Obwohl Restasis (0,05% Cyclosporin A, Allergan) nur von der Food and Drug Administration zur Behandlung von trockenem Auge zugelassen wurde, verwenden Augenärzte es off-Label, um viele andere Zustände zu behandeln. Hier sind einige der Anwendungen, die Kliniker und Forscher erforschen.
FDA-Indikationen
Phase-III-Studien haben gezeigt, dass Cyclosporin A sowohl sicher als auch wirksam bei der Behandlung von mittelschweren bis schweren Erkrankungen des trockenen Auges ist.
Eine Phase-III-Studie verglich die Wirksamkeit und Sicherheit von Cyclosporin mit 0,05% und 0.,1% ophthalmische Emulsionen zur Anwendung bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer trockener Augenkrankheit.1 Diese randomisierte, multizentrische, doppelt maskierte Studie umfasste 877 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung des trockenen Auges. Die Patienten wurden zweimal täglich entweder mit Cyclosporin A 0,05% oder 0,1% oder Vehikel behandelt. Die Behandlung mit beiden Cyclosporin-Konzentrationen führte zu einer signifikanten Verbesserung der Hornhautfärbung und der Schirmer-Werte im Vergleich zum Vehikel. Zusätzlich Cyclosporin 0.,05% Behandlung lieferte auch deutlich größere Verbesserungen in drei subjektiven Maßnahmen der trockenen-Augen-Krankheit im Vergleich zu Fahrzeug: verschwommenes Sehen, Notwendigkeit für begleitende künstliche Tränen, und der Arzt Bewertung der globalen Reaktion auf die Behandlung. Es gab keinen Dosis-Wirkungs-Effekt, und beide Cyclosporin-A-Behandlungen zeigten ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil ohne signifikante topische oder systemische nachteilige Sicherheitsergebnisse.
Abbildung 1. Pilzinfektion bei einem Hornhauttransplantationspatienten.,
Eine separate Phase-III-Studie untersuchte die Sicherheit von Cyclosporin 0,1% ophthalmische Emulsion über einen Zeitraum von einem bis drei Jahren bei mittelschweren bis schweren Patienten mit trockenem Auge.2 Dies war eine nicht randomierte, multizentrische, offene klinische Studie, die 412 Patienten umfasste, die zuvor sechs bis 12 Monate lang mit Cyclosporin 0,05% oder 0,1% in früheren Phase-III-Studien dosiert wurden. Patienten injizierten ophthalmisches Cyclosporin 0,1% zweimal täglich für bis zu drei aufeinanderfolgende 12-Monats-Perioden in beide Augen. Die Studie ergab, dass Cyclosporin 0.,1% ige ophthalmische Emulsion, die ein bis drei Jahre lang eingenommen wurde, war sicher und gut verträglich und war nicht mit systemischen Nebenwirkungen verbunden.
„Diese Ergebnisse ergänzen die Sicherheitsbilanz der handelsüblichen Cyclosporin 0,05% ophthalmische Emulsion“, sagt Stephen C. Pflugfelder, MD, einer der Autoren der Studie. Dr. Pflugfelder ist Professor für Augenheilkunde am Baylor College of Medicine in Houston.
Fügt Eric D., Donnenfeld, MD, Associate Professor für Augenheilkunde an der New York University Medical Center, New York City, “ Die FDA-Studien haben gezeigt,dass dies ein außerordentlich wirksames Medikament zur Behandlung von Patienten, die nicht genug Qualität Tränen machen. Diese Studien zeigten, dass 15 Prozent der Patienten, denen eine Restase verabreicht wurde, eine Verdreifachung ihrer Schirmer-Werte aufwiesen.“
Darüber hinaus ergab eine Studie von Karl Stonecipher, MD, und Kollegen, dass es eine wirksame Behandlung für Patienten mit schwerem trockenem Auge ist.,3 Die Studie umfasste 4,504 Augenärzte, Optiker und Hausärzte aus den Vereinigten Staaten. Daten wurden aus Patientenbefragungen erhalten, die Fragen zu den Erfahrungen der Patienten mit topischem Cyclosporin, einer 0,05% igen ophthalmischen Emulsion, enthielten. Insgesamt beendeten 5,884 Patienten die Studie, und die überwiegende Mehrheit der Patienten waren Frauen. Patienten, die die Studie abgeschlossen haben, erzielten eine signifikante Verringerung des Schweregrads der Symptome um 30 Prozent und eine Verringerung der Aktivitätsbeeinträchtigungen um 31 bis 36 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert., Der Beginn der Linderung wurde innerhalb einer Woche von 32 Prozent der Patienten und innerhalb von drei Wochen von 73 Prozent festgestellt.
