Diagnose und Behandlung von Nasenseptumperforationen

Zusammenfassung

Die Autoren präsentieren einen umfassenden Behandlungsleitfaden für Nasenseptumperforationen. Eine erfolgreiche chirurgische Reparatur erfordert vaskularisierte Gewebeklappen, interpositionales Geweberüst und spannungsfreien Verschluss. Chirurgische Techniken variieren jedoch mit der Größe des Defekts, und es gibt kein einziges universell wirksames Verfahren.,

Nasenseptumperforationen können durch bilaterale zusammenhängende Unterbrechungen des Septum Mucoperichondriums und nachfolgende Nekrose oder Zerstörung des darunter liegenden viereckigen Knorpels oder häufig durch Störung des Mucoperichondriums und des angrenzenden darunter liegenden Septumknorpels oder Knochens verursacht werden., Von den vielen möglichen Ursachen für diese Störung ist die Septumchirurgie am häufigsten.

Eine erfolgreiche Reparatur ist selbst für den erfahrensten Nasenchirurgen eine Herausforderung. Es gibt kein einziges Verfahren oder eine universell wirksame Reparatur zum Schließen aller Septumperforationen; Erfolgreiche Reparaturen weisen jedoch 3 grundlegende gemeinsame Merkmale auf: Verwendung von vaskularisiertem Gewebe, Platzierung von Interpositionsgerüsten und spannungsfreier Schließung. Hier werden wir die Anatomie, Physiologie, Präsentation, Ätiologie, Diagnose sowie die nichtchirurgische und chirurgische Behandlung von Nasenseptumperforationen untersuchen.,

Symptome

Die Symptome hängen mit der Größe und Lage der Septumperforation zusammen. Mit zunehmender Größe der Perforationen wird der laminare Luftstrom zunehmend gestört, was zu Turbulenzen, erhöhtem Nasenbewusstsein und einem Gefühl von Nasenverschluss führt. Eine erhöhte turbulente Strömung führt zu einer Verringerung der Nasentemperatur und-feuchtigkeit, was zu Trockenheit und Verletzung der Schleimhaut führt (siehe Anatomie und Physiologie). Schleimhautverletzungen führen häufig zu einer kompensatorischen Zunahme der Schleimproduktion und sekundärer Rhinorrhoe, die häufig zu Krustenbildung führt., Epistaxis tritt am Rand der Perforation in Bereichen auf, in denen die Schleimhaut überbelichteten Knorpel nicht heilt. Infektiöse Prozesse wie leichte, minderwertige Chondritis und schwere mittelfaziale Osteomyelitis können aus Bereichen des exponierten Knorpels stammen, was zu Schmerzen führt.

Patienten mit kleinen hinteren Perforationen sind im Allgemeinen asymptomatisch und bei solchen Patienten ist dieser Zustand nur mit sorgfältiger Nasenendoskopie diagnostizierbar. Wenn sich die Perforation jedoch vergrößert, können diese Patienten über verstopfte Nase, Blutungen, Krustenbildung, Pfeifen, üblen Geruch und Schmerzen klagen., Im Allgemeinen haben Patienten mit größeren vorderen Perforationen ein höheres Maß an Nasenbewusstsein und zeigen offensichtliche äußere Nasendeformitäten sowie einen Verlust der dorsalen Unterstützung (Sattelnase).

Ätiologie

Die Ursachen von Nasenseptumperforationen, meist multifaktoriell, können als iatrogen, traumatisch, entzündlich, infektiös, neoplastisch und ätzend klassifiziert werden.

