AMA Journal of Ethics (Deutsch)

Fälle, in denen eine Familie schwierige Lebens-und Todesentscheidungen für einen geliebten Menschen treffen muss, sind immer kompliziert-sowohl für die Entscheidungsträger als auch für das medizinische Team. Familienmitglieder, die oft mit ungenauen oder unrealistischen Ansichten darüber, was die moderne Medizin erreichen kann, in die Situation kommen, haben Schwierigkeiten, unbekannte und beängstigende medizinische Konzepte zu verstehen, während sie sich mit Schuld, Stress und Trauer befassen., Mitglieder des Gesundheitsteams navigieren häufig durch potenziell volatile Familiendynamiken, während sie versuchen, ihr Bestes für einen Patienten zu geben, der sich in einer medizinischen Grauzone befindet.

Die Rolle eines Neurologen unter diesen Umständen besteht darin, so viele prognostische Informationen wie möglich bereitzustellen, um die Entscheidungen sowohl der Familie als auch des medizinischen Teams zu leiten. Zeitnahe, genaue Informationen können der Schlüssel sein, um Missverständnisse und Ängste zu vermeiden und eine Entscheidung zu fördern, mit der sich jeder wohl fühlt., Ein Neurologe beurteilt die Situation, indem er den Patienten zunächst und im Laufe der Zeit auf Verhaltensweisen und Reflexe untersucht, die auf Bewusstsein und andere höhere Gehirnfunktionen hindeuten oder darauf hindeuten, und diese Informationen verwendet, um den medizinischen Verlauf des Patienten vorherzusagen.

Bewusstsein und Koma

Bewusstsein wird als „Bewusstsein für Selbst und Umwelt“ definiert, obwohl die Grenzen des Bewusstseins und die endgültige Bestimmung seiner Präsenz in den neurowissenschaftlichen, bioethischen und philosophischen Gemeinschaften noch diskutiert werden ., Koma ist definiert als „unveräußerliche Reaktionsfähigkeit“ oder „das Fehlen einer psychologisch verständlichen Reaktion auf äußere Reize oder innere Bedürfnisse“ . Angesichts der Mehrdeutigkeit dieser Definitionen und der Schwierigkeit, das Bewusstsein zu bestimmen, vermeiden viele Ärzte die Verwendung dieser Begriffe insgesamt und beschreiben stattdessen das Verhalten des Patienten.

Koma ist kein permanenter Zustand, und komatöse Patienten, die nicht sterben, beginnen innerhalb weniger Wochen zu erwachen, unabhängig von der Schwere der zugrunde liegenden Hirnverletzung ., Einige Patienten können ihre Augen öffnen und eine begrenzte Bewegung zeigen, ohne jemals das Bewusstsein wiederzugewinnen oder eine höhere geistige Funktion zu erreichen. Der Begriff für diesen Zustand ist ein anhaltender vegetativer Zustand, und diese Patienten können jahrzehntelang überleben, ohne sich jemals neurologisch zu verbessern .

Hypoxisch-ischämisches Koma

Der Fall von Herrn Abdullah stellt einen Patienten im Koma als Folge eines Herzstillstands dar, eine Ursache für ein hypoxisch-ischämisches Koma, einen Zustand mit vielen Ätiologien, die alle zu Hirngewebeschäden durch Sauerstoffmangel führen., Herzstillstand verursacht die Beendigung des zerebralen Blutflusses, der innerhalb von 6 Sekunden zu Bewusstlosigkeit führt . Wenn der Sauerstoff sofort wiederhergestellt wird, kann das Bewusstsein in Sekunden bis Minuten zurückkehren. Zwei Minuten Anoxie können fokale Schäden verursachen. Wenn die Anoxie länger als 4 Minuten dauert, beginnen Gehirnzellen dauerhaft verloren zu gehen . Wenn die ischämische Anoxie länger als 10 Minuten anhält, gewinnen die meisten Patienten das Bewusstsein nicht wieder . Die Pathophysiologie des hypoxisch-ischämischen Zelltodes besteht darin, dass die Proteine und Elektrolyte, die zur Aufrechterhaltung der Membranpotentiale erforderlich sind, da den Neuronen Sauerstoff entzogen wird (i.,e., elektrische Ladung innerhalb der Zellmembran relativ zu der der Flüssigkeit außerhalb der Membran) aufgebraucht sind, wodurch die Zelle depolarisiert und der Zellkörper anschwillt. Die Schwellung führt zu einer irreversiblen Schädigung des Zellinhalts und löst eine Zellautolyse aus .