„Dies waren leichte bis schwere Patienten mit trockenem Auge, bei denen typischerweise Beschwerden im Zusammenhang mit trockenem Auge auftraten“, sagt Dr. Stonecipher, der sich in einer Privatpraxis im TLC Eye Center in Greensboro befindet, N. C. “ Der bemerkenswerteste Unterschied zwischen dieser Studie und den FDA-Studien ist die Schnelligkeit des Ansprechens., Ich führe dies auf die Tatsache zurück, dass diejenigen Patienten, die ursprünglich in die FDA-Studien aufgenommen wurden, die schweren Patienten mit trockenem Auge waren, bei denen nichts anderes funktionierte, im Gegensatz zu dem allgemeinen Patienten mit trockenem Auge, der in der täglichen Praxis gesehen wurde.“
Nicht-FDA-Indikationen
Eine der wichtigsten Off-Label-Anwendungen von Restasis ist die Prävention und Behandlung von trockenem Auge nach der LASIK, so Dr. Donnenfeld. Er behandelt alle Patienten mit leichtem bis mittelschwerem trockenem Auge vor der LASIK. Die Restauration verbessert nicht nur die Symptome eines trockenen Auges nach der LASIK, sondern kann auch die Sehschärfe nach der LASIK verbessern., „Die Augenoberfläche ist regelmäßiger und die Patienten erzielen eine bessere Sehqualität mit reduzierter Blendung und Halo“, sagt er.
Abbildung 2. Verschiedene Fälle von Meibom-Drüsenfunktionsstörungen.
Eine kürzlich durchgeführte maskierte Studie umfasste 42 Augen von 21 kurzsichtigen Patienten mit trockenem Auge, die als schlechte Kandidaten für LASIK galten.4 Sie wurden zufällig in zwei Behandlungsgruppen eingeteilt. Eine Gruppe erhielt unkonservierte künstliche Tränen und die andere Gruppe erhielt Ruhe., Der Tropfen wurde für 48 Stunden postoperativ abgesetzt und dann für drei weitere Monate wieder aufgenommen. Die Augen, die wiederhergestellt wurden, hatten nach einem Monat und in vielen Fällen nach einem Jahr eine signifikant bessere postoperative unkorrigierte Sehschärfe. Darüber hinaus war die einwöchige bestkorrigierte Sehschärfe in der Restase-Gruppe besser und es schien, dass sich diese Augen schneller erholten.
