博士Nitin Khanna
良性食道狭窄の管理は、内視鏡医によって頻繁に遭遇する問題である。 食道狭窄の拡張は、患者が経験する衰弱させる症状の迅速な解決のために非常に満足することができる手順である。 しかし、非常に重篤な合併症、特に食道穿孔の可能性があるため、重大な不安を引き起こす可能性のある手順です。, 続くべきendoscopistsを練習するための更新済臨床指針の相対的な欠乏がありそれは使用することができるいろいろな技術の区域である。 本記事の目的は、良性食道狭窄の拡張を実行するための私のアプローチを見直し、うまくいけば、その神話のいくつかに関するいくつかの明確化を提供することです。 私は別のレビューのための十分な問題を持つトピックである悪性狭窄の管理に焦点を当てません。,
長年の胃食道逆流症は、食道における良性狭窄の大部分の原因である（1）。 これらの”消化性狭窄”は、通常、遠位食道に生じ、典型的には長さが短い。 良性食道狭窄の他の比較的一般的な原因には、外部ビーム放射、硬化療法、苛性摂取および外科的吻合の結果としてのSchatzkiリング、食道ウェブおよび狭窄が, 悪性は常に扁平上皮癌および腺癌を含む共通の原発癌の食道の狭窄の診断に、考慮される必要があります(2)。 他の縦隔悪性腫瘍および転移性疾患からの食道の浸潤もまれに起こり得る。
嚥下障害は食道閉塞の基本的な症状である。 嚥下障害の機械的原因を有するほとんどの患者は、固形食品を飲み込むのが最も困難である。 胃食道逆流症の先行する病歴は、消化性狭窄の疑いを提起する。, Nonprogressive、断続的な、固体食糧嚥下障害はSchatzkiリングまたは食道網を最も表しています。 嚥下障害の新たな発症、徐々に悪化する嚥下障害は、体重減少や出血などの他の警告症状の有無にかかわらず、根底にある悪性腫瘍の懸念を提起する。 診断は、バリウム嚥下および内視鏡検査によって達成される。 バリウムの飲み込みは狭窄を確認し、狭窄の内腔の直径、位置および長さを確立するのに有用である場合もあります。 憩室または裂孔ヘルニアのような食道の他の構造異常はまた診断されるかもしれません。, 長い待ち時間の医者のために、バリウムの飲み込みは悪性度のために疑わしい高級な狭窄または特徴の患者のトリアージングでより緊急に助ける 内視鏡検査法に病理学のためのティッシュの獲得の利点があり、長くか高級な狭窄の膨張のために必要です。 通常、内視鏡検査と拡張を一つのセッションで一緒に行うことが最も効率的です。
ダイレータには、機械的（プッシュタイプまたはブージー）とバルーンの二つの大きなカテゴリがあります。 両方のタイプは、ガイドワイヤで使用することも、使用しないこともできます。, 機械拡張器は自由にまたはguidewireに渡すことができる。 マロニー（Maloney、米国Medovations）は、最も一般的に使用されるブージー拡張器である。 ゴム製で、水銀またはタングステンで満たされた、それはテーパー先端を有し、ガイドワイヤなしで自由に渡される。 Savary-Gilliard（ウィルソン-クック、米国）は先を細くされた熱可塑性のdilatorで、ガイドワイヤーに渡される。 これらの押タイプのdilatorsはいろいろなサイズ入って来。 あまり一般的に使用されていない古いシステムには、丸みを帯びた先端拡張器（Hurst、Medovations、USA）およびワイヤ誘導金属オリーブ先端拡張器（Eder-Puestow、Eder Instruments Company、USA）が含まれます。, 狭窄の拡張は、縦方向および半径方向の両方の力によって起こり、拡張器の大部分が狭窄を通過するにつれて徐々に起こる（3）。 気球のdilatorsは規模（TTS）を通って渡されます。 いろいろな直径および長さの膨張で利用できる放射状力によって気球が拡大すると同時に起こる。 TTSの気球のdilator（ボストン科学的なCorp、米国）の新版にguidewireの機能があり、変更の気球なしで1.5mmの増分で三つの異なったサイズに拡張を可能にする。,
食道拡張を行う前に、患者の病歴を見直し、身体検査を行うべきである。 鎮静，穿孔，出血，吸引及び胸痛の副作用などの潜在的な合併症の説明とともに，インフォームドコンセントを得るべきである。 抗生物質による前投薬は、一時的な菌血症（4,5）のリスクを考えると、現在のガイドラインに従って考慮する必要があります。 抗血小板薬を使用している患者および抗凝固薬を使用している患者に対しては、適切な措置を講じるべきである。, 私は拡張前の一週間のためのアセチルサリチル酸とPlavix（Sanofi-Synthelabo Canada Inc）の中止をお勧めし、Coumadin（Bristol-Myers Squibb Canada）の患者のための1.3未満の国際正規化比を目指しています。
