Beurteilung und Behandlung der primären Hypertonie

Einführung

Hypertonie (Bluthochdruck (BP)) ist ein primärer modifizierbarer Risikofaktor für die Entwicklung von koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, zerebrovaskulärer Erkrankung, peripherer vaskulärer krankheit und Nierenerkrankung; Ihre Prävalenz nimmt mit zunehmendem Alter bei beiden Geschlechtern zu (British Heart Foundation, 2012).,

Die Entwicklung von Bluthochdruck ist bei den meisten Menschen mit zunehmendem Alter unvermeidlich, und obwohl die Ursache oft unbekannt ist (primäre Hypertonie), wurden genetische Faktoren, fetale Umgebung, Fettleibigkeit, Inaktivität, Rauchen, Alkoholkonsum, Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit und Salzaufnahme damit in Verbindung gebracht (Kaplan, 2001)., Die drei Stadien der Hypertonie sind definiert als:

• Stadium 1: Klinik-BP von ≥140/90 und nachfolgende ambulante BP-Überwachung (ABPM) oder Heim-BP-Überwachung (HBPM) Tagesdurchschnitt von ≥135/85
• Stadium 2: Klinik-BP von ≥160/100 und nachfolgende ABPM oder HBPM Tagesdurchschnitt 0f ≥150/95
• Schwer: Klinik-systolischer BP von ≥180 oder Klinik-diastolischer BP von ≥110 (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).

BP ist der Druck, den Blut auf die Arterienwände ausübt (Wilmore und Costil, 2008)., Systolischer BP ist der Druck, der nach ventrikulärer Kontraktion ausgeübt wird und die Arbeitsbelastung des Herzens widerspiegelt, während diastolischer BP während der ventrikulären Entspannung ausgeübt wird und einen peripheren Widerstand gegen den Blutfluss in den Blutgefäßen anzeigt (McArdle et al., 2007).

BP wird in Millimetern Quecksilber (mmHg) gemessen. Normaler BP (Normotonie) ist ein systolischer Druck von ≤120 mmHg und diastolisch von ≤80 mmHg; Hypertonie wird normalerweise als systolischer Druck definiert >140mmHg und diastolisch >90mmHg (Wood, 2005)., Kaplan (2001) gibt jedoch an, dass der Zustand durch das Risiko unerwünschter klinischer Ereignisse wie linksventrikulärer Hypertrophie, Retinopathie, Schlaganfall, koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Aortendissektion und Nierenversagen definiert ist.

Die Diagnose von Bluthochdruck wird durch das Phänomen des „White Coat Syndroms“ kompliziert, bei dem der Blutdruck bei der Messung in der GP-Operation oder im Krankenhaus erhöht wird. NICE (2011) betont die Bedeutung einer genauen Aufzeichnung von BP. Feld 1 umreißt die wichtigsten Punkte für die BP-Messung.

Bluthochdruckmanagement

Die Behandlung von Bluthochdruck zielt darauf ab, Organschäden, einschließlich Schlaganfall und Herzinsuffizienz, zu verhindern und das kardiovaskuläre Risiko zu verringern. Lifestyle-Interventionen und pharmakologische Behandlung bilden den Eckpfeiler der Therapie; Es wurde gezeigt, dass eine Änderung des Lebensstils BP um bis zu 10 mmHg reduziert (NICE, 2011).,

Ernährungsberatung

Eine Ernährung mit hohem Gehalt an gesättigten Fetten und wenig Obst und grünem Gemüse wurde mit der Entwicklung von Fettleibigkeit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und endothelialer Dysfunktion in Verbindung gebracht (Lopez-Garcia et al., 2004).

Das Endothel (Blutgefäßauskleidung) spielt eine wichtige Rolle bei der Prävention von Langzeitzuständen; Endothelschäden wurden mit der Entwicklung von Atherosklerose (Verdickung der Arterienwände) in Verbindung gebracht (Mensah, 2007).

Fettleibigkeit kann das Risiko von Bluthochdruck durch Überaktivierung des sympathischen Nervensystems erhöhen (Esler et al., 2006)., Erhöhte Spiegel des Neurotransmitters Noradrenalin reduzieren den Blutfluss zu den Nieren, was zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, Natriumretention und einer Erhöhung der Herzfrequenz führt. Die Durchblutung der Skelettmuskulatur ist aufgrund einer Vasokonstriktion reduziert, was auf einen Anstieg des peripheren Widerstands hindeutet; Die Herzfrequenz ist jedoch relativ unberührt (Esler et al., 2006). Adipositas ist auch mit erhöhten Entzündungsmarkern, insbesondere C-reaktivem Protein, verbunden, die zu endothelialer Dysfunktion (Esler et al., 2006) und abnormalen Lipidprofilen führen können.,

