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Von Harpreet Singh Grewal, MD, und Atul C. Mehta, MD
Die Fleischner Society hat wieder einmal aktualisierten Richtlinien Adressierung zufällig entdeckt pulmonale Knötchen., Zu den Hauptunterschieden zu den Leitlinien von 2005 und den Aktualisierungen von 2013 gehören eine höhere Größenschwelle, die die Notwendigkeit einer radiologischen Nachsorge auslöst. größere Flexibilität bei der Auswahl des Follow-up-Intervalls in Abhängigkeit von der Knotenmorphologie und der Patientenpräferenz; und längere Dauer der Röntgenüberwachung bei verdächtigen subsoliden Knötchen.
Diese Richtlinien sollen das Management vereinfachen, patientenzentrierte Entscheidungen fördern und die Anzahl unnötiger Nachuntersuchungen reduzieren. Sie konzentrieren sich auf Patienten über 35, da die Inzidenz von Lungenkrebs bei jüngeren Patienten sehr gering ist., Diese Richtlinien gelten nicht für immungeschwächte Patienten oder Patienten mit bekanntem primärem Lungenkrebs. Die allgemeinen Empfehlungen umfassen das Erhalten eines zusammenhängenden Dünnschnitt-CT (≤1,5 mm, typischerweise 1 mm) mit sagittalen und koronalen Rekonstruktionen und die Verwendung von Follow-up-Scans mit geringer Strahlung.
Wenn das geschätzte Krebsrisiko in den aktuellen Richtlinien < 1 Prozent betrug, wurde eine Nachsorge nicht empfohlen., Zu den Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen, gehören größere Knotengröße, Spiculation, Lage des Oberlappens, Vorhandensein von Emphysem oder Lungenfibrose, fortschreitendes Alter, weibliches Geschlecht (nur bei nichtoliden Knötchen), Familienanamnese, afroamerikanische oder einheimische hawaiianische Rasse und vor allem Rauchgeschichte. Für eine schnelle Zusammenfassung der Updates, siehe die Tabelle; Wir diskutieren auch die wichtigsten Empfehlungen unten basierend auf Knötchengröße, Anzahl und Morphologie zusammen mit Patientenrisiko.,
Tabelle neu veröffentlicht von MacMahon et al mit Genehmigung der Radiological Society of North America.
Einzelne, feste, nicht verkalkte Knoten
Feste Knoten < 6 mm erfordern keine routinemäßige Nachsorge, da selbst bei Hochrisikopatienten das geschätzte Risiko, dass ein solcher Knoten bösartig ist, erheblich unter 1 Prozent liegt. Dieses Risiko steigt jedoch bei Knötchen mit verdächtiger Morphologie und/oder Oberlappenlage auf 1 bis 5 Prozent, und daher sollte nach 12 Monaten eine Nachsorge in Betracht gezogen werden.,
Bei Patienten mit geringem Risiko mit einem solitären, nicht verkalkten festen Knoten von 6-8 mm wird eine erste Nachsorge nach sechs bis 12 Monaten empfohlen, abhängig von Größe, Morphologie und Patientenpräferenz. Eine einzige Nachuntersuchung ist normalerweise ausreichend, aber Knötchen mit verdächtiger Morphologie oder unsicherer Stabilität erfordern nach 18-24 Monaten eine zusätzliche Nachuntersuchung. Für Hochrisikopatienten mit einem solitären, festen, nicht verkalkten 6-8 mm Knoten werden Untersuchungen nach sechs bis 12 Monaten und 18-24 Monaten empfohlen.,
Das durchschnittliche Krebsrisiko für Patienten mit Knötchen > 8 mm beträgt 3 Prozent abhängig von den Patienteneigenschaften. Für Patienten mit solitären, nicht verkalkten Knötchen mit einem Durchmesser von mehr als 8 mm umfassen geeignete Optionen die Wiederholung der CT in drei Monaten, die Gewinnung einer kombinierten Positronenemissionstomographie (PET) und CT, Gewebeprobenahme oder eine Kombination davon in Abhängigkeit von Größe, Morphologie, Komorbidität und anderen Faktoren.,
Multiple, feste, nicht verkalkte Knötchen
Multiple, feste und nicht verkalkte Knötchen mit einem Durchmesser von weniger als 6 mm sind ein häufiger Befund bei CT-Scans und stellen fast immer gutartige Ätiologien dar, am häufigsten Granulome oder intrapulmonale Lymphknoten. Aus diesem Grund wird im Allgemeinen kein routinemäßiges Follow-up empfohlen, obwohl bei Hochrisikopatienten eine 12-monatige Follow-up-CT angebracht sein kann., Ausgenommen von diesen Empfehlungen sind Patienten mit bekannter Malignität und Patienten mit klinischem Nachweis einer aktiven Infektion oder eines immungeschwächten Status, bei denen eine kurzfristige Nachsorge angezeigt sein kann, um metastatische Malignität bzw.
