Die Anwendung von niedrig dosiertem Naltrexon bei der Behandlung chronischer Schmerzen

Eine Fallserie von 16 Patienten in einer interventionellen Schmerzmanagementpraxis.

Chronische Schmerzen sind eine schwere Erkrankung, von der 1 von 5 Menschen weltweit und bis zu 40% der US-Bevölkerung betroffen sind.Die derzeit verfügbaren medizinischen Therapien zur Behandlung chronischer Schmerzen können unbefriedigend, riskant und teuer sein.aber Bis vor kurzem verwendeten Ärzte Opioidtherapie weit in der Behandlung von chronischen Nicht-Krebs-Schmerzen., Aufgrund ihrer süchtig machenden Eigenschaften und Nebenwirkungen wie Sedierung, Schwindel, Übelkeit usw. sind Opioide stigmatisiert worden.5

Die Opioidkrise hat in unserem Land schwerwiegende Probleme mit der öffentlichen Gesundheit verursacht und verursacht sie immer noch; Im Jahr 2017 missbrauchten 29% der Menschen Opioide, 47,000 Menschen starben an einer Opioidüberdosierung, und bei fast 2 Millionen Menschen wurde eine Störung des Drogenmissbrauchs diagnostiziert.,6 Viele der rezeptfreien (OTC) und nicht-Opioid-verschreibungspflichtigen Medikamente sind ungeeignete Alternativen zur Behandlung chronischer Schmerzen, da sie viele unerwünschte Nebenwirkungen wie GI-Blutungen, Nieren-und Leberschäden, Schwindel und Übelkeit haben.3,7 Darüber hinaus können sowohl OTC-Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel als auch „alternative“ Behandlungen wie Cannabidiol (CBD) für Patienten teuer sein, was zu Ausgaben von Tausenden von Dollar pro Jahr führt.4,8 Diese finanzielle Belastung kann dazu führen, dass Patienten wenig und manchmal überhaupt keine Pflege für ihre chronischen Schmerzprobleme erhalten.,

Es besteht ein wachsendes Interesse der Patienten, nicht-traditionelle Behandlungsmöglichkeiten für die Behandlung ihrer chronischen Schmerzen zu suchen. Niedrig dosiertes Naltrexon (LDN) ist eine neuartige Therapie, die die „4 L ’s“ erfüllen kann, nach denen viele Patienten bei nichttraditionellen Therapien suchen: geringes Risiko, geringes Nebenwirkungsprofil, niedrige Dosis und niedrige Kosten. Naltrexon ist ein mu-Rezeptorantagonistenmedikament, das ursprünglich zur Behandlung der Opioidabhängigkeit in einer Dosis von 50 mg bis 100 mg pro Tag entwickelt und zugelassen wurde., In jüngerer Zeit wurde vorgeschlagen, dass niedrig dosiertes Naltrexon zur Behandlung chronischer Schmerzen off-label bei einer viel niedrigeren Dosis angewendet werden kann: 0, 5 mg bis 4, 5 mg/Tag.9 Obwohl der genaue Mechanismus unbekannt ist, wird angenommen, dass Naltrexon in dieser niedrigeren Dosis als Glial – /Immunzellmodulator wirkt, der die Schmerzen verringert, indem es zur Verringerung der Entzündung beiträgt.9,10

In diesem retrospektiven Fall diskutieren die Autoren die Ergebnisse von Patienten, die einmal täglich LDN zur Behandlung chronischer Schmerzen einnehmen.,

Fallpräsentation

Bei 16 Patienten, denen 1 bis 6 Monate lang LDN verschrieben wurde und die als LDN-Responder (LDN-R) oder LDN-Partial Responder (LDN-PR) galten, wurden reale Beweise vorgelegt (siehe Tabelle I). Zehn Patienten waren weiblich (28 bis 83 Jahre); 6 waren männlich (51 bis 89 Jahre) und ohne zwei jüngere Ausreißer von 28 und 34 Jahren betrug das Durchschnittsalter etwa 70 Jahre.,

Die meisten Patienten berichteten von ständigen Schmerzen, die sich negativ auf die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) und die Lebensqualität auswirkten, einschließlich der Unfähigkeit, Aktivitäten wie Hausarbeiten, Gehen oder Sitzen für einen längeren Zeitraum zu verfolgen. Es wurde berichtet, dass die Schmerzintensität im Laufe des Tages zunimmt.