Halperin et al (2006) stellten fest, dass hohe Lipidspiegel unabhängig voneinander mit einem höheren Risiko für Bluthochdruck assoziiert waren und jahrelang vor ihrem Beginn vorliegen konnten. Abnormale Lipide können das Endothel schädigen, was zu einer gestörten Produktion von Stickoxid, einem starken Vasodilatator, führt. Dies beeinträchtigt die Fähigkeit eines Blutgefäßes, sich zu entspannen und zusammenzuziehen, was zu einem erhöhten Ruheblutdruck führt (Halperin et al., 2006).,

Ernährungsumstellung und andere Lebensstilinterventionen sind entscheidend für die Behandlung von Bluthochdruck und Prähypertension zur Verbesserung der Endothelfunktion. Es könnte argumentiert werden, dass die Vorteile einer Ernährungsumstellung nicht nur durch Gewichtsverlust, sondern auch durch die antioxidativen Wirkungen von Obst und Gemüse entstehen, die zum Schutz vor endothelialer Dysfunktion beitragen können.

Dauchet et al (2007) fanden heraus, dass eine Ernährung mit hohem Obst-und Gemüsegehalt mit einem niedrigeren systolischen und diastolischen BP verbunden war., Es wurde festgestellt, dass die diätetischen Ansätze zur Beendigung der Hypertonie (DASH) – Diät, die fettarm und reich an Obst und Gemüse ist, den Blutdruck bei Patienten mit systolischer Hypertonie im Stadium 1 signifikant senken (Moore et al., 2001) (Box 2). In Moore et al. ‚ s study, pre-Hypertonie wurde definiert als ein systolischer BP von 140-159mmHg und diastolischer BP von <90mmhg bleibt. Die Teilnehmer wurden zu einer von drei Diäten randomisiert, die sie vereinbart zu essen für 11 Wochen; obwohl die Zahlen niedrig waren, wurden die Ergebnisse bestätigt., Zum Beispiel stellte die PREMIER-Studie mit 399 Teilnehmern fest, dass die DASH-Diät bei Menschen mit metabolischem Syndrom den Blutdruck wirksam senkte (Lien et al., 2007).

Die Diät -, Bewegungs – und Gewichtsverlust-Interventionsstudie (DEW-IT) auch Lifestyle-Interventionen konnten BP signifikant reduzieren (Miller et al, 2002); Obwohl nur 20 Teilnehmer die Intervention abgeschlossen hatten, war das Diätprotokoll ähnlich der DASH-Diät, was darauf hindeutet, dass die Ergebnisse auf die breitere Bevölkerung anwendbar sein könnten., Den Teilnehmern wurden auch 30-45 Minuten moderate Intensität überwacht Übung wie ein Laufband oder Track-Walking drei Tage pro Woche vorgeschrieben. Diejenigen in der DEW-IT-Interventionsgruppe verloren mehr Gewicht als die Kontrollen (durchschnittlich 5, 5 kg im Vergleich zu 0, 6 kg); Diejenigen in der Moore et al-Studie verloren jedoch nicht an Gewicht.

Übung

Während eine Ernährungsumstellung bei der Behandlung von Bluthochdruck wichtig ist, können ihre Vorteile von kurzer Dauer sein, wenn sie nicht in Verbindung mit regelmäßiger Bewegung durchgeführt werden.,

Hu et al (2004) fanden heraus, dass regelmäßige körperliche Aktivität unabhängig vom Body-Mass-Index mit einem niedrigeren BP verbunden war. Dies kann durch die positiven Auswirkungen von Bewegung auf das sympathische Nervensystem, Entzündungsmarker und das Lipidprofil erklärt werden, was zu einer Verbesserung der Endothelfunktion führt. Hambrecht et al (2003) fanden heraus, dass Bewegung zu einem Anstieg der endothelialen Stickoxid-Synthase führte, was mit einer Verbesserung der Endothelfunktion einhergeht. Endotheliales Stickoxid ist ein potenter Vasodilatator, und eine reduzierte Produktion ist mit einer endothelialen Dysfunktion verbunden.,

Salzaufnahme

Die DASH-Sodium-Studie (Bray et al., 2004) fand einen positiven Zusammenhang zwischen Salzaufnahme und Bluthochdruck. Eine geringe Salzaufnahme kann ein Grund sein, warum die DASH-Diät (oder eine Diät mit hohem Obst-und Gemüsegehalt) die BP so effektiv reduziert.

Rauchen

Rauchen ist ein Hauptrisikofaktor für CVD und erhöht nachweislich den Gehalt an C-reaktivem Protein. Es ist mit einem Anstieg des systolischen BP-Index von Knöchel zu Arm (auch bekannt als Ankle brachial pressure Index, ABPI) verbunden, der ein Indikator für periphere Atherosklerose ist (Cui et al., 2006).,

Der Knöchel-Brachialdruckindex wird berechnet, indem der systolische Blutdruck im Knöchel durch den an der Arteria brachialis gemessenen systolischen Blutdruck dividiert wird.