食道拡張は、通常、意識的鎮静および口腔咽頭の局所麻酔薬を用いた外来外来処置として行われる。 狭い狭窄では、典型的な診断上部内視鏡検査よりも長い処置時間および患者へのより多くの不快感を予想すべきである。, したがって、患者はより多くの鎮静および鎮痛薬の添加を必要とする可能性がある。 鎮静は繰り返されたプロシージャを経ている患者の簡単なbougieの膨張のためにまったく要求されないかもしれ1%のリドカインの解決のスプレーを使用して十分なoropharyngeal項目麻酔またはうがいは頻繁に要求されるすべてです。 プロシージャは通常左の側面decubitus位置で行われます;但し、Maloneyとのbougieの膨張を経ているunsedated患者はつけられていた位置に置くことができます。
患者は断食するべきである。, 食道閉塞の高度の疑いがある場合は、食道が食物の明確であることを確認するために、内視鏡検査前の固形食物摂取なしでより長い期間を考慮す 可能であれば、明確な液体で24時間の期間、および4時間の断食は、合理的な前処理の準備ルーチンであろう。 これにより、肺吸引のリスクが低下し、処置中の食道の内視鏡的可視化が改善されるはずである。
最初に決定する必要があるのは、使用する拡張器のタイプを選択することです。, Maloney bougieの膨張は狭窄部位の内腔の内部直径が10のmmより大きく、内視鏡によって横断することができる単一の、遠位狭窄のために適切である。 これらは典型的には消化性狭窄およびSchatzkiリングである。 このような状況では、ガイドワイヤまたはバルーンの使用は必要ありません(5)。 狭窄がきつい、曲がりくねった、または長いとき、Maloney bougieは胃に渡らないかもしれないし、拡張器の先端は狭窄または食道粘膜でつかまえるかもしれないパーホレーションを引き起こす。, 同様に、狭窄が大きな裂孔ヘルニア、食道diver室または気管食道瘻に関連する場合、マロニーを使用すべきではない。 このような状況では、ガイドワイヤまたはTTSバルーンの使用は、拡張の成功を改善し、穿孔（のリスクを減少させる6）。
文献で報告されている他の技術がありますが、証拠の欠如を考えると、プライムタイムの準備ができていません。 これらには、狭窄および一時的な非金属ステント（7,8）へのコルチコステロイドの注入が含まれる。, これらは主に処理し難い批評の設定の使用のために報告されました。ガイドワイヤーを使用する場合、安定させるためにワイヤーを胃前庭部または十二指腸に通すことが好ましい。
ガイドワイヤーを使用する場合、ワイヤーを胃 内視鏡が狭窄を横断しない場合、これを確認するために蛍光透視が必要になります。 蛍光透視法を使用する利点に関する相反する報告があり、有効性は内視鏡医の経験（9-12）とより関連している可能性があります。, 蛍光透視の利用可能性の限界を考えると、内視鏡医は、狭窄の近位端の内視鏡的可視化を使用して内腔を慎重にガイドワイヤーを通過させ、抵抗を感じる必要があるかもしれない(13)。 文献のfluoroscopyなしでこの技術の効力そして複雑化レートに関する証拠の欠乏があります。 食道は内視鏡がガイドワイヤーの位置を確認するために胃に渡すことができるポイントまで漸進的そして注意深く膨張するべきです。, ガイドワイヤーが容易に通過せず、その位置に疑いがある場合、食道を拡張すべきではない。 Savary dilatorおよびTTSの気球は両方経験そして内視鏡医の慰めのレベルに基づいて好みと使用することができる。消化性狭窄のようなほとんどの狭窄は数ヶ月から数年にわたって発症しており、正常な管腔径の回復を急ぐことはできないことを覚えておくこと 使用すべき拡張器のサイズは、内視鏡の直径と内腔を比較することによって内視鏡的に推定される。, 行われる最初の拡張は、狭窄の直径に近いはずである。 拡張は、中moderateまたはかなりの量の抵抗がある場合に行われたと考えられる。 抵抗がない場合、拡張は行われていない。 過度の力は必要ではなく、使用しないでください。 “三つのルール”に従うことは合理的であり、セッションごとに抵抗を満たす三つまでの拡張を行い、狭窄の直径を2mm（6Fr）増加させる（14,15）。, 狭窄が非常にきつい場合、患者が重大な痛みを経験する場合、または出血の証拠がある場合、セッション中に拡張を少なくする必要があるかもしれま
