Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv hver 8.time | andre carbapenemer er også aktive.Dosisjustering er nødvendig i nyresvigt |
| Samme + C. tertium | Metronidazol | 500 mg iv hvert 8 h | vis modstand, der er rapporteret i C. tertium. |
| samme + C. tertium | Chloramphenicol | 50-100 mg/kg po/IV opdelt66h (maksimalt 4 gm/dag) | med så mange muligheder behøver dette sandsynligvis aldrig at blive brugt, men er aktiv. |
| samme + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
En beta-lactam antibiotika + beta-lactamase-hæmmer kombination, som ticarcillin + clavulansyre ELLER piperacillin + tazobactam: kombinationen af ampicillin + sulbactam kan bruges, men, når mave-tarmkanalen bakterier er muligvis involverede, det er bedst at undgå dette stof kombination grund af stigende niveauer af resistens i aerobe og anaerobe Gram negative bakterier. Som et alternativ til disse lægemidler kan carbapenemer, herunder doripenem, ertapenem, imipenem og meropenem, anvendes., Ertapenem bør undgås, hvis der er mistanke om Pseudomonas, men dette er sjældent ved gangrenøse infektioner.
-
Clindamycin ELLER linezolid kan tilføjes til ovenstående, hvis der er en mulighed for toksisk shock-syndrom; disse medikamenter kan potentielt reducere toksin-produktion af stød-fremkaldende streptokokker, S. aureus, og måske clostridia. Line .olid og clindamycin har begge aktivitet mod methicillinresistent S. aureus, selvom dette er mindre forudsigeligt med clindamycin., Hvis Line .olid ikke anvendes, skal vancomycin eller en anden MRSA-aktiv forbindelse ordineres ud over clindamycin.
-
For penicillin eller beta-lactam allergisk patient, overveje aztreonam PLUS et aminoglycosid (ELLER fluorquinolon, hvis der er kontraindikationer til aminoglycosid) for aerobe Gram-negative bakterier. Tilsæt metronida .ol eller clindamycin til dækning af anaerober, og tilsæt et MRSA-aktivt middel (line .olid foretrækkes, hvis clindamycin ikke bruges også).
2. Andre vigtige terapeutiske modaliteter.,
for patienter med toksisk shock-syndrom af enhver art (streptokok (mest almindelig), stafylokok (næst mest almindelig) eller clostridial (mindst almindelig)) bør man overveje at anvende empirisk intravenøs immunglobulin (IVIg). Selvom uprøvet fordel, klinisk anvendelse (og små undersøgelser) tyder på en fordel i streptokok toksisk chok. Teoretisk årsag til anvendelse i ethvert toksisk shock-syndrom inkluderer potentialet for antistofbinding af frit toksin., Der bør tages hensyn til IVIg, hvis det er let tilgængeligt, og patienten allerede modtager passende antimikrobielle lægemidler.
et andet kontroversielt emne er brugen af hyperbarisk ilt (HBO). HBO kan hjælpe med at åbne bløddelsfejl heles, men patienter med sepsis og hæmodynamisk ustabilitet bør ikke sendes til HBO-kammeret.
hvilke komplikationer kan opstå som følge af denne sygdom?
dødeligheden af clostridial gangren uden toksisk shock syndrom er sandsynligvis omkring 10-30%, selvom data ikke er endelige., Hos patienter med en kompliceret blødt vævsinfektion og toksisk shock-syndrom (ildfast hypotension og akut organdysfunktion) forårsaget af clostridier, er dødeligheden høj (over 40% med C. perfringens og højere med mange andre clostridier). Kvinder med reproduktionstoksisk choksyndrom forårsaget af C. sordellii eller C. perfringens har dødelighed nærmer sig 100%.
C. perfringens madforgiftning er en selvbegrænset sygdom.
Hvordan får du denne sygdom, og hvor hyppig er denne sygdom?
