Clostridia (other pathogenic strains C. perfringens, C. septicum) (Deutsch)

Table I.

Organism	Antibiotic	Dose
C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum	Penicillin G	3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day)	Dose adjustment needed in renal failure
C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum	Piperacillin-tazobactam	4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h	Dose adjustment needed in renal failure
C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum	Clindamycin	600-900 mg iv every 8 h	Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production.
Same + C. tertium	Vancomycin	15 mg/kg iv every 12 h	Dose adjustment needed in renal failure
Same + C., tertium	Imipenem	1 Gramm iv alle 8 h	Auch andere Carbapeneme sind aktiv.Dosisanpassung erforderlich bei Nierenversagen
Same + C. tertium	Metronidazol	500 mg iv alle 8 h	Einige Resistenzen in C. tertium berichtet.
Same + C. tertium	Chloramphenicol	50-100 mg / kg po / IV geteilt q6h (maximal 4 gm/Tag)	Bei so vielen Optionen wird dies wahrscheinlich nie verwendet werden müssen, ist aber aktiv.
„Gleich“ + C., tertium	Daptomycin	6 mg/kg iv daily	Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data.
Same + C. tertium	Linezolid	600 mg po or iv q12 h	Like clindamycin, this can probably reduce toxin production.
Same + C. tertium	Tigecycline	100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h	Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution.,

• A beta lactam antibiotikum + beta lactamase inhibitor kombination, wie ticarcillin + clavulansäure ODER piperacillin + tazobactam: Die kombination von ampicillin + sulbactam kann verwendet werden, aber, wenn magen-darm-trakt bakterien sind möglicherweise beteiligt, es ist beste zu vermeiden diese medikament kombination wegen der erhöhung ebenen von resistenz bei aeroben und anaeroben gramnegativen Bakterien. Als Alternative zu diesen Medikamenten können Carbapeneme, einschließlich Doripenem, Ertapenem, Imipenem und Meropenem, verwendet werden., Ertapenem sollte bei Verdacht auf Pseudomonas vermieden werden, dies ist jedoch bei gangränösen Infektionen selten.

• Clindamycin ODER Linezolid kann zu den oben genannten hinzugefügt werden, wenn die Möglichkeit eines toxischen Schocksyndroms besteht; Diese Medikamente reduzieren möglicherweise die Toxinproduktion durch schockinduzierende Streptokokken, S. aureus und möglicherweise Clostridien. Linezolid und Clindamycin haben beide eine Aktivität gegen Methicillin-resistenten S. aureus, obwohl dies mit Clindamycin weniger vorhersehbar ist., Wenn Linezolid nicht verwendet wird, sollte Vancomycin oder eine andere MRSA-aktive Verbindung zusätzlich zu Clindamycin verschrieben werden.

• Für den Penicillin-oder Beta-Lactam-allergischen Patienten sollten Sie Aztreonam PLUS ein Aminoglykosid (ODER Fluorchinolon, wenn Kontraindikationen für das Aminoglykosid vorliegen) für aerobe gramnegative Bakterien in Betracht ziehen. FÜGEN Sie Metronidazol ODER Clindamycin hinzu, um Anaerobier abzudecken, und FÜGEN SIE einen MRSA-Wirkstoff hinzu (Linezolid ist bevorzugt, wenn Clindamycin nicht zu verwendet wird).

2. Andere wichtige therapeutische Modalitäten.,

Bei Patienten mit toxischem Schocksyndrom jeglicher Art (Streptokokken (am häufigsten), Staphylokokken (am häufigsten) oder Clostridien (am wenigsten häufig)) sollte die Verwendung von empirischem intravenösem Immunglobulin (IVIg) in Betracht gezogen werden. Obwohl von unbewiesenen Nutzen, klinische Verwendung (und kleine Studien) schlägt einen Nutzen in Streptokokken toxischen Schock. Der theoretische Grund für die Verwendung bei jedem toxischen Schocksyndrom umfasst das Potenzial für die Antikörperbindung von freiem Toxin., IVIG sollte in Betracht gezogen werden, wenn es leicht verfügbar ist und der Patient bereits geeignete antimikrobielle Medikamente erhält.

ein Weiteres umstrittenes Thema ist die Verwendung von hyperbarem Sauerstoff (HBO). HBO kann helfen, offene Weichteildefekte zu heilen, aber Patienten mit Sepsis und hämodynamischer Instabilität sollten nicht in die HBO-Kammer geschickt werden.