Alle Hauptbeschwerden der Patienten wurden als Auswirkungen auf die Hals-und/oder Lendenwirbelsäule, Hüfte und/oder sakroiliakale Regionen oder eine Kombination dieser Orte berichtet., Die Bestrahlung von Schmerzen an Armen/Schultern / Kiefer war bei Patienten, die Schmerzen in der Halswirbelsäule berichteten, üblich, und Schmerzen, die in die Beine oder diffus in den unteren Rückenbereich ausstrahlten, waren bei Hüft -, Lendenwirbelsäule-und SI-Patienten üblich. Spezifische ICD-10-Codes für Patienten in dieser Studie umfassten diejenigen, die für Skoliose, Radikulopathie, Bandscheibendegeneration, Myalgie, Spondylolyse, Zervikalgie, Stenose, Neuropathie, Arthritis, Wirbelsäulenenthesopathie, Multiple Sklerose und Osteoarthritis kodieren. Vergangenheit medizinische und Familiengeschichte waren ansonsten nicht gefunden werden relevant für die Ergebnisse der Studie.,

Da Patienten in dieser Studie in einer interventionellen Schmerzmanagementpraxis betreut wurden, hatten sich viele zuvor interventionellen Schmerzverfahren unterzogen, einschließlich Steroidinjektionen, Triggerpunktinjektionen und thrombozytenreichen Plasma-Injektionen (PRP) sowie Nervenblockaden und Radiofrequenzablationen in den betroffenen Bereichen.

Während des Beobachtungszeitraums nahmen viele Patienten verschiedene andere Schmerzmittel wie Gabapentin, Cyclobenzaprin, Naproxen, Tramadol, Ibuprofen, Tylenol usw. ein und/oder nahmen sie weiter ein.,, die entweder unzureichende Linderung leisteten oder unerwünschte Nebenwirkungen verursachten. Infolge dieser relativen Behandlungsfehler wurde den Patienten eine Behandlung mit LDN angeboten.

Management und Ergebnis

Während des sechsmonatigen Beobachtungszeitraums erhielten insgesamt 35 Patienten Verschreibungen für niedrig dosiertes Naltrexon. Von den 35 Patienten, die LDN-Rezepte erhielten, setzten 16 LDN aufgrund von Verbesserungen der Schmerzen und/oder der Funktion fort. Patienten, die 50% oder besser Linderung ihrer chronischen Schmerzen erhielten, galten als LDN-Responder (LDN-R)., Patienten, die keine 50% ige Schmerzlinderung erreichten, sich aber aufgrund der wahrgenommenen Verbesserung der Lebensqualität infolge der Einnahme von LDN für eine Fortsetzung von LDN entschieden, galten als partielle Responder (LDN-PR).

Von 35 Patienten, die LDN-Rezepte erhielten, galten 10 als LDN-R, während 6 als LDN-PR galten. Die Responder-Rate (Gesamtzahl der LDN-Rezepte ÷ Anzahl der LDN-Responder + Teil-Responder) betrug 46%., Neunzehn der 35 Patienten gaben die Anwendung von LDN ab und es wurde festgestellt, dass sie nicht ansprachen (LDN-NR), entweder weil sie keine Besserung erhielten oder unerwünschte Nebenwirkungen wie Nervosität oder Schlaflosigkeit hatten. Abbildung 1 zeigt die Verteilung der Patienten in jeder Kategorie.

Allen Patienten im Beobachtungszeitraum wurde ein gedrucktes Informations-und Anweisungsformular zur Verwendung von LDN bei der Behandlung chronischer Schmerzen zur Verfügung gestellt., Zusätzlich zu den schriftlichen Anweisungen wurde den Patienten geraten, LDN nur zu verwenden, wenn es „null bis minimal“ Nebenwirkungen verursachte, und das Medikament abzubrechen, wenn unangenehme Nebenwirkungen auftraten. Ein „low und slow“ – Ansatz für die titration von LDN Dosis verwendet und die Patienten wurden mündlich erklärte, dass, vis-à-vis der LDN-Therapie „mehr ist nicht unbedingt besser.“Erste Rezepte wurden elektronisch an eine compoundierende Apotheke der Wahl des Patienten gesendet. Naltrexon ist keine geplante Substanz und ein medizinischer Anbieter benötigt keine DEA-Nummer, um es zu verschreiben.,