拡張を繰り返す時期は、狭窄の程度および初期処置の成功に依存する。 この手順は、高品位の狭窄のために一から二週間以内に繰り返されるべきである。 セッション間に比較的短い間隔がある場合、内視鏡医は、前回最後に使用されたサイズで次の一連の拡張を開始することができるかもしれない。 セッション間に遅延がある場合は、サイズを小さくする必要があります。, また、拡張後の狭窄の収縮が予測することが困難である可能性がある。 いずれにせよ，高品位の狭窄は内視鏡的に再評価されなければならず，最初に使用される拡張器サイズの選択は内視鏡的外観に基づいて推定することができる。 その後の拡張のタイミングは、患者が臨床的にどのように行うかに依存する。 プロトンポンプ阻害剤の前に、患者の50％以上は、最初の年（16,17）内の消化性狭窄の拡張後の嚥下障害の解決後でさえも繰り返し拡張を必要とした。, プロトンポンプ阻害剤は、拡張を受けている消化性狭窄を有する患者における繰り返し拡張の必要性を減少させるように見える（18）。 しかし、十分な拡張および酸抑制にもかかわらず、一部の患者は、拡張のために定期的に（例えば、三ヶ月ごとに）戻される必要がある。
内視鏡医は、TTSバルーン拡張の使用においてより少ない訓練を受ける可能性が高い。 機械的拡張との比較は、良性食道狭窄の拡張において同等の有効性および安全性を示唆している（19）。 セッションあたりの拡張の最適な数は不明のままです。, 最初に使用されるバルーンのサイズは、狭窄の直径またはわずかに大きくする必要があります。 私はますます大きな直径を使用して30秒から60秒のために膨張したバルーンを保持する一つのセッションで三つの拡張まで実行します。 膨張したバルーンを狭窄に通す能力は、膨張の成功を確認するのに役立ちます。 Fluoroscopyが気球の膨張と使用されれば、気球は薄くされた水溶性の対照を使用して膨脹します。, バルーン上の狭窄によって引き起こされる”腰”の存在と閉塞によって，正しい位置決めと成功した拡張を蛍光透視で確認した。
拡張の終点は症状の解決です。 固形食糧嚥下障害は食道の内腔とより少しにより13のmm発生します.一般に、18のmm(54Fr)までの膨張は規則的な食事療法が消費されるようにします。 しかし実際には、多くの患者は16mm（48Fr）の拡張器の通過後にかなり正常な食事を食べることができるでしょう。, 少なくとも16mmまで拡張されるまで、患者に食べ物をよく噛むように指示することが重要です。
食道拡張に関する神話の一つは、拡張器の先端が捕まえることができる粘膜に”壊れ目”を作り出すことによって、拡張前に食道を生検すると穿孔の理論的リスクに関係する。 その結果、拡張後に生検を行うべきであることを推奨する人もいます。 これはちょうど食道の膨張を経、落ち着きがなく、不快であるかもしれない患者の内視鏡の再挿入を要求するので、必ずしも実用的ではないです。, 食道拡張が食道生検直後に行われ、生検に関連する穿孔はなかったと報告された48人の患者の一つのシリーズがありました（20）。 おそらく、生検後に拡張を行うことは、拡張を受けたばかりの患者において食道の再管を試みるよりも安全ではなく、再管を非常にうまく許容できな TTSの気球の膨張は内視鏡がまだ挿入される間、食道が膨張の後で生検可能であることができるのでこの論争を除去します。, この問題を本当に明確にするためには、拡張前後の生検を比較する前向き臨床試験が必要であろう。
食品ボーラスimpactionは、食道狭窄を有する患者の最初の提示であり得る。 長期の詰め込みでは、食物ボーラスは、虚血および食道の穿孔を伴う食道粘膜に重大な損傷を引き起こす可能性がある。 これは、同じセッション中に食道閉塞を除去した後に食道を拡張するかどうかの問題を提起する。, 食物ボーラスの除去後に内視鏡的に見られる閉塞および軽度の浮腫または炎症の短い期間では、食道拡張を安全に行うことができる（21）。 食物ボーラス閉塞が内視鏡で胃にボーラスを静かに押し込むことによって緩和された場合、この技術自体が狭窄を拡張する可能性があり、そのセッション中にさらなる拡張が必要とされない可能性がある。 しかし、患者は内視鏡的に狭窄を再評価するために戻されるべきであり、必要に応じてその時点でさらなる拡張を行うことができる。, 食物ボーラスを経口的に除去する場合、内視鏡検査の前に別の閉塞を防ぐために、同じセッション中に狭窄を拡張する必要がある場合があります。 食道粘膜が急性炎症または虚血性に見える場合、私の意見では、拡張を伴う穿孔のリスクが増加する可能性があるため、粘膜の治癒後に拡張を別のセッションに延期する必要があります。