Bei Patienten mit mindestens einem Knoten von 6 mm oder mehr wird ein Follow-up von drei bis sechs Monaten unter Berücksichtigung eines zweiten Scans nach 18-24 Monaten für Hochrisikopatienten empfohlen. In Fällen, in denen der dominante Knoten groß ist (> 8 mm), sollten Richtlinien für einzelne Knoten dieser Größe befolgt werden.,
Reine Ground-Glass-Knötchen
Für Patienten mit reinen Ground-Glass-Knötchen (GGNs) kleiner als 6 mm im Durchmesser, keine routinemäßige Follow-up ist in der Regel empfohlen. Die überarbeiteten Leitlinien umfassen jedoch eine optionale Nachbeobachtung von zwei bis vier Jahren bei ausgewählten Probanden mit Knötchen in der Nähe von 6 mm oder solchen mit klinischen oder radiologischen Merkmalen, die sie einem höheren Risiko aussetzen. Diese etwas zweideutige Empfehlung wurde durch die Erkenntnis ausgelöst, dass 10 Prozent solcher Knoten wachsen können und dass 1 Prozent über viele Jahre zum Adenokarzinom fortschreiten kann.,
Bei Patienten mit reinem GGNs > 6 mm wird eine Nachsorge nach sechs bis 12 Monaten und dann alle zwei Jahre bis fünf Jahre empfohlen, da einige dieser Knoten indolente Adenokarzinome darstellen (3 Prozent in einer großen Screening-Studie).
Solitäre, teilfeste Lungenknoten (PSNs)
PSNs können je nach Größe der festen Komponente Adenokarzinom in situ, minimal invasives Adenokarzinom oder invasives Adenokarzinom darstellen. Aus diesem Grund wird für alle PSNs ≥ 6 mm eine Follow-up-CT nach drei bis sechs Monaten und dann jährlich für fünf Jahre empfohlen., PSNs mit verdächtiger Morphologie, wachsender fester Komponente oder fester Komponente > 8 mm sollten mit einer PET/CT, Biopsie oder Resektion ausgewertet werden.
Multiple, subsolide Lungenknoten
Multiple PSNs kleiner als 6 mm weisen häufig auf eine infektiöse Ätiologie hin, können aber auch adenomatöse Hyperplasie oder Adenokarzinom in situ darstellen. Wenn diese Knoten nach drei bis sechs Monaten Nachbeobachtung bestehen bleiben, wird eine weitere Nachbeobachtung nach zwei und vier Jahren empfohlen, um die Stabilität zu bestätigen., Die Empfehlungen für die Nachsorge sind bei Patienten mit mindestens einem Knoten > 6 mm ähnlich, wobei das Risiko für multiple primäre Adenokarzinome in dieser Gruppe höher ist.
Dr. Grewal ist Fellow am Respiratory Institute. Dr. Mehta ist Mitarbeiter in der Abteilung für Lungenmedizin.