• Iatrogene. Frühere Septumoperationen sind die häufigste Ursache für Septumperforationen, wobei die Häufigkeit des Auftretens nach submuköser Resektion bis zu 25% beträgt.,1-3 Wenn zusammenhängende mukoperichondriale Klappen während der Operation verletzt werden, ist es wahrscheinlich, dass sich eine Perforation entwickelt, die sich durch und durch erstreckt. Wir empfehlen die sofortige Erkennung und Reparatur von zusammenhängenden Klappenverletzungen, gefolgt von der Platzierung von Interpositionsgerüsten mit Knorpeltransplantat, zerkleinertem Knorpel, postaurikulärem Muskelkomplex oder Faszie. Nonautologous Gerüst-Optionen gehören azellulären human dermal allograft (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Chirurg.,, Newman, GA); bovinem Perikard (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasilien); oder Schweine-subintestinal submukosa (Surgisis ES Kochen, Chirurgische, Bloomington, IN).4-7 Andere iatrogene Ursachen sind nasale Kauterisation und / oder Verpackung für Epistaxis, nasogastrische Röhrchenplatzierung, chronische Nasenkanüle und verlängerte nasale Intubation.

  Anatomie und Physiologie

  Die Nasenscheidewand hat knöcherne und knorpelige Segmente, die von Mucoperiosteum und Mucoperichondrium bedeckt sind. Die Schleimhäute der Nasenscheidewand enthalten pseudostratifiziertes säulenartiges Atemepithel., Der Vomer (inferior) und die senkrechte Platte des Ethmoids (superior) tragen posterior zum Septum bei. Der viereckige Knorpel entwickelt sich embryologisch als eine Einheit mit den oberen zwei Dritteln der oberen Seitenknorpel. Der viereckige Knorpel variiert stark in Größe, Form und dimension. Der septale viereckige Knorpel bietet dorsale Form und Unterstützung vom Rhinion bis zum Läppchen im Supratip-Bereich.

  Die Blutversorgung der Nasenscheidewand wird sowohl vom internen als auch vom externen Carotis-System abgeleitet., Der obere Aspekt des Nasenseptums wird durch den medialen inneren Zweig der vorderen Ethmoidarterie und den Septumast der hinteren Ethmoidarterie zugeführt. Die Arteria sphenopalatine versorgt Teile der mittleren und hinteren Nasenscheidewand durch ihren hinteren Septumast. Die größere Gaumenarterie versorgt das untere und mittlere Septum. Die Septumäste der oberen Labialarterie versorgen das vordere Septum. Diese Gefäße Anastomose innen am Plexus Kesselbach. Nasenseptumempfindung wird durch den vorderen Nervus ethmoideus und den Nervus nasopalatinus bereitgestellt., Die Nasenscheidewand teilt die Nasengänge und schafft eine Umgebung für den laminaren Luftstrom, die die Erwärmung, Befeuchtung und Filtration von Luft optimiert.

• Traumatisch. Nasenseptumperforationen, die durch ein Trauma verursacht werden, können durch Nasen – /Septumfrakturen, unbehandelte Septumhämatome, nasale Fremdkörper, Rhinolithen und Nasenpicking entstehen.

• – Entzündliche., Systemischer Lupus erythematodes, Morbus Crohn, Polyarteritis nodosa, Pyoderma gangrenosum, Dermatomyositis, Antiphospholipid-Syndrom und rheumatoide Arthritis wurden als Ursachen für Septumperforation berichtet. Granulomatöse Erkrankungen, die Septumperforationen verursachen, umfassen Sarkoidose, Wegener-Granulomatose, Lepra und Tuberkulose. Vaskulitis, wie Henoch-Schonlein, mikroskopische Polyangitis und Osler-Weber-Rendu-Krankheit, wurde ebenfalls beteiligt.

• Ansteckend., Syphilis, HIV, Pilzerkrankungen (Mukormykose, Aspergillose), Diphtherie, Mycobacterium kansasii, parasitäre Infektion (Leishmaniose) und Varicella zoster sind infektiöse Ursachen für Nasenseptumperforationen.

• Neoplastischen. Karzinome, T-Zell-Lymphome und Kryoglobulinämien können mit Nasenseptumperforationen auftreten. Viele Patienten mit diesen Erkrankungen haben Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur Größe ihrer Läsionen stehen. Jede verdächtige Schleimhautläsion sollte biopsiert werden.