C. perfringens madforgiftning er almindelig., Det erhverves ved oral indtagelse af et stort antal vegetative bakterier, replikeret i rødt kød eller fjerkræ, der sad ved stuetemperatur for længe. Denne bakterie har en meget kort fordoblingstid i kød, så et stort antal bakterier kan være til stede, når kød er forkert nedkølet efter tilberedning. Når enteritis opstår, kan det være en del af et udbrud og er normalt ikke en isoleret begivenhed.Clostridial gangren er ikke almindelig; den nøjagtige forekomst er ukendt., Forurenede sår er en vigtig risikofaktor, og clostridia skal overvejes hos alle, der præsenterer toksisk chok, især i nærvær af en nekrotiserende blødt vævsinfektion eller en obstetrisk/gynækologisk infektion.Clostridial sepsis, chok og gangren skal overvejes hos patienter, der er aktive injektionsmedicinbrugere.
Patienter med gastrointestinale lidelser, nylig gastrointestinal kirurgi, dyb immunosuppression, og diverticulitis er en øget risiko for spontan (ikke traumatiske) gas koldbrand forårsaget af C. septicum.,
forekomsten af clostridial gasgangren er ikke veldefineret, men sandsynligvis forekommer færre end 3.000 tilfælde i USA hvert år.Clostridialt toksisk chok hos kvinder i reproduktiv alder forårsaget af C. perfringens eller C. sordellii er sjældent, og nøjagtige incidensdata er ukendte. En nylig undersøgelse i Californien antydede, at måske 1 ud af 200 dødsfald hos kvinder i reproduktiv alder skyldtes disse infektioner.
C. perfringens har været involveret i at forårsage næsten en million tilfælde af fødevarebåren sygdom hvert år i USA.,
Der er meget lidt, hvis nogen, person-til-person spredning af ikke-C. difficile clostridial infektioner.Clostridia kan kolonisere mave-tarmkanalen (GI) i fødekæden husdyr, såsom får, kvæg, svin og kylling. Kød kan være forurenet med sporer, og dette kan bidrage til C. perfringens fødevarebårne sygdom.
hvordan forårsager Clostridiumarter sygdom?
Clostridiale infektioner forårsager primært tegn og symptomer gennem deres toksiner., Dette punkt understreges af de kendsgerninger, at ikke-toksisk clostridier normalt er uskadelige, og vacciner mod clostridiale infektioner er generelt rettet mod toksinerne. For mange clostridier bruges udtrykket” alfa-toksin ” til at beskrive deres mest potente eller dødelige toksin. Dette kan være en årsag til forvirring, fordi mange clostridia udtrykker alfa-toksiner, der er strukturelt og mekanistisk forskellige.
C. perfringens og beslægtede clostridier forårsager koldbrand, nekrotiserende bløde vævsinfektioner, chok og gastroenteritis gennem produktion af en række toksiner., Disse inkluderer en lecithinase (også kaldet phospholipase C og i C. perfringens, alfa-toksin). Alfa-toksinet af C. perfringens er meget vigtigt for at forårsage myonekrose og hæmolyse. Det kan inducere blodpladeaktivering, mikrovaskulær trombose og lokal iskæmi, og kan derfor skabe vævsnekrose og et anaerobt miljø for bakterien. C. perfringens udtrykker også et theta-toksin (også kaldet perfringolysin o), som er et kolesterolafhængigt cytolysin, der kan bidrage til infektion.
andet C., perfringens-toksiner af betydning inkluderer yderligere hæmolysiner, proteaser, kollagenase, hyaluronidase, DNAse og neuraminidase. Det er bemærkelsesværdigt, at enteroto .in af C. perfringens (kaldet CPE) bæres på et plasmid og findes meget mindre almindeligt i ikke-enteritis kliniske isolater.