Dr., Stonecipher berichtete kürzlich auch, dass die Restauration bei LASIK-Patienten mit chronischem trockenem Auge zu einer Verbesserung der Patientensymptome nach der LASIK führte und die Auswirkungen der Symptome des trockenen Auges auf die täglichen Aktivitäten der Patienten verringerte. (Stonecipher KG, McMackin N. Beginn der Symptomlinderung bei chronischen Patienten mit trockenem Auge nach Behandlung mit Cyclosporin 0,05% ophthalmische Emulsion. Präsentiert auf der Jahrestagung der American Society of Cataract and Refractive Surgery 2005.) In dieser Studie stellte die Mehrheit der Patienten eine Linderung ihrer Symptome innerhalb von drei Wochen und eine Verringerung der gleichzeitigen Anwendung künstlicher Träne fest.,
Laut Dr. Pflugfelder ist eine der wirksamsten Off-Label-Anwendungen von Restasis die Behandlung von allergischen Erkrankungen. „Patienten mit Ekzemen oder atopischer Dermatitis können sehr schwere Bindehaut-und Hornhautentzündungen bekommen. Die Wiederherstellung funktioniert für diese Patienten sehr gut“, sagt er.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass topisches Cyclosporin A 0,05% sicher und wirksam bei der Linderung von Anzeichen und Symptomen einer schweren atopischen Keratokonjunktivitis ist, die auf eine topische Steroidbehandlung refraktär ist.,5 In dieser Studie erhielten 22 Patienten mit atopischer Keratokonjunktivitis zufällig topisches 0, 05% Cyclosporin A Eyedrops oder Placebo über einen Zeitraum von 28 Tagen sechsmal täglich in den ersten zwei Wochen und dann viermal täglich in den letzten zwei Wochen. Die Studie ergab, dass Cyclosporin A die Anzeichen und Symptome einer schweren atopischen Keratokonjunktivitis linderte.
Abbildung 3. Die Anwendung von Restatis kann einem Patienten mit Thygeson-Keratitis helfen, Kortikosteroide und das damit verbundene Kataraktrisiko zu vermeiden.
Dr., Pflugfelder stellte fest, dass die Restauration auch bei der Behandlung der Frühlingskeratokonjunktivitis wirksam ist. „Diese Art von allergischer und entzündlich vermittelter Keratokonjunktivitis tritt typischerweise bei jungen Männern auf. Es kann schwer und blendendend sein“, sagt er.
Er stellte fest, dass die Restauration eine bessere Wahl ist als Steroide zur Behandlung von atopischer Keratokonjunktivitis und vernaler Keratokonjunktivitis, da die Zustände chronisch sind und jahrelang anhalten können., „Diese Patienten benötigen sehr häufige Steroidtropfen, manchmal viermal täglich, um die Krankheit zu kontrollieren, sodass sie anfällig für Steroidkomplikationen wie Katarakt, Glaukom oder Infektionen sind. Die Restauration ist ein äußerst sicheres Medikament, das chronisch angewendet werden kann“, sagt er.
Eine weitere Off-Label-Anwendung ist die Verhinderung der Abstoßung von Hornhauttransplantationen. In diesen Fällen wird die Restauration als steroidsparendes Mittel oder als Ergänzung zu Steroiden verwendet. „Die Transplantatabstoßung wird zu einem großen Teil durch T-Lymphozyten vermittelt, die die wichtigsten immunregulierenden Zellen im Körper sind., Cyclosporin ist ein potenter Inhibitor von T-Lymphozyten und verhindert deren Aktivierung“, erklärt Dr. Pflugfelder.
Laut Dr. Donnenfeld, der ein Papier zu diesem Thema veröffentlicht hat, ist es auch wirksam bei der Behandlung von Glaukom nach Hornhauttransplantation.6 Oft wird das Glaukom durch Kortikosteroide induziert. „Bei Patienten, die nach einer Hornhauttransplantation an einem Glaukom leiden, haben sie einen signifikanten Druckabfall, wenn wir sie von ihrem Steroid nehmen und auf Ruhe setzen“, sagt er. Tatsächlich haben diese Patienten einen mittleren intraokularen Druckabfall von 8, 2 mmHg.
Nach Henry D., Perry, MD, Restasis kann auch verhindern, dass ein phakischer Hornhauttransplantationsempfänger Katarakte entwickelt. „Dies ist besonders nützlich bei Patienten, die jung sind und Keratokonus haben, sagt Dr. Perry, Associate Clinical Professor am Weill Medical College. „Restasis schützt ihre Hornhaut und verhindert die Probleme, die bei langfristiger Anwendung von Kortikosteroiden auftreten können, in Bezug auf Katarakte und sekundäres Glaukom.“
Dr. Donnenfeld und Perry haben auch festgestellt, dass Restauration bei der Behandlung von Pilzinfektionen bei Patienten mit Keratoplastik hilfreich ist (siehe Abbildung 1)., (Perry HD, Donnenfeld ED, Kornstein H, Kanellopoulos AJ. Topisches Cyclosporin A bei der Behandlung der therapeutischen Keratoplastik bei mykotischer Keratitis. Präsentiert auf der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology 1999.)