• Ätzend. Illegaler Drogenkonsum kann zu einer Septumperforation führen., Von diesen Drogen ist Kokain der schlimmste Täter. Septumperforation kann durch die direkte Wirkung von Ehebrechern auftreten, mit toxischen Wirkungen erhöht durch Kokain“s vasokonstriktive Wirkungen. Chronischer Drogenmissbrauch kann die Nasenschleimhaut dauerhaft schädigen und zu erhöhtem Nasenbewusstsein und chronischer Obstruktion führen. Ähnliche physiologische Veränderungen in der Schleimhaut können durch den Missbrauch von Oxymetazolin -, Phenylephrin-oder Menthol-Inhalatoren beobachtet werden., Topische Kortikosteroide waren auch an der Bildung von Septumperforationen beteiligt, ebenso wie die berufliche Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien oder aerosolisiertem Staub wie sechswertigem Chrom, Chromsäuredämpfen, Schwefelsäuredämpfen und Glasstaub. Quecksilber und Phosphor wurden ebenfalls beteiligt.,

Diagnostische Beurteilung

Für die genaueste diagnostische Beurteilung konzentrieren Sie sich auf Ätiologie, Größe, Abmessung und anatomische Lage der Nasenseptumperforation:

• Führen Sie eine Nasenendoskopie durch und untersuchen Sie das Septum und die Nasenhöhle sorgfältig.

• Beurteilen Sie die Qualität und Quantität der verbleibenden Schleimhaut und untersuchen Sie den verbleibenden Knorpel und die Grenzen der Perforation.

• Führen Sie eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle durch (Abbildung 1).,

  Abbildung 1

  CT-Scan einer großen Nasenseptumperforation.

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  CT-Scan einer großen Nasenseptumperforation.

• Biopsie Verdächtiger Läsionen.

• Bei Vorliegen eines Entzündungsprozesses aerobe, anaerobe, säurefeste Bazillus-und Pilzkulturen in Betracht ziehen.

• Bei starkem Verdacht auf eine rheumatologische Erkrankung oder Bindegewebserkrankung oder eine starke Familienanamnese empfehlen wir serologische Tests., Dazu gehören Erythrozytensedimentationsrate, Rheumafaktor, Angiotensin-Converting-Enzym (Sarkoidose), anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (Wegener Granulomatose) und fluoreszierende treponema Antikörper-Absorption (Syphilis). Gehen Sie dem chirurgischen Eingriff mit der Behandlung einer prädisponierenden systemischen Erkrankung und Stabilisierung der akuten/chronischen Rhinosinusitis voraus.

nichtchirurgisches Management

Im Allgemeinen profitieren Patienten mit Nasenseptumperforation von einem Regime der Nasenhygiene einschließlich routinemäßiger Salzspülung., Natriumhypochlorit kann Hinzugefügt werden, verwendet jede Nacht mit 1-liter-Spülung. Befeuchtung der Umgebung mit Anwendung von Nasenemollientien wie Vaseline, Ayr Kochsalzlösung Nasengel (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) kann die Verkrustung der Nase reduzieren. Topische Östrogene können die Plattenepithel-Metaplasie der Schleimhaut reduzieren und das Nasengefäßsystem erhöhen. Premarin-Creme oder topisches Spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 ml normale Kochsalzlösung, kann mit Dosierung verwendet werden, die durch klinisches Ansprechen bestimmt wird.,8

Patienten mit chronischen Krankheiten, anhaltendem illegalen Drogenkonsum oder armen chirurgischen Kandidaten sollten eine Obturation der Nasenscheidewand angeboten werden. Allerdings berichten nur 50% der Patienten mit nasaler Obturation über langfristige Compliance und Zufriedenheit. Die Platzierung des Obturators kann im Büro unter örtlicher Betäubung oder im Operationssaal unter „Zwielichtanästhesie“ erfolgen.“Prothesen können Epistaxis, Pfeifen und Nasenbewusstsein beseitigen., Obturatoren sind in einer Vielzahl von Materialien wie Silastik, Silikon und Acryl erhältlich und können mithilfe von Informationen aus der dreidimensionalen CT-Bildgebung individuell angefertigt werden. Krustenbildung kann mit Nasenseptum Obturation zunehmen.

