PMC (Dansk)

forvaltningen af en godartet esophageal striktur er et problem ofte af endoscopist. Udvidelse af en esophageal stricture er en procedure, der kan være ret tilfredsstillende på grund af den hurtige opløsning af svækkende symptomer, som patienterne oplever. Men med potentialet for meget alvorlige komplikationer, især esophageal perforation, er det en procedure, der kan producere betydelig angst., Der har været en relativ mangel på opdaterede kliniske retningslinjer for praktiserende endoskopister at følge, og det er et område med en række teknikker, der kan bruges. Formålet med denne artikel er at gennemgå min tilgang til at udføre udvidelsen af en godartet spiserørskonstruktion og forhåbentlig give en afklaring vedrørende nogle af dens myter. Jeg vil ikke fokusere på håndtering af ondartede strikturer, hvilket er et emne med nok problemer til en separat gennemgang.,langvarig gastroøsofageal reflukssygdom er årsagen til størstedelen af godartede strikturer i spiserøret (1). Disse ‘peptiske strikturer’ forekommer normalt i den distale spiserør og er typisk korte i længden. Andre relativt almindelige årsager til godartede esophageal strikturer omfatter Schatzki ring, esophageal web-og strikturer som et resultat af eksterne stråle stråling, sclerotherapy, ætsende indtagelse og kirurgiske anastomosis., Malignitet altid skal overvejes ved diagnosticering af en esophageal striktur, med de mest almindelige primære kræftformer, herunder pladecellecarcinom og adenocarcinom (2). Infiltration af spiserøret fra andre mediastinale maligniteter og metastatisk sygdom kan også sjældent forekomme.

dysfagi er det kardinale symptom på esophageal obstruktion. De fleste patienter med en mekanisk årsag til deres dysfagi vil have mest besvær med at sluge fast mad. En forudgående historie med gastroøsofageal reflukssygdom rejser mistanken om en peptisk striktur., Nonprogressive, intermitterende, fast mad dysfagi er mest tegn på en Schat .ki ring eller esophageal webeb. Den nye indtræden af dysfagi, gradvist forværret dysfagi, med eller uden andre advarselssymptomer som vægttab og blødning, giver anledning til bekymring for underliggende malignitet. Diagnose opnås ved at sluge barium og endoskopi. Barium sluge kan være nyttigt at bekræfte en forsnævring og at etablere lumen diameter, placering og længde af striktur. Andre strukturelle abnormiteter i spiserøret, såsom en divertikulum eller hiatus brok, kan også diagnosticeres., For læger med lange ventetider kan en bariumsvale hjælpe med triaging af patienter med højkvalitets strenge eller funktioner, der er mistænkelige for malignitet mere presserende. Endoskopi har fordelen ved vævsopkøb til patologi og er afgørende for udvidelsen af lange eller højkvalitets strenge. Typisk er det mest effektivt at udføre endoskopi og udvidelse sammen i en session.

Der er to brede kategorier af dilatatorer: mekanisk (push-type eller bougie) og ballon. Begge typer kan eller ikke må anvendes med en guide .ire., Mekaniske dilatatorer kan enten føres frit eller over en guide .ire. Maloney (Medovations, USA) er den mest almindeligt anvendte bougie dilator. Lavet af gummi og fyldt med kviksølv eller tunolfram, det har en tilspidset spids og er frit passeret uden en guide .ire. Savary-Gilliard (USAILSON-Cook, USA) er en konisk termoplastisk dilator og føres over en guide .ire. Disse push-type dilatatorer kommer i forskellige størrelser. Mindre almindeligt anvendte ældre systemer omfatter den afrundede spids dilator (Hurst, Medovations, USA) og the wire-guided metal oliven-tip dilator (Eder-Puestow, Eder Instrumenter Company, USA)., Udvidelse af strikturen sker ved både langsgående og radial kraft og forekommer gradvist, når den største del af dilatatoren passerer over strikturen (3). Ballon dilatatorer føres gennem omfanget (TTS). Fås i forskellige diametre og længder, dilatation sker ved radial kraft som ballonen udvides. Nyere versioner af TTS ballon dilator (Boston Scientific Corp., USA) har guidewire kapacitet og muliggøre en udvidelse til tre forskellige størrelser på 1,5 mm uden at ændre balloner.,

før du udfører esophageal dilatation, skal patientens historie gennemgås og en fysisk undersøgelse udføres. Informeret samtykke bør opnås med forklaring af de potentielle komplikationer, såsom bivirkningerne af sedation, perforering, blødning, aspiration og brystsmerter. Præmedicinering med antibiotika skal overvejes i henhold til gældende retningslinjer i betragtning af risikoen for forbigående bakteriæmi (4,5). Der skal træffes passende forholdsregler for patienter, der bruger antiplatelet-midler, og for dem, der er antikoaguleret., Jeg anbefaler seponering af acetylsalicylsyre og Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) for en uge før dilation, og målet for en international normaliseret ratio, der er mindre end 1,3 til patienter, Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