C. sordellii stammer kommer i tre store sorter med hensyn til toksinproduktion. De vigtigste virulensfaktorer for C. sordellii er dens to store clostridiale cytotoksiner, kaldet dødbringende toksin (TcsL) og hæmoragisk toksin (TcsH)., Disse toksiner forårsager cytoskeletale forstyrrelser i endotelceller, hvilket fører til vaskulær sammenbrud og toksisk chok. Stammer, der findes i naturen og i humane infektioner, bærer gener, der koder for begge toksiner, kun dødbringende toksin eller hverken toksin. Indtil videre er der ikke identificeret nogen stammer, der bare bærer genet for hæmoragisk toksin. Dødbringende giftstof, alene er tilstrækkelig til at forårsage toksisk shock-syndrom og antistoffer mod TcsL beskytte dyr fra døden, hvilket tyder på, at intravenøs immunglobulin kan være af en vis anvendelse i patienter med C. sordellii toksisk chok.,
Det vides ikke, om antistoffer mod enten TcsL eller TcsH findes i samlede immunoglobulin, men disse toksiner krydsreagerer med C. difficile toksiner, B og A, henholdsvis; og antistoffer imod disse toksiner kan findes i normal serum. Nontoxigenic C. sordellii (negativ for TcsL og TcsH) sandsynligvis ikke kan forårsage typisk toksisk shock-syndrom, men disse stammer har været associeret med bakteriæmi / sepsis, og endometrial infektioner. Det fremgår, at de fleste stammer af C. sordellii besidder DNase, collagenase, og phospholipase C (lecithinase) aktiviteter.
C., septicum producerer fire store toksiner menes vigtige for dens patogenese. Disse omfatter et alfa-toksin (dødelig, hæmolytisk, nekrotiserende aktivitet), beta-toksin (DNAse), gamma-toksin (hyaluronidase) og et delta-toksin (et ilt-labil hæmolysin). Det gør også en protease og neuraminidase.
C. novyi laver en phospholipase og et stort cytotoksin, kaldet alfa-toksin (TcnA), der sandsynligvis er vigtige for at forårsage gangrenøse bløde vævsinfektioner.
hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere og håndtere clostridiale infektioner?,
tænk på clostridial gangren, når der er hurtigt progressive bløde vævsinfektioner, især hvis der er smerter, der er ude af proportion med eksamen eller crepitus. Hvis en røntgen viser gas i det bløde væv, skal du tænke clostridia.
ildfast chok hos en tidligere sund kvinde bør hæve begrebet clostridialt toksisk shock syndrom. Både gruppe A Streptococcus og S. aureus kan også forårsage giftigt chok hos raske kvinder.
Leukemoidreaktion, hæmokoncentration og fraværet af feber antyder C. sordellii toksisk chok.,
spørg om injektionsmedicin brug hos patienter med clostridial blødt vævsinfektioner eller bakteriæmi.
spørg om forbrug af kødbaserede fødevarer, der måske er blevet udeladt ved stuetemperatur for længe. Hvis tætte kontakter havde rigelig vandig diarr.på samme tid som din patient, spørg om de spiste lignende mad.
spørg om nylig fødsel, abort, fostervandsprøve eller gynækologiske procedurer for at foreslå clostridial endometritis og toksisk chok.
Hvordan kan clostridial infektion forhindres?
forebyggelse af fødevarebåren C., perfringens infektion gøres bedst ved at holde kød ved den rette temperatur. Kogt kød skal serveres varmt (>140 .f) så hurtigt som muligt efter tilberedning. Skålen skal hurtigt afkøles på is eller ved køling, hvis den ikke forbruges straks. Genopvarmning af koldt kød skal opnå en indre temperatur på 165FF eller højere for at dræbe bakterier, der kan være vokset under afkøling.
Der er ingen vacciner til human brug eller forebyggende medicin til rådighed for clostridiale bløde vævsinfektioner, selvom dette er et aktivt forskningsområde.,
hvad ” s beviser for specifikke ledelse og behandling anbefalinger?
(Dette er en nyttig ressource leveret af CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. “Livstruende clostridiale infektioner”. Anaerobe. vol. 18. 2012. s. 254-9. (Dette er en vidunderlig gennemgang af patogenese, klinisk præsentation, diagnose og håndtering af alvorlige clostridiale infektioner. Bibliografien er også meget god. Disse forfattere er eksperter i alvorlige clostridiale infektioner.)
Zane, s, Guarner, J. “gynækologisk clostridial toksisk chok hos kvinder i reproduktiv alder”., Curr inficere Dis Rep. vol. 13. 2011. s. 561-70. (Dette er en meget komplet gennemgang af postpartum og postabortion clostridial toksisk shock-syndrom. Disse forfattere har studeret dette fænomen i en årrække.)