Chirurgisches Management

Das Ziel der Reparatur ist nicht einfach der Defektverschluss, sondern die Wiederherstellung der normalen Form und Funktion. Um dies zu erreichen, muss der Chirurg einen korrekten Ansatz, Interpositionsgerüstmaterial und eine Technik unter Verwendung von gesundem vaskularisiertem Gewebe auswählen.,

Der erfolgreiche Verschluss von Septumperforationen hängt in erster Linie von der Größe der Perforation und der Verfügbarkeit der Nasenschleimhaut ab. Es ist immer besser, wenn möglich, Gewebe durch ähnliches Gewebe zu ersetzen. Der Mangel an gesunder Nasenschleimhaut kann es unmöglich machen, große Defekte zu schließen, ohne Gewebe von außerhalb der Nase anzuwerben. Die größte Wundspannung liegt typischerweise vom Boden zum Dorsum, und Perforationen, die sich vom Boden zum Dorsum erstrecken, sind am schwierigsten zu schließen.,

Nasenseptumperforationen heilen konsequenter ab, wenn ein Bindegewebsgerüst zwischen die reparierten Septumklappen gelegt wird. Das Gerüst wirkt als Barriere zwischen den Mucoperichondrialklappen während der Heilung und verringert das Risiko einer inzisionalen Dehiszenz und Reperforation. Mehrere Autoren haben mehr als 90% Verschlussraten mit bilateralen mucoperichondrialen Vorschubklappen und Interpositionsgerüsttransplantaten von Knorpel, Faszie, Perikranium, acellulärer menschlicher Dermis, Schweinedarm-Submukosa, Rinderperikard und bioaktivem Glas dokumentiert.,4-6, 9-12

Chirurgischer Ansatz und Exposition sind ebenfalls Überlegungen. Es wurden mehrere erfolgreiche Techniken beschrieben, darunter endonasal, endonasal mit Alatomie, endoskopisch und extern transkolumellar.1,3,11-15 Der externe (offene) Ansatz bietet einen verbesserten chirurgischen Zugang mit dem Vorteil der binokularen Visualisierung für die Mucoperichondriallappenhöhe. Durch Hinzufügen des Endoskops (4 mm/30 Grad) zum offenen Ansatz erreichen Sie eine überlegene posteriore Visualisierung und Beleuchtung, die nützliche Werkzeuge für hartnäckige Bereiche um den Turbinat-und Kieferkamm posterior sind., Nachteile des offenen Ansatzes sind die Störung der Spitzenunterstützungsmechanismen und das postoperative Supratip-Ödem. Das Endoskop benötigt eine Kamera, einen Videomonitor und zusätzliche Ausrüstung. Es kann jedoch als hervorragendes Lehr-und intranasales Dokumentationswerkzeug verwendet werden. Midfacial Degloving-Verfahren wurden für den Verschluss von Nasenseptumperforationen berichtet; Dieser Ansatz unterbricht jedoch die vordere Blutversorgung der Nase und weist eine 20% ige Rate einer partiellen vestibulären Stenose auf.,16

Defekte unter 1 cm

Bei Defekten unter 1 cm Durchmesser bevorzugen wir den endonasalen Ansatz mit endoskopischer Unterstützung (4-mm/30-Grad). Erstellen Sie einen bilateralen zweibeinigen Schleimhautlappen mit Interpositionsgerüst aus zerkleinertem Septumknorpel oder postaurikulärem Muskelkomplex Bindegewebe.17 Erfrischen Sie die Ränder der Perforation konservativ, bis Sie ein gesundes Mucoperichondrium erreichen. Machen Sie einen etwas längeren Hemitransfixionsschnitt und erzeugen Sie bilaterale mucoperichondriale Klappen, die die Perforation umgeben und sich vom Nasenboden bis zum Nasenrücken erstrecken., Machen Sie auf der einen Seite einen crescenterischen entspannenden Einschnitt dorsal mit einer Abwärtskurve nach hinten, um den Fortschritt in Richtung des Nasenbodens zu fördern. Nähen Sie dann den unteren Rand der Perforation an den vorrückenden Rand des Lappens und schließen Sie eine Seite der Nasenseptumperforation. Machen Sie auf der kontralateralen Seite einen entspannenden Einschnitt entlang des Nasenbodens und schieben Sie einen Mucoperichondriallappen nach vorne, um ihn zu schließen. Legen Sie einen zerkleinerten Knorpel oder Bindegewebstransplantat zwischen die 2 Klappen und sichern Sie es mit horizontalen, resorbierbaren Nähten und Gewebekleber (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Die Zugabe von Gewebekleber hilft, das Gerüst zu sichern und Totraum zu beseitigen. Schließen Sie dann den Hemitransfixionsschnitt, überprüfen Sie die Reparatur und untersuchen Sie sie mit dem Endoskop. Es gibt viele andere Techniken zum Schließen kleinerer Perforationen, einschließlich minderwertiger Turbinatklappen, Tragalknorpeltransplantate und freier Turbinattransplantate.,9,18