Esophageal dilation udføres normalt som en ambulant ambulant procedure ved anvendelse af bevidst sedation og lokalbedøvelse af oropharyn.. Med en stram strengning bør man forudse en længere proceduretid og mere ubehag for patienten end en typisk diagnostisk øvre endoskopi., Således kan patienter kræve mere sedation og tilsætning af et smertestillende middel. Sedation er muligvis slet ikke påkrævet for en ligetil bougieudvidelse hos patienter, der gennemgår gentagne procedurer, og tilstrækkelig oropharyngeal topisk anæstesi ved anvendelse af en 1% lidokainopløsningsspray eller gurgle er ofte alt, hvad der kræves. Proceduren udføres normalt i den venstre laterale decubitusposition; imidlertid, usedaterede patienter, der gennemgår bougieudvidelse med en Maloney, kan placeres i siddende stilling.

patienter skal faste., Hvis der er mistanke om en høj grad af esophageal obstruktion, bør der tages hensyn til en længere periode uden fast føde indtag forud for endoskopi at sikre, at spiserøret er klar med mad. En 24-timers periode på klare væsker og faste i 4 timer ville være en rimelig forberedelsesrutine, hvis det er muligt. Dette bør mindske risikoen for pulmonal aspiration og forbedre endoskopisk visualisering af spiserøret under proceduren.

den første beslutning, der skal træffes, er valget af den type dilator, der skal bruges., Maloney bougie dilation er passende til en enkelt, distale strikturer, hvor den indvendige diameter af lumen ved forsnævring site er større end 10 mm og kan være gennemskåret af et endoskop. Disse er typisk peptiske strikturer og Schat .ki ringe. Brug af en guide Orire eller ballon er ikke påkrævet i disse situationer (5). Når stricture er stram, snoede eller lang, Maloney bougie kan ikke passere ind i maven og spidsen af dilatatoren kan fange på stricture eller esophageal slimhinde, forårsager en perforering., Tilsvarende, når strikturer er forbundet med en stor hiatus brok, esophageal diverticulum eller tracheoesophageal fistel, bør en Maloney ikke anvendes. Under disse omstændigheder vil brugen af en guide .ire eller TTS-ballon forbedre udvidelsens succes og mindske risikoen for perforering (6).

Der er andre teknikker rapporteret i litteraturen, men er ikke klar til prime time, da der mangler bevis. Disse omfatter injektion af kortikosteroider i striktur og midlertidige ikke-metalstenter (7,8)., Disse er primært rapporteret til brug ved indstilling af ildfaste strikturer.

når du bruger en guideireire, foretrækkes det at føre tråden ned til gastrisk antrum eller tolvfingertarmen for stabilitet. Fluoroskopi ville være påkrævet for at bekræfte dette, hvis endoskopet ikke krydser strikturen. Der har været modstridende rapporter om fordelen ved at bruge fluoroskopi, og effekten kan være mere relateret til endoskopistens oplevelse (9-12)., I betragtning af de begrænsninger af udbuddet af fluoroskopi, endoscopists kan være nødt til at passere ledetråden omhyggeligt ned i lumen ved hjælp af endoskopisk visualisering af den proksimale ende af forsnævring og følelse for enhver modstand (13). Der mangler bevis for effektivitet og komplikationshastigheder ved denne teknik uden fluoroskopi i litteraturen. Spiserøret skal udvides gradvist og omhyggeligt op til det punkt, at endoskopet kan føres ind i maven for at bekræfte guide .ire-positionering., Hvis guide .ire ikke passerer let, og der er nogen tvivl om dens position, bør spiserøret ikke udvides. Både Savary dilator og TTS ballon kan bruges med præference baseret på erfaring og endoskopistens niveau af komfort.

Det er vigtigt at huske, at de fleste strukturer såsom peptisk strikturer har udviklet sig over måneder til år, og genoprettelsen af normale lumen diameter ikke være forhastet. Størrelsen af dilatatoren, der skal anvendes, estimeres endoskopisk ved at sammenligne lumen med endoskopets diameter., Den første dilation, der udføres, skal være omtrent diameteren af strikturen. Udvidelse anses for at have været udført, når der er en moderat eller betydelig mængde modstand. Hvis der ikke er nogen modstand, er dilatation ikke blevet udført. Overdreven kraft er ikke nødvendig og bør ikke bruges. Det er rimeligt at følge en ‘regel på tre’, der udfører op til tre udvidelser, der opfylder modstand per session, med en stigning i strikturdiameteren med 2 mm (6 Fr) (14,15)., Det kan være nødvendigt at udføre færre udvidelser under en session, hvis strikturen er meget stram, patienten oplever betydelig smerte, eller der er tegn på blødning.