Den Patienten wurde eine Anfangsmenge von 90 bis 120 Tabletten Naltrexon 1,5 mg verabreicht. Patienten, die mit niedrig dosierten Opioiden (MME <20 mg pro Tag) keine Linderung fanden, wurde empfohlen, Opioide mindestens 1 bis 2 Wochen vor Beginn des LDN abzubrechen., Patienten, die eine minimale Dosis Tramadol (<100 mg/Tag) einnahmen, wurde geraten, dass sie Tramadol nicht vor der Einleitung der LDN-Therapie absetzen mussten, wegen der geringen Affinität von Tramadol (6.000 mal weniger als Morphin) für den mu-Rezeptor und nur teilweise Hemmung durch Naloxon.11 Allen Patienten, einschließlich Patienten, die Tramadol einnahmen, wurde mitgeteilt, dass sich aufgrund des Wirkmechanismus von Naltrexon ein Entzugssyndrom entwickeln könnte, wenn LDN und Opioide gleichzeitig eingenommen würden.9,12

Einige Patienten, die anfängliche Verbesserungen der Schmerzen bei 0,75 mg bis 1 bemerkten.,5 mg Anfangsdosis, um den Titrationsplan zu beschleunigen. Der Kliniker genehmigte dies von Fall zu Fall, Die Patienten wurden jedoch daran erinnert, dass niedrigere Dosen von LDN genauso wirksam oder wirksamer sein könnten als höhere Dosen. Kein Patient im Beobachtungszeitraum nahm mehr als 4,5 mg/Tag ein.

Follow-up-Daten wurden entweder während der routinemäßigen Nachsorge oder telefonisch erhoben. Patienten, die als LDN-NR eingestuft wurden, waren nicht an weiteren Befragungen beteiligt. Von den LDN-R und LDN-PR nahmen 25% am ersten Tag einmal täglich 0,75 mg LDN ein, 69% am ersten Tag 1,5 mg und 6% 4 mg.,5 mg am ersten Tag. Achtundachtzig Prozent dieser Patienten erhöhten ihre Dosis über einen Zeitraum zwischen 1 Woche und 1 Monat, um eine stabile Dosis von 4, 5 mg täglich zu erhalten, und 13% entschieden sich für eine Dosis von 3 mg täglich. Alle Dosierung war einmal täglich. Nebenwirkungen, die von diesen Patienten während des Beobachtungszeitraums festgestellt wurden, waren Schlaflosigkeit (6%), Müdigkeit (6%), Hitzewallungen (6%) und mögliche Zunahme von Migränekopfschmerz (6%), 75% der Patienten berichteten jedoch über keinerlei Nebenwirkungen. Aufgrund von Patientenselbstberichten über Nebenwirkungen empfehlen wir nun, LDN einmal täglich morgens zu dosieren.,

Die Patienten wurden während eines routinemäßigen Follow-up-Besuchs gebeten, ihren wahrgenommenen Grad der Schmerzlinderung durch LDN anhand eines modifizierten PGIC-Fragebogens zu bewerten.13 Abbildung 2 zeigt eine Zusammenfassung der Antworten der Patienten auf die Frage: „Wie viel besser fühlen Sie sich nach der Einnahme von LDN im Vergleich zu vor Beginn des LDN?“Diese Frage wurde von einem medizinischen Assistenten beim Follow-up-Besuch oder vom Forschungsassistenten telefonisch gestellt, wenn der Patient während des Beobachtungszeitraums keinen Follow-up-Besuch geplant hatte. Abbildung 3 zeigt eine wahrgenommene Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert.,

Ein Patient wurde als LDN–Responder (LDN-R) eingestuft, wenn er eine Linderung von 50% oder besser meldete. Patienten in der LDN–R-Gruppe berichteten über eine durchschnittliche Schmerzlinderung von etwa 77%. Abbildung 3 fasst den Grad der Schmerzlinderung bei LDN–R-Patienten zusammen. In einigen Fällen fühlten sich Patienten, die in die LDN–PR-Kategorie fielen, immer noch sehr stark und positiv über die Auswirkungen von LDN auf ihre Lebensqualität und entschieden sich für die weitere Einnahme von LDN.,