„Wir verwenden es in Verbindung mit nichtsteroidalen Medikamenten, um Kortikosteroide postoperativ zu vermeiden“, sagt Dr. Perry. „Dies ist wichtig, da Steroide das Pilzwachstum postoperativ potenzieren und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Pilzen erhöhen können., Durch die Vermeidung von Kortikosteroiden verbessern wir daher die Prognose für unsere Patienten, dass die Keratoplastik sowohl hinsichtlich der Klarheit als auch vor allem der Ausrottung der Pilzinfektion erfolgreich sein wird.“
Zusätzlich zu wässrig-mangelhaftem trockenem Auge behandelt Restasis auch effektiv die Dysfunktion der Meibom-Drüse (siehe Abbildung 2).7 In einer prospektiven Studie wurden 33 Patienten mit Meibom-Drüsenfunktionsstörung randomisiert, um drei Monate lang zweimal täglich entweder Restase oder Placebo zu erhalten., Sie wurden zu Studienbeginn und am Ende eines jeden Monats auf subjektive Symptome und objektive Anzeichen untersucht, einschließlich Meibom-Drüseneinschlüsse, Lidar-vaskuläre Injektion, Tarsal-Teleangiektase, Fluorescein-Färbung, Tränenbruchzeit und Schirmer-Scores.
Die Studie ergab, dass bei dem dreimonatigen Besuch mehrere objektive Untersuchungsergebnisse in der Rastasegruppe im Vergleich zu Placebo statistisch signifikant verbessert wurden. Diese Unterschiede beinhalteten Lidocular Injection, Tarsal teleangiectasis und Fluorescein Färbung., Der bedeutendste Befund war die stärkere Abnahme der Anzahl der Meibom-Drüseneinschlüsse in der Restaurasegruppe, sagt Dr. Donnenfeld.
Er stellt fest, dass die Restauration auch zur Behandlung von entzündlichen Hornhautgeschwüren, rheumatoiden Hornhautgeschwüren, pauziartikulärer juveniler rheumatoider Arthritis, Iridozyklitis und lignöser Konjunktivitis wirksam ist.
Laut Dr. Pflugfelder ist die Restauration auch bei bestimmten Arten von oberflächlicher Keratitis wirksam, die typischerweise nach Konjunktivitis auftreten., Er sagt, dass oberflächliche Keratitis bereits zwei Wochen nach der Konjunktivitis auftreten kann und Monate oder Jahre dauern kann. Da es chronisch sein kann, kann die Restauration eine bessere Behandlungswahl als Steroide sein.
Die oberflächliche punktierte Keratitis von Thygeson hat ein ähnliches Aussehen und ihre Ursache ist unbekannt (siehe Abbildung 3). Die Restauration ist eine gute Wahl für diese Patienten, da viele sehr jung sind und Kortikosteroide einen Katarakt verursachen können, wenn sie häufig genug angewendet werden. Kinder sind aufgrund ihres Alters und ihrer Lebenserwartung einem höheren Risiko für Katarakte ausgesetzt.
dres., Donnenfeld und Perry veröffentlichten auch eine Studie, die zeigt, dass die Restauration als primäre oder ergänzende Therapie bei einer Keratokonjunktivitis der oberen Extremitäten hilfreich ist.8 “ Wir verwenden es als Behandlung für diese Patienten und auch, um sie in einem Zustand relativer Ruhe zu halten. Auf diese Weise vermeiden wir die Verwendung von langfristigen Kortikosteroiden“, sagt Dr. Perry.
