Massives Transfusionsprotokoll in anderen medizinischen Szenarien
Schwere Blutungen, die mit geburtshilflichen Komplikationen einhergehen, einschließlich Plazenta previa, Uterusatonie oder Ruptur und DIC, können zu einer Hysterektomie, einem Verlust der zukünftigen Fortpflanzungsfähigkeit und/oder einem Verlust der Mutter, des Kindes oder beider führen. Postpartale Blutungen (PPH) sind mit 140.000 Todesfällen pro Jahr weltweit die häufigste Ursache für Müttersterblichkeit. PPH wird bei 5% -15% aller Geburten und 3,7/1000 Schwangerschaften beobachtet., Seine Inzidenz hat sich in den letzten zehn Jahren verdoppelt, ohne dass ein Anstieg der Risikofaktoren bekannt ist. Massiver PPH wurde definiert als >500 ml Blutverlust nach vaginaler Entbindung oder >1000 ml Blutverlust nach Kaiserschnitt. Gerinnungsfaktoren während der Schwangerschaft erhöhen sich über den nichtschwangeren Zustand bis zum 10-fachen. Wenn sich das Fibrinogen jedoch auf einem nichtschwangeren Niveau befand, könnte es im schwangeren Zustand als kritisch niedrig angesehen werden. Bei jeder Abnahme von 100 mg / dl in Fibrinogen erhöht sich das PPH-Risiko um das 2,6-fache., Zur PPH-Prävention wird die Verwendung von Kryopräzipitat-oder Fibrinogenkonzentraten untersucht, von denen sich bisher gezeigt hat, dass sie von Nutzen sind. In der geburtshilflichen Umgebung garantiert das Warten, bis das Fibrinogen wie bei den meisten MTP-Initiationen 150-200 mg/dl erreicht, im Wesentlichen eine 100% ige Chance auf eine massive postpartale hämorrhagische Blutung in dieser geburtshilflichen Umgebung. Die odds ratio für PPH-mit fibrinogen 200-300 mg/dL ist 1.90 (1.16–3.09). Dieses Verhältnis erhöht sich auf 11.99 (2.56–56.05) für fibrinogen <200 mg/dL., Mit diesen Informationen ist die Transfusion von Kryopräzipitat, wenn sich der Fibrinogenspiegel 200 mg/dl nähert, bei der geburtshilflichen Patientin schützender, um die Müttersterblichkeit zu vermeiden. Wenn ein Patient PPH hat, beinhaltet die Ersttherapie die Behandlung mit Oxytocin, gefolgt von Prostaglandinen und schließlich intrauteriner Ballontamponade. TEG hat in diesen emergenten Fällen bei der Unterstützung der Blutbestandteiltransfusion geholfen. Darüber hinaus wurden Zellschoner, Fibrinogenkonzentrate, Kryopräzipitat, TXA und Desmopressin auch bei der Behandlung von PPH verwendet., Das Ziel ist, die halten Hgb >8 g/dL, Thrombozytenzahl >75 × 109/L, PT/PTT <1,5-fache der normalen, und fibrinogen >200 mg/dL. Die Optimierung von MTP/MHP unter frühzeitiger Anwendung von Kryopräzipitat / Fibrinogenkonzentraten wird weiterhin untersucht.4,28,57-66
Bei pädiatrischen Patienten mit Trauma verwenden die meisten Protokolle zunächst noch Kristalloide bei 20-40 ml / Kg als bevorzugte Dosis, bevor eine Blutkomponenteninfusion eingeleitet wird., Wenn mehr als 30 ml/Kg RBCs emergency infundiert wurden, wird MTP mit einem Verhältnis von 1:1:1 von RBC:FFP:Thrombozyten eingeführt, wenn der Patient über 30 kg ist. Im Gegenteil, wenn der pädiatrische Patient weniger als 30 Kg wiegt, wird ein Verhältnis von 30:20:20 ml/Kg RBC:FFP:Thrombozyten empfohlen. Kryopräzipitat wird auch infundiert, wenn Fibrinogen unter 100 mg/dl liegt. TXA wird frühzeitig angewendet, wenn bei 15 mg/kg eine massive Blutung mit hohem Risiko vorliegt und bis zu 1 g intravenös verabreicht werden können. Bei Erwachsenen ist die