Als Beispiel gab eine LDN-PR-Patientin nur eine Linderung von 20% bei der Schmerzlinderung an, gab jedoch an, dass die von LDN geleistete Linderung ihr in Bezug auf die tägliche Funktion in einem ausreichend hohen Maße half Sie entschied sich für die Fortsetzung der Therapie mit LDN. Weitere Beispiele für funktionelle Verbesserungen, die von LDN–R–und LDN-PR-Patienten festgestellt wurden, sind in Tabelle II.

Diskussion

Es gibt wenig klinische Berichte über die Sicherheit, Wirksamkeit und „how-to-use“ vieler derzeit verfügbarer alternativer Therapien., Dies führt dazu, dass viele Patienten auf die Verwendung von OTC -, „pflanzlichen“ und „natürlichen“ Nahrungsergänzungsmitteln ohne professionelle medizinische Anleitung und oft ohne klinischen Nutzen zurückgreifen. Während körperliche Schäden aufgrund dieser Praxis möglicherweise nicht häufig auftreten, können subtile finanzielle Schäden auftreten, da viele „alternative“ Therapien teuer sind.oft kostet Patienten Hunderte von Dollar pro Monat.

Es gibt einen allgemeinen Mangel an Wissen über die Verwendung von niedrig dosiertem Naltrexon bei der Behandlung chronischer Schmerzen.,

Zwei wesentliche Faktoren, die zur Nützlichkeit und Wirksamkeit von verschreibungspflichtigen Generika und OTC-Medikamenten beitragen, sind Out-of-Pocket-Kosten und Potenz. Obwohl Verschreibungen für LDN in der Regel nicht von kommerziellen und bundesstaatlichen Arzneimittelplänen abgedeckt werden, wurden die durchschnittlichen monatlichen Kosten von 16 bis 20 US-Dollar von den meisten Patienten in der vorgestellten Studie sowie von zuvor veröffentlichten Studien als erschwinglich eingestuft (siehe Abbildung 4).,14 Derzeit erfordert die LDN-Therapie die Formulierung durch einen compoundierenden Apotheker, der den Bundes-und Landesvorschriften unterliegt und in der Lage ist, intermittierende Potenz-und Sterilitätsstudien zu den Medikamenten durchzuführen, die für Patienten vorbereitet werden.

Der potenzielle Wirkungsmechanismus von LDN wurde in der Literatur diskutiert (siehe auch „Naltrexon als alternative Behandlung für chronisches Müdigkeitssyndrom“, nächste Seite); Eine eingehende Überprüfung der MOA von LDN geht über den Rahmen dieser Fallreihenpräsentation hinaus.,9,10 Eine Theorie besagt, dass LDN als „Glial – /Immunzellmodulator“ wirkt und in dieser Hinsicht erklären kann, warum das Medikament für Patienten mit einer „neuropathischeren“ Komponente für ihre Schmerzen von besonderem Nutzen zu sein schien. Darüber hinaus war es interessant festzustellen, dass einige Patienten, die weniger als 50% Linderung erhielten, sich dafür entschieden, auf LDN zu bleiben, da dies die Aktivitätstoleranz und das generalisierte „Energieniveau“ verbesserte.,“Die Wahrnehmung des Nutzens bei Patienten, die insgesamt weniger als 50% Linderung erhalten, stimmt mit postchirurgischen Schmerzmodellen überein, bei denen Verbesserungen von 33% im Allgemeinen als klinisch signifikant angesehen werden. Unser Eindruck ist, dass Patienten weit weniger als 100% Entlastung erwarten, um die Behandlung mit LDN als erfolgreich zu betrachten.“15,16 Bei der Beratung von Patienten hielten wir es für wichtig, zu Beginn der Therapie realistische Erwartungen zu stellen; insbesondere, dass LDN kein Allheilmittel ist und in mehr Fällen versagt, als es funktioniert., In dieser Kohorte stellten wir jedoch fest, dass der Grad der Linderung bei LDN–R-Patienten sehr hoch war.