Ihre Studie umfasste fünf Patienten mit Theodore superior limbic Keratokonjunktivitis diagnostiziert. Topische Cyclosporin A 0,5% Tropfen wurden viermal täglich in beiden Augen verwendet., Alle fünf Patienten hatten eine langfristige Verbesserung der Reizung und des Fremdkörpergefühls sowie eine Verbesserung der Injektions-und Filamentkeratitis. Außer dem Brennen bei der Instillation gab es keine Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Therapie.
Dr. Pflugfelder verwendet auch die Restase bei Patienten mit Herpes-Stroma-Keratitis.
„Ich benutze es auch prophylaktisch bei Patienten mit Hashimoto Thyreoiditis“, sagt Dr. Perry. „Diese Patienten haben eine 20 – bis 45-prozentige Chance, eine Keratokonjunktivitis sicca zu entwickeln., Mit dieser hohen Wahrscheinlichkeit ist die prophylaktische Verwendung von Restasis vorteilhaft und vertretbar“, sagt er.
Die Zukunft der Restase
Da die Restase ein T-Zell-Modulator ist, wird jeder Patient mit einer T-Zell-vermittelten Krankheit von seiner Verwendung profitieren, und die Restase hat mehrere Vorteile gegenüber Steroiden:
• Sie hemmt T-Lymphozyten.
• Es verursacht keinen Anstieg des IOP.
• Es verursacht keine Abnahme der Wundheilung.
• Es hemmt nicht das phagozytische System.
• Es verursacht keine Katarakte.
• Es hat keinen Einfluss auf die virale Replikation.,
• Es verbessert reißen Funktion.
„Es gibt Möglichkeiten für seine Verwendung, die wir noch nicht einmal erforscht haben“, sagt Dr. Donnenfeld. „Wenn unser Komfort mit Cyclosporin zunimmt, werden neue Indikationen für seine Verwendung aufgeklärt. Seine einzigartige Kombination aus hoher therapeutischer Wirksamkeit und spezifischer T-Zell-Modulation ohne Beeinflussung der Entzündungswege macht es zu einem sehr risikoarmen Medikament zur Behandlung dieser verschiedenen Krankheiten.“
1. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL., Zwei multizentrische, randomisierte Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit der ophthalmischen Cyclosporin-Emulsion bei mittelschweren bis schweren Erkrankungen des trockenen Auges. CsA Phase 3 Studiengruppe. Ophthalmologie 2000;107: 1220.
2. Friseur-LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Phase-III-Sicherheitsbewertung von Cyclosporin 0,1% ophthalmische Emulsion, die Patienten mit trockenen Augen bis zu 3 Jahren zweimal täglich verabreicht wird. Ophthalmologie 2005; 112: 1790-1794.
3. Stonecipher K, Perry HD, Gross RH, Kerney DL. Der Einfluss der topischen Cyclosporin A-Emulsion 0,05% auf die Ergebnisse von Patienten mit Keratokonjunktivitis sicca., Curr Med Res Opin 2005;21:1057-1063.
4. Salib G, McDonald M, Smolek M. Sicherheit und Wirksamkeit von Cyclosporin 0,05% Tropfen vs. nicht konservierte künstliche Tränen bei LASIK-Patienten mit trockenem Auge. J Katarakt Refract Surg In der Presse.
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6. Perry HD, Donnenfeld ED, Kanellopoulos AJ, Grossman GA. Topisches Cyclosporin A bei der Behandlung von Glaukom nach Keratoplastik. Hornhaut 1997;16: 284-288.
7., Perry HD, Doshi-Carnevale-S, Donnenfeld ED, Solomon R, Biser-SA, Bloom AH. Wirksamkeit von handelsüblichem topischem Cyclosporin A 0,05% bei der Behandlung von Meibom-Drüsenfunktionsstörungen. Hornhaut In der Presse.
8. Perry HD, Doshi-Carnevale-S, Donnenfeld ED, Kornstein HS. Topische Cyclosporin A 0,5% als mögliche neue Behandlung für Superior limbic Keratokonjunktivitis. Ophthalmologie 2003; 110: 1578-1581.