Welche Komplikationen können als Folge dieser Krankheit auftreten?

Die Mortalität von clostridialem Gangrän ohne toxisches Schocksyndrom beträgt wahrscheinlich etwa 10-30%, obwohl die Daten nicht endgültig sind., Bei Patienten mit einer komplizierten Weichteilinfektion und einem toxischen Schocksyndrom (refraktäre Hypotonie und akute Organdysfunktion), die durch Clostridien verursacht werden, ist die Mortalität hoch (über 40% bei C. perfringens und höher bei vielen anderen Clostridien). Frauen mit einem toxischen Schocksyndrom des Fortpflanzungstraktes, das durch C. sordellii oder C. perfringens verursacht wird, weisen Todesfälle auf, die sich 100% nähern.

C. perfringens Lebensmittelvergiftung ist eine selbstbeschränkte Krankheit.

Wie kann Ihr Vertrag diese Erkrankung und wie Häufig ist diese Krankheit?

C. perfringens-Lebensmittelvergiftung ist üblich., Es wird durch die orale Einnahme einer großen Anzahl vegetativer Bakterien erworben, die in rotem Fleisch oder Geflügel, das zu lange bei Raumtemperatur saß, repliziert werden. Dieses Bakterium hat eine sehr kurze Verdopplungszeit in Fleisch, so dass eine große Anzahl von Bakterien vorhanden sein kann, wenn Fleisch nach dem Kochen unsachgemäß gekühlt wird. Wenn Enteritis auftritt, kann sie Teil eines Ausbruchs sein und ist normalerweise kein isoliertes Ereignis.

Clostridiales Gangrän ist ungewöhnlich; genaue Inzidenzraten sind unbekannt., Kontaminierte Wunden sind ein wichtiger Risikofaktor, und Clostridien müssen bei jedem in Betracht gezogen werden, der einen toxischen Schock erleidet, insbesondere bei einer nekrotisierenden Weichteilinfektion oder einer geburtshilflichen/gynäkologischen Infektion.

Clostridiale Sepsis, Schock und Gangrän müssen bei Patienten in Betracht gezogen werden, die aktive injizierende Drogenkonsumenten sind.

Patienten mit gastrointestinalen Malignomen, kürzlich durchgeführten gastrointestinalen Operationen, tiefer Immunsuppression und Divertikulitis haben ein erhöhtes Risiko für spontane (nicht traumatische) Gasbrand, die durch C. septicum verursacht werden.,

Die Inzidenz von clostridialem Gasbrand ist nicht genau definiert, aber wahrscheinlich treten in den Vereinigten Staaten jedes Jahr weniger als 3,000 Fälle auf.

Clostridialer toxischer Schock bei Frauen im gebärfähigen Alter, verursacht durch C. perfringens oder C. sordellii, ist selten und genaue Inzidenzdaten sind unbekannt. Eine kürzlich in Kalifornien durchgeführte Studie deutete darauf hin, dass möglicherweise 1 von 200 Todesfällen bei Frauen im gebärfähigen Alter auf diese Infektionen zurückzuführen ist.

C. perfringens ist daran beteiligt, in den Vereinigten Staaten jedes Jahr fast eine Million Fälle von lebensmittelbedingten Krankheiten zu verursachen.,

Es gibt sehr wenig, wenn überhaupt, von Person zu Person Ausbreitung von nicht-C. difficile Clostridieninfektionen.