Einschränkungen

Dies war eine nicht randomisierte, retrospektive, nicht geblindete Fallserie in einer begrenzten Kohorte von Patienten mit einer Vielzahl von Schmerzzuständen. Der generalisierte Charakter unserer Studie kann sowohl als „Pro“ als auch als „con“ angesehen werden. Wenn zukünftige Forschung darauf abzielt, LDN zu „entmystifizieren“, dann kann die Anwendbarkeit von LDN bei mehreren Erkrankungen durch die Heterogenität der Kohorte in der vorgestellten Studie vorgeschlagen werden., Die begrenzte Dauer des Beobachtungszeitraums kann als negativ angesehen werden. Nicht alle LDN-R-Patienten hatten 6 Monate lang LDN eingenommen. Daher können einige dieser Patienten einen Placebo-Effekt erfahren haben. Wenn der Beobachtungszeitraum länger wäre, wäre der Placebo-Effekt wahrscheinlich ein geringerer Faktor.

Darüber hinaus waren die Arten der mit LDN behandelten Pathologie/Schmerzen in dieser Studie sehr unterschiedlich. Die liberale Anwendung von LDN-Rezepten in vielen verschiedenen pathologischen Schmerzzuständen war jedoch beabsichtigt und sollte nicht unbedingt als negativ angesehen werden., Mit anderen Worten, es gibt nur sehr wenige Kontraindikationen für den Versuch von LDN bei Patienten, die an fast jeder Art von Schmerzen leiden, solange der Patient keine Form von Opioid einnimmt und keine andere bekannte Kontraindikation für die Anwendung von LDN (Allergie, Lungenentzündung, Leberversagen oder mittelschweres bis schweres Nierenversagen) aufweist Einrichtung von LDN. Eine größere Stichprobengröße und spezifischere ICD-10-Auswahlkriterien würden helfen, Indikationen und Wirksamkeit dieser Therapieform zu klären.,

Um besser untersuchen zu können, wie LDN funktioniert und für welche spezifischen Bedingungen es am besten geeignet ist, muss die Kohorte genauer sein und größere prospektive, doppelblinde, placebokontrollierte Studien sollten durchgeführt werden. Da LDN off-label verschrieben wird und generisch ist, ist eine Patenschaft für eine große, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie unwahrscheinlich. Daher müssen weitere Kenntnisse in Bezug auf LDN MOA, Dosierung und Wirksamkeit möglicherweise aus zusätzlichen klinischen Berichten stammen, die „reale Beweise“ dokumentieren, im Gegensatz zu einer endgültigen klinischen Studie.,

Zusammenfassung

LDN ist ein risikoarmes, kostengünstiges und einfach zu verwendendes Medikament, das eine praktikable Nicht-Opioid-Behandlungsoption für die Behandlung chronischer Schmerzen darstellen kann. Trotz dieser positiven klinischen Eigenschaften fehlt es an professionellem und öffentlichem Bewusstsein für die Verwendung von LDN, und eine weit verbreitete Einführung von LDN zur Behandlung chronischer Schmerzen ist nicht eingetreten. Gerade im Umfeld eines Gesundheitssystems, in dem zunehmend die finanzielle Belastung für die Versorgung auf die Schultern der Patienten gelegt wird, sind sichere und kostengünstige Alternativen zur Schmerzbehandlung erforderlich., Darüber hinaus sind in den jüngsten Dokumentarfilmen, die die mangelnde Konsistenz von im Ausland hergestellten Generika hervorheben, Quellen für zuverlässige und konsistente verschreibungspflichtige Medikamente erforderlich. Compoundierende Apotheken, die in der Lage sind, compoundierte verschreibungspflichtige Medikamente mit konsistenten Wirkstoffen genau herzustellen, sind sowohl für Patienten als auch für Kliniker ein Verbündeter., Trotz der Tatsache, dass LDN für einen großen Prozentsatz der Patienten, die es versuchen, keine klinisch bedeutsame Schmerzreduktion bietet, stellten wir schließlich fest, dass Patienten in der LDN–R-Kategorie tendenziell ein hohes Maß an Schmerzlinderung meldeten, das spontan von einigen Patienten als „wunderbar“ beschrieben wurde.“•