hvornår man skal gentage dilatation afhænger af graden af stenose og succes med den oprindelige procedure. Proceduren skal gentages inden for en til to uger for højkvalitets strenge. Hvis der er et relativt kort interval mellem sessioner, kan endoskopisten muligvis begynde den næste række udvidelser med den størrelse, der sidst blev brugt forrige gang. En mindre størrelse kan være nødvendig, hvis der er en forsinkelse mellem sessioner., Der kan også være krympning af strengninger efter udvidelse, hvilket er vanskeligt at forudsige. Strenge af høj kvalitet skal alligevel revurderes endoskopisk, og valget af dilatatorstørrelse, der først skal bruges, kan estimeres ud fra det endoskopiske udseende. Tidspunktet for efterfølgende udvidelser afhænger af, hvordan patienten gør det klinisk. Før protonpumpehæmmere krævede mere end 50% af patienterne gentagen udvidelse, selv efter opløsning af dysfagi efter udvidelse af en peptisk striktur inden for det første år (16,17)., Protonpumpehæmmere synes at mindske behovet for gentagne udvidelser hos patienter med en peptisk striktur, der gennemgår dilatation (18). På trods af tilstrækkelig udvidelse og syreundertrykkelse skal nogle patienter imidlertid bringes tilbage regelmæssigt (f.eks.

Endoskopister får sandsynligvis mindre træning i brugen af TTS-ballonudvidelse. Sammenligning med mekanisk udvidelse antyder lige effektivitet og sikkerhed i udvidelsen af godartede spiserørskonstruktioner (19). Det optimale antal udvidelser pr., Størrelsen af ballonen, der skal bruges i starten, skal være omtrent diameteren af strikturen eller lidt større. Jeg udfører op til tre udvidelser i en session, der holder ballonen oppustet i 30 s til 60 s ved hjælp af en stadig større diameter. Evnen til at passere den oppustede ballon gennem stricture hjælper med at bekræfte vellykket udvidelse. Hvis der anvendes fluoroskopi med ballonudvidelse, opblæses ballonen ved hjælp af fortyndet vandopløselig kontrast., Korrekt positionering og vellykket udvidelse bekræftes fluoroskopisk af tilstedeværelsen og udslettelsen af ‘taljen’ forårsaget af strikturen på ballonen.

endepunktet for udvidelse er opløsningen af symptomer. Fast mad dysfagi forekommer med en spiserør lumen mindre end 13 mm. generelt vil dilation op til 18 mm (54 Fr) tillade en regelmæssig kost at blive forbrugt. I virkeligheden vil mange patienter dog kunne spise en temmelig normal kost efter passage af en 16 mm (48 Fr) dilator., Det er vigtigt at instruere patienterne til at tygge deres mad godt, indtil de er forstørrede op til mindst 16 mm.

En af de myter om esophageal dilation vedrører en teoretisk risiko for perforering, når spiserøret er biopsi før dilatation ved at oprette en ‘pause’ i slimhinden, som spidsen af en dilator kan fange. Som et resultat har nogle anbefalet, at biopsier skal udføres efter udvidelse. Dette er ikke nødvendigvis praktisk, fordi dette kræver genindsættelse af endoskopet hos en patient, der netop har gennemgået spiserørsudvidelse og kan være rastløs og ubehagelig., Der er rapporteret en serie på 48 patienter, hvor esophageal dilatation blev udført umiddelbart efter esophageal biopsi, og der var ingen perforeringer relateret til biopsierne (20). Det er sandsynligvis ikke mere usikkert at udføre udvidelse efter biopsi end at forsøge reintubation af spiserøret hos en patient, der netop har gennemgået udvidelse, hvor de måske ikke tåler reintubation meget godt. TTS-ballonudvidelse ville eliminere denne kontrovers, fordi spiserøret kunne biopsieres efter udvidelse, mens endoskopet stadig er indsat., Et prospektivt klinisk forsøg, der sammenligner biopsi før og efter udvidelse, ville være nødvendigt for virkelig at afklare dette problem.

mad bolus impaction kan være den indledende præsentation af en patient med en esophageal stricture. Ved langvarig påvirkning kan fødevarebolus forårsage betydelig skade på spiserørslimhinden med iskæmi og endda perforering af spiserøret. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt man skal udvide spiserøret efter fjernelse af esophageal obstruktion i samme session., Med en kort periode med obstruktion og kun mildt ødemer eller betændelse set endoskopisk efter fjernelse af fødevarebolus, kan spiserørsudvidelse udføres sikkert (21). Hvis fødevarebolusobstruktionen er blevet lettet ved forsigtigt at skubbe bolus ind i maven med endoskopet, kan denne teknik i sig selv udvide strikturen, og yderligere udvidelse er muligvis ikke påkrævet under denne session. Patienten skal dog bringes tilbage for at revurdere stricture endoskopisk, og yderligere udvidelse kan udføres på det tidspunkt, hvis det er nødvendigt., Hvis fødevarebolus fjernes oralt, kan det være nødvendigt at udvide strikturen i løbet af den samme session for at forhindre en anden hindring før opfølgende endoskopi. Hvis spiserørslimhinden ser akut betændt eller iskæmisk ud, skal dilatation udskydes til en anden session efter heling af slimhinden, fordi risikoen for perforering med dilatation efter min mening kan øges.