Anwendung am besten innerhalb von 1 h nach einer Verletzung und es wird kein zusätzlicher Nutzen festgestellt, wenn er nach 3 h verabreicht wird, wenn sich herausstellt, dass er schädlich ist.,33,67 Noch wichtiger ist, dass Prädiktoren für die Notwendigkeit von MTP bei Kindern möglicherweise geändert werden müssen. Das ABC-Modell, wenn es in der pädiatrischen Einstellung angewendet wurde, war 29% empfindlich. Wenn dieses Modell Alter angepasst wurde, erhöhte sich die Empfindlichkeit auf nur 65%. Zusätzliche Studien müssen durchgeführt werden, um bessere Vorhersagemodelle bei Kindern zu erstellen.13,67
Bei älteren Patienten ist die kristalloide Anwendung auf 20 ml/kg begrenzt. Der Flüssigkeitsstatus kann mithilfe von Echokardiographie – und Pulsdruckmessungen ausgewertet werden. Bei Anzeichen einer Herzischämie ist ein Hgb-Spiegel von 9 g/dl wünschenswert., Ein mittlerer arterieller Druck von >70 mm Hg zur Sicherstellung einer adäquaten Perfusion des Zentralnervensystems (ZNS) ist ebenfalls ein Ziel in diesem Szenario.41
Bei einem ZNS-Trauma (dh TBI) sind auch die Ziele in MTP/MHP unterschiedlich. Anstatt einen niedrigeren Blutdruck zu tolerieren, um Blutgerinnsel zu stabilisieren, ist ein höherer SBP das Ziel. SBP unter 90 mm Hg kann zu weiteren ZNS-Schäden führen, und infolgedessen ist ein Ziel von mindestens 90 mm Hg wünschenswerter. Darüber hinaus wird aufgrund des Potenzials für eine Endorganischämie bei niedrigeren RBC-Konzentrationen auch ein Hgb-Ziel von 9 g/dl festgelegt.,3,13
In anderen chirurgischen / medizinischen Szenarien wurden verschiedene Erfolge mit MTP beobachtet. Bei Patienten mit gebrochenen abdominalen Aortenaneurysmen (rAAA) sank die Mortalität von 66% auf 44%.22 Getrennt davon zeigte eine andere Studie von rAAA ein erhöhtes Überleben mit der Cell Saver-Technologie und keinen erhöhten Nutzen bei der Verringerung der Mortalität unter Verwendung von FFP.68 Im Operationssaal verbesserte die Reparatur von rAAA mit massiver Transfusionsunterstützung das Überleben, indem die Mortalität von 80% auf 30% gesenkt wurde., Bei diesen Patienten erforderte die Reparatur von rAAA mit endovaskulärer Aneurysma-Reparatur weniger Blut, aber 55% der Patienten benötigten massive Transfusionen. Wichtig ist, dass das Verhältnis der bei diesem Reparaturprozess verwendeten Blutbestandteile die Mortalität des Verfahrens nicht verändert hat.69 Patienten mit Beckenringfrakturen hatten keinen zusätzlichen Nutzen von MTP gegenüber der Standardkomponententransfusion.70 Patienten, die Transfusionen in kardiothorakalen, gastrointestinalen und hepatopankreatikobiliären Blutungen benötigten, tolerierten ein höheres Verhältnis von FFP: RBC ohne Anstieg der 30-Tage-Mortalität., Ein hohes RBC: Thrombozytenverhältnis verringerte die 48-h-Mortalität, und nach 30 Tagen wurde keine erhöhte Mortalität beobachtet. Interessanterweise profitierten kardiopulmonale Patienten, die länger als eine Stunde auf Cardiobypass waren, von Thrombozytentransfusionen. Gastrointestinaltraktblutungen, die ≤5 Einheiten RBCs erfordern, erhalten keinen zusätzlichen Nutzen bei gleichzeitiger FFP-Transfusion. Basierend auf den oben genannten Daten wird deutlich, dass noch zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind, um Richtlinien für geeignete Blutbestandteilverhältnisse bei Patienten ohne Trauma festzulegen.22,71