Defekte im Bereich von 1 bis 4 cm

Diese Defekte werden am besten mit einem externen Rhinoplastikansatz und endoskopischer Unterstützung behandelt, wodurch bilaterale mukoperichondriale Vorschubklappen und ein Bindegewebe-Interpositionsgerüst erzeugt werden können (Abbildung 2). Unsere bevorzugten Gerüstmaterialien sind zerkleinerter Knorpel und postaurikuläres Bindegewebe.,

Verbinden Sie mit dem externen Ansatz einen transkolumellaren Einschnitt mit bilateralen marginalen Einschnitten und heben Sie die hautweiche Nasengewebehülle an., Trennen Sie die mediale Crura und heben Sie bilaterale mucoperichondriale Klappen an, die die Perforation umgeben. Bilateral verlängern Sie die Einschnitte inferior von den vorderen Rändern der Perforation entlang des Nasenvorhofs bis zum Kopf des unteren Turbinats. Fahren Sie mit der Erhebung entlang des vorderen und unteren Teils des Nasenbodens und unter dem unteren Turbinat fort. Erhöhen Sie posteriorly basierte, unipedikuläre bilaterale mucoperichondriale Klappen, um den nasenseptalen Schleimhautdefekt zu schließen.

Das Endoskop kann bei der Dissektion in engen oder vernarbten Bereichen hilfreich sein., Um bei Bedarf einen spannungsfreien Verschluss zu fördern, schieben Sie das Mucoperichondrium inferior als zweibeiniger Lappen unter den oberen Seitenknorpel. Seien Sie bei diesem Manöver sehr vorsichtig und verwenden Sie nur einen Lappen, um eine bilaterale Exposition des dorsalen Septumknorpels zu verhindern.

Positionieren Sie dann ein entsprechend großes Bindegewebsgerüst zwischen den bilateralen mucoperichondrialen Vorschubklappen, um einen Perforationsverschluss zu bewirken (Abbildung 3). Verwenden Sie horizontale, resorbierbare Matratzennähte und Gewebekleber, um das zwischenliegende Bindegewebsgerüst zu sichern. Sichere Silikonschienen (0.,25-mm-dick) auf beiden Seiten der Perforation und 3 bis 4 Wochen nach der Operation entfernen. Da Silikonschienen transparent sind, kann die Reparatur postoperativ im Büro sichtbar gemacht und die Schienen bis zur vollständigen Heilung und Schließung an Ort und Stelle gelassen werden. Die Schiene schützt die Klappenstelle vor dem Austrocknen und ermöglicht eine sichere postoperative Absaugung. Indem dieser Bereich feucht gehalten wird, wird die Heilung beschleunigt. Die nackten Bereiche auf dem Boden der Nase und des unteren Turbinats werden über einen Zeitraum von 2 Monaten remukosalisiert., Legen Sie Epinephrin-getränktes Gelfoam (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) unter das untere Turbinat, um Epistaxis zu verhindern. Leichte Nasenpackungen können ebenfalls verwendet werden. Bei dieser Technik besteht wenig Risiko einer vestibulären Stenose.