Pharmakologisches Management

Während Lebensstilinterventionen bei der anfänglichen Behandlung von Bluthochdruck angewendet werden, benötigen viele Patienten Medikamente zur Vorbeugung von Schlaganfall und Herzinsuffizienz. NICE (2011) Leitlinien zur pharmakologischen management verwendet eine Schritt-Ansatz (Abb 1).,

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

Die Wahl für die Erstbehandlung von Bluthochdruck bei Menschen unter 55 Jahren sollte ein ACE-Hemmer oder ein kostengünstiger Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) sein, wenn ein ACE-Hemmer nicht vertragen wird.

ACE-Hemmer hemmen die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II durch ACE (Greenstein und Gould, 2004a). Dies führt zu einer Vasodilatation durch einen Anstieg des Bradykininspiegels, eines Peptids, das dazu führt, dass sich die Blutgefäße erweitern und der Blutdruck sinkt., ACE-Hemmer beeinflussen auch die Produktion des Hormons Aldosteron, das den Wasser-und Elektrolythaushalt reguliert, was zu einer Erhöhung der Natrium-und Wasserausscheidung und einer Abnahme des BP führt. Darüber hinaus reduzieren sie das Schlaganfallvolumen und das Herzzeitvolumen, was zu einer Senkung des BP führt.

In der Heart Outcomes Prevention-Studie reduzierte die Verabreichung des ACE-Hemmers Ramipril die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität., Eine Unterstudie der Studie legt nahe, dass dies durch die Verringerung des ambulanten BP-und insbesondere des Nacht – BP-24 – Stunden-Zeitraums erreicht wurde, was darauf hinweist, dass der Zeitpunkt der Verabreichung wichtig ist (Svensson et al., 2001). Dies hat Auswirkungen auf Krankenschwestern, die Ramipril verabreichen oder Patienten zu ihrem Zeitpunkt beraten, da die Ergebnisse von Svensson et al darauf hindeuten, dass es wirksamer ist, wenn es vor dem Schlafengehen eingenommen wird. Es wurde auch gezeigt, dass Ramipril die ventrikuläre Hypertrophie (Vergrößerung) verringert (Lièvre et al., 1995), die mit einem erhöhten Sterberisiko und der Entwicklung von Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht wurde.,

Bei Patienten über 55 Jahren oder bei Patienten afrikanischer oder karibischer Herkunft jeden Alters sind Kalziumkanalblocker die ersten Medikamente der Wahl. Dies liegt daran, dass niedrigere Mengen an zirkulierendem Rennin bei Patienten afrikanischen oder karibischen Ursprungs angenommen werden, dass ACE-Hemmer bei der Senkung des Blutdrucks weniger wirksam sind als bei Kaukasiern.

Calciumkanalblocker führen zu Vasodilatation und vermindertem peripheren Gefäßwiderstand, indem sie die Bewegung von Calciumionen in die Muskelzellen der Arterienwände hemmen (Greenstein und Gould, 2004a)., Wenn ein Kalziumkanalblocker nicht vertragen wird, sollte ein Thiaziddiuretikum verwendet werden; Diese werden auch für resistente Hypertonie empfohlen, in Kombination mit ACE-Hemmern und Kalziumkanalblockern. Thiaziddiuretika reduzieren das Blutvolumen, indem sie die Natriumaufnahme durch die Nieren verhindern (Greenstein und Gould, 2004b); Sie haben auch eine gefäßerweiternde Wirkung, wodurch der periphere Gefäßwiderstand verringert und der Blutdruck gesenkt wird.,

Betablocker werden nicht mehr als Erstbehandlung bei Bluthochdruck empfohlen, sondern können bei jüngeren Patienten und Frauen im gebärfähigen Alter in Betracht gezogen werden (NICE, 2011).

Schlussfolgerung

Die pharmakologische Behandlung von Bluthochdruck, die den BP durch Veränderung des peripheren Gefäßwiderstands und des Herzzeitvolumens senkt, ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung des Zustands, aber Patienten benötigen möglicherweise eine Kombination von Medikamenten. Ebenso wichtig ist eine Änderung des Lebensstils, ein ganzheitlicher Ansatz ist erforderlich., Regelmäßige körperliche Aktivität und eine Ernährung, die reich an Obst und Gemüse ist und wenig Fett und Zucker-gesüßte Speisen/Getränke, verbessert die Endothelfunktion und senkt BP.

Beide Aspekte des Managements beinhalten die partnerschaftliche Zusammenarbeit mit dem Patienten, die Zielsetzung und die Abkehr von einem paternalistischen Ansatz., modifizierbarer Risikofaktor für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Eine genaue Blutdruckmessung ist unerlässlich

Allen Patienten, bei denen Bluthochdruck diagnostiziert wurde, sollte eine Beratung zum Lebensstil angeboten werden

ACE-Hemmer sind das erste Medikament der Wahl bei den meisten Patienten unter 55 Jahren

Calciumkanalblocker sind das erste Medikament der Wahl bei Patienten afrikanischer oder karibischer Herkunft

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