Clostridien können den Magen-Darm-Trakt (GI) von Nutztieren der Nahrungskette wie Schafen, Rindern, Schweinen und Hühnern besiedeln. Fleisch kann mit Sporen kontaminiert sein, was zu einer lebensmittelbedingten Erkrankung von C. perfringens beitragen kann.

Wie verursachen Clostridium-Arten Krankheiten?

Clostridieninfektionen verursachen in erster Linie Anzeichen und Symptome durch die Wirkung ihrer Toxine., Dieser Punkt wird durch die Tatsache unterstrichen, dass nichttoxigene Clostridien normalerweise harmlos sind und Impfstoffe gegen Clostridieninfektionen im Allgemeinen auf die Toxine abzielen. Für viele Clostridien wird der Begriff „Alpha-Toxin“ verwendet, um ihr stärkstes oder tödliches Toxin zu beschreiben. Dies kann zu Verwirrung führen, da viele Clostridien Alpha-Toxine exprimieren, die strukturell und mechanisch verschieden sind.

C. perfringens und verwandte Clostridien verursachen Gangrän, nekrotisierende Weichteilinfektionen, Schock und Gastroenteritis durch die Produktion einer Reihe von Toxinen., Dazu gehört eine Lecithinase (auch Phospholipase C und in C. perfringens Alpha-Toxin genannt). Das Alpha-Toxin von C. perfringens ist sehr wichtig bei der Entstehung von Myonekrose und Hämolyse. Es kann Thrombozytenaktivierung, mikrovaskuläre Thrombose und lokale Ischämie induzieren und daher Gewebenekrose und ein anaerobes Milieu für das Bakterium schaffen. C. perfringens exprimiert auch ein Theta-Toxin (auch Perfringolysin O genannt), ein cholesterinabhängiges Cytolysin, das zur Infektion beitragen kann.

Andere C., perfringens Toxine von Bedeutung sind zusätzliche Hämolysine, Proteasen, Kollagenase, Hyaluronidase, DNase und Neuraminidase. Es ist bemerkenswert, dass das Enterotoxin von C. perfringens (CPE genannt) auf einem Plasmid übertragen wird und viel seltener in klinischen Isolaten ohne Enteritis vorkommt.

C. sordellii Stämme kommen in drei großen Sorten in Bezug auf die Toxinproduktion. Die wichtigsten Virulenzfaktoren für C. sordellii sind die beiden großen clostridialen Zytotoxine, die als tödliches Toxin (TcsL) und hämorrhagisches Toxin (TcsH) bezeichnet werden., Diese Toxine verursachen zytoskeletale Störungen in Endothelzellen, was zu Gefäßkollaps und toxischem Schock führt. Stämme, die in der Natur und in menschlichen Infektionen vorkommen, tragen Gene, die beide Toxine kodieren, nur tödliches Toxin oder kein Toxin. Bisher wurden keine Stämme identifiziert, die nur das Gen für hämorrhagisches Toxin tragen. Tödliches Toxin allein reicht aus, um ein toxisches Schocksyndrom zu verursachen, und Antikörper gegen TcsL schützen Tiere vor dem Tod, was darauf hindeutet, dass intravenöses Immunglobulin bei Patienten mit C. sordellii toxischem Schock von Nutzen sein könnte.,

Es ist nicht bekannt, ob Antikörper gegen TcsL oder TcsH im gepoolten menschlichen Immunglobulin vorhanden sind, aber diese Toxine reagieren kreuzweise mit C. difficile Toxine B und A; und Antikörper gegen diese Toxine können im normalen Serum gefunden werden. Nichttoxigene C. sordellii (negativ für TcsL und TcsH) können wahrscheinlich kein typisches toxisches Schocksyndrom verursachen, aber diese Stämme wurden mit Bakteriämie, Sepsis und endometrialen Infektionen in Verbindung gebracht. Es scheint, dass die meisten Stämme von C. sordellii DNase -, Kollagenase-und Phospholipase-C (Lecithinase) – Aktivitäten besitzen.

C., septicum produziert vier wichtige Toxine, die für seine Pathogenese wichtig sind. Dazu gehören ein Alpha-Toxin (letale, hämolytische, nekrotisierende Aktivität), Beta-Toxin (DNase), Gamma-Toxin (Hyaluronidase) und ein Delta-Toxin (ein sauerstofflabiles Hämolysin). Es macht auch eine Protease und Neuraminidase.

C. novyi stellt eine Phospholipase und ein großes Zytotoxin, Alpha-Toxin (TcnA) genannt, her, die wahrscheinlich wichtig sind, um gangränöse Weichteilinfektionen zu verursachen.

Was andere klinische Manifestationen können mir helfen, zu diagnostizieren und zu verwalten clostridial Infektionen?,

Denken Sie an Clostridial Gangrän, wenn schnell fortschreitende Weichteilinfektionen vorliegen, insbesondere wenn Schmerzen im Verhältnis zu Juckreiz oder Crepitus auftreten. Wenn eine Röntgenaufnahme Gas in den Weichteilen zeigt, denken Sie an Clostridien.

Refraktärer Schock bei einer zuvor gesunden Frau sollte den Begriff des clostridialen toxischen Schocksyndroms hervorrufen. Sowohl Streptokokken der Gruppe A als auch S. aureus können bei gesunden Frauen einen toxischen Schock verursachen.

Leukämoidreaktion, Hämokonzentration und das Fehlen von Fieber deuten auf einen toxischen Schock von C. sordellii hin.,

Fragen Sie nach dem injizierenden Drogenkonsum bei Patienten mit clostridialen Weichteilinfektionen oder Bakteriämie.

Fragen Sie nach dem Verzehr von fleischbasierten Lebensmitteln, die möglicherweise zu lange bei Raumtemperatur ausgelassen wurden. Wenn enge Kontakte gleichzeitig mit Ihrem Patienten starken wässrigen Durchfall hatten, fragen Sie, ob sie ähnliches Essen gegessen haben.

Fragen Sie nach der jüngsten Geburt, Abtreibung, Amniozentese oder gynäkologischen Verfahren, um clostridiale Endometritis und toxischen Schock vorzuschlagen.

Wie kann eine Clostridieninfektion verhindert werden?

Verhinderung von lebensmittelbedingtem C., perfringens Infektion erfolgt am besten, indem Fleisch auf der richtigen Temperatur gehalten wird. Gekochtes Fleisch sollte so schnell wie möglich nach dem Kochen heiß serviert werden (>140ºF). Das Gericht sollte schnell auf Eis oder durch Kühlung gekühlt werden, wenn es nicht sofort verzehrt wird. Das Aufwärmen von Aufschnitt sollte eine Innentemperatur von 165 ° F oder höher erreichen, um Bakterien abzutöten, die möglicherweise während des Abkühlens gewachsen sind.

Für clostridiale Weichteilinfektionen stehen keine Impfstoffe oder Präventivmedikamente für den menschlichen Gebrauch zur Verfügung, obwohl dies ein aktives Forschungsgebiet ist.,

WAS“S die BEWEISE, DIE für bestimmte management und Behandlung Empfehlungen?

(Dies ist eine hilfreiche Ressource, die vom CDC bereitgestellt wird.)

Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. „Lebensbedrohliche Clostridieninfektionen“. Anaerobe. Vol. 18. 2012. s. 254-9. (Dies ist eine wunderbare Übersicht über Pathogenese, klinische Präsentation, Diagnose und Management von schweren Clostridieninfektionen. Die Bibliographie ist auch sehr gut. Diese Autoren sind Experten für schwere Clostridieninfektionen.)

, Zane, S, Guarner, J. „Gynäkologischen clostridial toxischen Schock bei Frauen im gebärfähigen Alter“., Currywurst-Discounter 13. 2011. s. 561-70. (Dies ist eine sehr vollständige Überprüfung des postpartalen und poststortionalen clostridialen toxischen Schocksyndroms. Diese Autoren untersuchen dieses Phänomen seit einigen Jahren.)