Die Umlagekriterien

Vor fünfundzwanzig Jahren hatten Ärzte neben ihrer eigenen Erfahrung wenig zu nutzen, um die Familien von komatösen Patienten bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen ., Im Jahr 1985 erkannten David E. Levy und seine Kollegen am New York Hospital-Cornell Medical Center die Notwendigkeit von Familien und Hausärzten für ein genaues und nützliches Prognosewerkzeug für Patienten im hypoxisch-ischämischen Koma und nutzten neue statistische Werkzeuge und einen großen, vorhandenen Datensatz, um Richtlinien zu erstellen, die jetzt als Levy-Kriterien bezeichnet werden. Die Kriterien sagen das langfristige neurologische Ergebnis eines Patienten innerhalb der ersten Tage nach einem Herzstillstand voraus .,

Levy und sein Team analysierten 210 komatöse Patienten nach hypoxisch-ischämischen Ereignissen und führten neurologische Untersuchungen innerhalb des ersten Tages und dann in Abständen von bis zu 14 Tagen nach Beginn des Komas durch. Die Patienten wurden dann ein Jahr lang verfolgt, um ihre Ergebnisse aufzuzeichnen, die vom kontinuierlichen Koma bis zum Tod (von gehirn – oder nicht-gehirnbedingten Zuständen) bis zur Wiederherstellung früherer Funktionsniveaus reichten. Mithilfe einer neuartigen statistischen Analyse und eines Algorithmus erstellten die Autoren einen Baum, der den besten Funktionszustand innerhalb des ersten Jahres basierend auf frühen Untersuchungsergebnissen vorhersagte., Ihre Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Forscher stellten fest, dass weder das Alter noch das Geschlecht des Patienten noch die Ätiologie des Komas einen signifikanten Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit einer Genesung des Patienten hatten .,

Therapeutische Hypothermie

Nach der Veröffentlichung der Levy-Kriterien konnten Ärzte Familien von Patienten mit zerebraler Ischämie nach Herzstillstand genauere prognostische Informationen liefern, aber bis vor kurzem gab es wenig, was therapeutisch für diese Patienten getan werden konnte, außer der Behandlung zugrunde liegender Pathologien, der Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf und der Bereitstellung anderer unterstützender Pflege., Im Jahr 2002 wurden jedoch zwei Studien veröffentlicht, die zeigten, dass Patienten, die nach einer Reanimation nach einem Stillstand aufgrund von Kammerflimmern 12 bis 24 Stunden lang leicht hypotherm (auf eine Temperatur zwischen 32 und 34 Grad Celsius) behandelt wurden, signifikant bessere langfristige neurologische Ergebnisse hatten als Patienten, die normotherm gehalten wurden ., Der genaue Mechanismus, durch den die Kühlung den Patienten zugute kommt, ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass er sich auf einen verringerten zerebralen Sauerstoffverbrauch, die Hemmung exzitatorischer Neurotransmitter und eine Verringerung der Schädigung freier Radikale und der intrazellulären Azidose bezieht .

Im Jahr 2005 wurde Hypothermie nach Herzstillstand zu den Richtlinien der American Heart Association für die Versorgung nach der Reanimation hinzugefügt, aber die Annahme dieses Protokolls war weitgehend auf große akademische Zentren und tertiäre Krankenhäuser beschränkt ., Gründe für diese Verzögerung sind die Komplexität des Protokolls, das teure Kühlgeräte, spezielle Schulungen für Ärzte, Krankenschwestern und Supportmitarbeiter sowie die Bildung eines multidisziplinären Teams aus Notärzten, Kardiologen, Neurologen und Intensivmedizinern erfordert. Therapeutische Hypothermie kann einigen Patienten einen echten Nutzen bringen und stellt die erste nachgewiesene Therapie dar, um Hirnschäden nach Herzstillstand zu verhindern.

Für Herrn, Abdullah und seine Familie, der Neurologe, können am besten dazu beitragen, indem er im Laufe der Zeit mehrere sorgfältige neurologische Untersuchungen durchführt und seine eigenen Erfahrungen und die historischen Ergebnisse verwendet Literatur, einschließlich der Levy-Kriterien, um der Familie des Patienten die besten Informationen über seine Chance auf eine sinnvolle Genesung zu geben. Die Forschung auf dem Gebiet der post-anoxischen Interventionen ist im Gange und in naher Zukunft hoffen wir, diesen Patienten zusätzlich zu unseren besten prognostischen Bemühungen wissenschaftlich nachgewiesene Therapien anbieten zu können.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal