Leukozytoklastische Vaskulitis

Hat dieser Patient leukozytoklastische Vaskulitis?

Leukozytoklastische Vaskulitis (LCV) ist ein häufig missbrauchter histopathologischer Begriff, der die mikroskopischen Veränderungen beschreibt, die bei verschiedenen Arten von Vaskulitis auftreten, die Haut und innere Organe betreffen. LCV bezieht sich jedoch typischerweise auf Vaskulitis kleiner Gefäße der Haut., Die Begriffe kutane LCV, kutane Kleingefäßvaskulitis und kutane leukozytoklastische Angiitis werden alle austauschbar für diese Art von Haut-vorherrschender Vaskulitis verwendet, die am häufigsten mit tastbarer Purpura an den unteren Extremitäten auftritt.

Die Chapel Hill-Nomenklatur von 1994 definierte die kutane leukozytoklastische Angiitis als isolierte, hautbegrenzte Erkrankung ohne systemische Vaskulitis oder Glomerulonephritis. Die 2012 überarbeitete Nomenklatur von Chapel Hill listet nun die kutane leukozytoklastische Angiitis und die kutane Arteriitis als zwei der Einorgan-Vaskulitide (d. H.,, ohne Merkmale, die darauf hindeuten, dass es sich um einen begrenzten Ausdruck einer systemischen Vaskulitis handelt). Die genaue Unterscheidung zwischen kutaner leukozytoklastischer Angiitis und kutaner Arteriitis ist nicht eindeutig angegeben, was die anhaltende Mehrdeutigkeit hinter den Begriffen der LCV weiter veranschaulicht. Die Nomenklatur betont auch deutlich, dass einige Patienten, bei denen ursprünglich eine kutane Vaskulitis diagnostiziert wurde, später zu Symptomen einer systemischen Vaskulitis fortschreiten können., Daher muss eine Diagnose von Haut-LCV basierend auf typischen klinischen und histologischen Befunden eine systemische Beteiligung ausschließen und nach zugrunde liegenden Ursachen und damit verbundenen Krankheiten suchen.

Epidemiologie

Kutane LCV ist nicht selten. Insgesamt werden 38-55 pro Million Erwachsene pro Jahr mit der Erkrankung diagnostiziert, verglichen mit 5-10 pro Million jährlich mit Granulomatose mit Polyangiitis diagnostiziert. Kutane LCV betrifft beide Geschlechter gleichermaßen, und alle Altersgruppen. Die möglichen zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig., Es ist oft eine hautbegrenzte und gutartige Erkrankung unbestimmten Ursprungs, kann jedoch chronisch werden und/oder wiederkehrende Fackeln mit erheblichen psychosozialen Auswirkungen aufweisen.

Es kann auch die erste Manifestation einer schwereren Erkrankung mit extrakutanen und potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen darstellen, einschließlich systemischer Vaskulitide, aber auch Infektionen, Bindegewebserkrankungen und Malignitäten.,

Klinisches Erscheinungsbild

Die Krankheit tritt klassisch mit Purpurpapeln mit einem Durchmesser von wenigen Millimetern auf, die sich überwiegend an den Unterschenkeln und anderen abhängigen Bereichen befinden, aber auch häufig an Oberschenkeln, Gesäß und Unterbauch. Der Oberkörper ist weniger häufig betroffen. Diese Hautläsionen können subtil tastbar oder verhärtet, nekrotisch und/oder ulzeriert und gelegentlich konfluent und ekchymotisch sein. Es gibt oft einen Heiligenschein von Erythem um die Läsionen und damit verbundene Ödeme der betroffenen Extremität.,

Manchmal sind Vesikel, Pusteln und Urtikaria-Papeln zu sehen, aber größere hämorrhagische Bullae, subkutane Knötchen und Livedo reticularis sind seltener und sollten den Verdacht auf eine Vaskulitis mit mittelgroßen Gefäßen wecken. Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3 und Abbildung 4 zeigen Darstellungen der kutanen LCV.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Figure 4.

Die ersten Hautläsionen entwickeln sich in der Regel schnell in Kulturen über 1 bis 2 Tage. Dieser akute Ausbruch kann auf einen damit verbundenen Auslöser hindeuten., Andere Läsionen entstehen in den folgenden Tagen oder Wochen. Die Anzahl der Läsionen ist äußerst variabel und reicht von wenigen bis zu Hunderten.

Einzelne Läsionen dauern typischerweise 2-3 Wochen vor dem Verblassen und hinterlassen hyperpigmentierte und / oder atrophische, narbenartige Bereiche. Neue Läsionen können fast täglich auftreten, bis die Behandlung begonnen oder ein Auslöser zurückgezogen wird. Aufeinanderfolgende Fackeln können in verschiedenen Intervallen auftreten, die von Tagen oder Wochen bis manchmal Jahren reichen. Ulzerierte Läsionen, insbesondere solche an den unteren Extremitäten, können langsam heilen.

Haut-LCV kann vor allem ein ästhetisches Anliegen., Die purpurartigen Läsionen sind selten schmerzhaft, es sei denn, sie werden ulzeriert. Sie können jucken oder von einem schmerzenden Unbehagen oder Schweregefühl begleitet sein, besonders wenn der Ausbruch zu Weichteilödemen führt. Arthralgien benachbarter Gelenke, hauptsächlich der Knöchel, sind während und/oder vor den Fackeln häufig. Frank Synovitis oder Arthritis ist selten und deutet auf eine systemische Erkrankung hin.,

Eine sorgfältige Überprüfung der vorangegangenen oder begleitenden Symptome-insbesondere Fieber, Bauchschmerzen, Taubheit oder Kribbeln der Hände oder Füße, Vorhandensein von grober Hämaturie oder blutigem Stuhl und Husten oder Kurzatmigkeit – ist wichtig für die sofortige Identifizierung potenziell schwerer extrakutaner Manifestationen einer Vaskulitis.,

Patienten mit Haut-LCV identifizieren manchmal auslösende oder verschlimmernde Faktoren wie die Einnahme eines bestimmten Arzneimittels oder einer bestimmten Nahrung, die Einnahme von Alkohol, längeres Stehen, Hitze oder Feuchtigkeit, Menstruation, Infektionen der oberen Atemwege oder andere unkomplizierte Infektionskrankheiten. Selten sind diese Faktoren die einzige Ursache der Vaskulitis. Ein gründliches Patienteninterview ist jedoch unerlässlich, da die Identifizierung solcher Auslöser eine wichtige Rolle im Langzeitmanagement spielen kann.,

Das Ausmaß und die genauen Eigenschaften von Haut-LCV-Läsionen sagen ihre Ursache oder die Wahrscheinlichkeit, schwerere extrakutane Manifestationen zu finden, nicht zuverlässig voraus. Daher muss eine gründliche, umfangreiche und systematische diagnostische Aufarbeitung durchgeführt werden.

Welche Tests sind durchzuführen?

Labortests

Grundsätzlich ist die Diagnose von LCV histopathologisch. Wenn bei der Untersuchung klinisch verdächtige Läsionen für LCV festgestellt werden, ist der erste und wichtigste diagnostische Test häufig eine Hautbiopsie.,

Sobald der Befund von LCV histologisch bestätigt ist, hat die Arbeit des Arztes gerade erst begonnen. Auf eine gründliche Überprüfung der Systeme und eine körperliche Untersuchung sollte eine gezielte Aufarbeitung folgen, um mögliche zugrunde liegende Ursachen zu identifizieren und systemische Erkrankungen auszuschließen. Bei etwa der Hälfte der Patienten kann eine zugrunde liegende Ursache gefunden werden: Infektion (15-20%), entzündliche Erkrankungen (15-20%), Medikamente oder Medikamente (10-15%) und Malignität (<5%), wobei die restlichen 45-55% idiopathisch sind.,

Grundlegende oder Erstlinientests umfassen die vollständige Anzahl der Blutzellen mit Differential, Serumkreatininspiegel, C-reaktivem Proteinspiegel und / oder Sedimentationsrate, Leberenzyme und Urinanalyse (mit mikroskopischer Überprüfung). Stuhlguajak-Tests können nützlich sein, um auf gastrointestinale Beteiligung zu untersuchen.,

Wenn der Verdacht auf eine systemische Vaskulitis oder eine bestimmte Grunderkrankung hoch ist oder keine offensichtliche Ursache für die Vaskulitis vorliegt, können zusätzliche Tests angeordnet werden, einschließlich Tests auf antinukleäre Antikörper (ANA) und Antikörper gegen extrahierbare nukleare Antigene (Anti-ENA), anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), C3-und C4-Komplementkomponenten, Rheumafaktor sowie Kryoglobulin-Screening, Serumproteinelektrophorese, Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und virale Serologien (Hepatitis B und insbesondere C).virus und HIV).,

Abhängig vom Kontext und den Ergebnissen dieser ersten Untersuchungen können andere Tests angeordnet werden, z. B. Tests auf Kryofibrinogen, Lupus-Antikoagulans, Anti-B2-Glykoprotein I, Anti–Cardiolipin, anti-doppelsträngige DNA, antizyklisches citrulliniertes Peptid und Serum-IgA-Spiegel sowie Immunelektrophorese von Serumprotein, Tests auf Zöliakie, kaltes Agglutinin, spezifische Serologien, Echokardiographie und Blut-und/oder Urinkultur, wenn eine Infektion, insbesondere endovaskulär oder neisserial, wird vermutet.,

Biopsie

Bei Verdacht auf kutane Vaskulitis ist fast immer eine Biopsie erforderlich, um die vermutete Diagnose zu bestätigen und die weitere Behandlung zu leiten. Histologische Befunde sind dynamisch, daher kann eine zu früh oder zu spät in der Läsionsentwicklung durchgeführte Biopsie nicht diagnostisch sein. Im Allgemeinen sollte eine Biopsie auf eine relativ neue oder frische Läsion gerichtet sein, die ungefähr 12-48 Stunden alt ist, und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Biopsie am selben Tag durchzuführen, an dem der Patient gesehen wird, wenn neue Läsionen vorliegen.,

Die klassischen LCV-Befunde umfassen die vaskuläre und perivaskuläre Infiltration oberflächlicher und mitteldermaler kleiner Blutgefäße mit Neutrophilen und granulozytären Ablagerungen oder Kernstaub (Leukozytoklase), Fibrinoidnekrose und Störung der Gefäßwände sowie Extravasation roter Blutkörperchen (Abbildung 5). Andere gemischte Entzündungszellen wie Lymphozyten oder Eosinophile können vorhanden sein.

Abbildung 5.

Dieses histologische Muster ist nicht spezifisch für eine Entität; es kann in jedem vaskulitischen Syndrom gesehen werden. Es kann auch bei verschiedenen Infektionen, neutrophilen Dermatosen, Geschwürbetten oder Insektenstichreaktionen auftreten. Daher muss die klinisch-pathologische Korrelation vor der endgültigen Diagnose hergestellt werden.,

Wichtig ist, dass bei Verdacht auf kutane LCV auch eine Biopsie zur direkten Immunfluoreszenzanalyse durchgeführt werden sollte, um eine Immunkomplexablagerung (Komplement-und/oder Immunglobulinablagerungen) nachzuweisen. Das Vorhandensein von IgA deutet auf eine Diagnose einer IgA-Vaskulitis (Henoch-Schonlein-Purpura) hin.

Immunfluoreszenzstudien können auch dazu beitragen, Erkrankungen auszuschließen, die manchmal mit einer sekundären Hautvaskulitis in Verbindung gebracht werden können, wie z. B. systemischer Lupus erythematodes (Lupus-Bandtest mit IgG-und Komplementablagerung am dermoepidermalen Übergang).,

Schließlich wird der Begriff „leukozytoklastische Vaskulitis“ manchmal falsch verwendet, um isolierte perivaskuläre entzündliche Infiltrate zu beschreiben (d. H. Ohne Infiltration der Gefäßwand oder Fibrinoidnekrose und daher ohne echte Vaskulitis). Daher muss der detaillierte Pathologiebericht gelesen werden, um zu überprüfen, ob eine direkte Immunfluoreszenzstudie durchgeführt wurde und nicht nur auf die Liniendiagnose angewiesen ist.

Bildgebung

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sollte bestellt werden, wenn sie nicht kürzlich durchgeführt wurde. Abhängig vom Kontext und den damit verbundenen klinischen Befunden können andere Untersuchungen angezeigt sein., CT-Angio-Scan der Bauch -, Zöliakie-und Nierenarterie (oder konventionelle Angiographie) kann bei Verdacht auf eine Beteiligung mittelgroßer Nieren-oder anderer viszeraler Gefäße nützlich sein.

Ein CT-Scan von Brust, Bauch und Becken kann angezeigt sein, um nach Malignomen zu suchen, insbesondere bei älteren Patienten, infektiösen Prozessen oder Manifestationen einer systemischen Vaskulitis oder einer anderen Krankheit., Jüngere Patienten haben eher eine isolierte und gutartige Erkrankung oder IgA-Vaskulitis (Henoch-Schonlein-Purpura), ältere Patienten (>40 Jahre alt zu Beginn der Erkrankung) sollten sich einer umfassenderen Untersuchung auf zugrunde liegende hämatologische oder feste Malignome unterziehen.

Gesamtinterpretation der Testergebnisse

Die Prognose der Vaskulitis kleiner Gefäße hängt weitgehend vom zugrunde liegenden Syndrom, falls vorhanden, und dem Vorhandensein oder Fehlen einer systemischen Vaskulitis und/oder der damit verbundenen schweren Organerkrankung ab., Kutane Kleingefäßvaskulitis ist definitionsgemäß auf Haut und Gelenke beschränkt und nicht mit krankhafteren systemischen Komplikationen verbunden. Körperliche Untersuchung und Labortests müssen gründlich und systematisch sein, damit der Begriff LCV genau angewendet und eine geeignete Behandlung und Nachsorge arrangiert werden kann.

Kontroversen in diagnostischen Tests

Es gibt oft wenige spezifische Anzeichen oder Symptome einzelner Erkrankungen, die eine kutane Vaskulitis verursachen, und die klinischen Merkmale und histologischen Befunde können sich überschneiden., Die Größe der beteiligten Schiffe ist nach wie vor das Rückgrat der meisten Klassifizierungsschemata.

Wie sollen Patienten mit leukozytoklastischer Vaskulitis behandelt werden?

Patienten mit“ idiopathischer “ kutaner LCV können verschiedene Krankheitsmuster aufweisen. Die meisten Fälle lösen sich innerhalb von 3-4 Wochen selbst auf. Einige Patienten können nur intermittierend aufflackern, vielleicht für 2 Wochen jedes zweite Jahr; andere haben wiederkehrende Fackeln alle 3-6 Monate oder hartnäckige Krankheit mit neuen Läsionen fast jeden Tag oder Woche seit Jahren.,

Das Erkennen und Kontrollieren von Auslösern oder verschlimmernden Faktoren wie längerem Stehen, Alkoholkonsum oder spezifischem Drogenkonsum kann helfen, ebenso wie das Tragen von Kompressionsstrümpfen und das Hochhalten der Füße. Bettruhe kann die Regression von Hautläsionen beschleunigen, ist aber bei aktiven Patienten selten möglich.

Topische Behandlungen

Manchmal werden topische Behandlungen wie Weichmacher oder Kortikosteroidcremes verschrieben, die bei Vorliegen vorübergehend den Juckreiz lindern können. Die Wirksamkeit solcher Behandlungen wird durch keine Daten gestützt und ist sehr variabel.,

Systemische pharmakologische Therapien

Systemische pharmakologische Therapien sollten nach sorgfältiger Diskussion mit dem Patienten in Betracht gezogen werden und sollten von der Häufigkeit von Fackeln, den damit verbundenen Beschwerden und den psychosozialen Auswirkungen der Krankheit bestimmt werden. Es müssen häufig mehrere verschiedene Mittel ausprobiert werden, bevor Sie eines finden, das dazu beiträgt, die Häufigkeit und/oder Intensität der Krankheit zu begrenzen, und für viele Patienten bleibt die Heilung ein schwer fassbares Ziel.,

Glukokortikoide

Obwohl eine kutane Vaskulitis kleiner Gefäße nicht selten ist, wurden nur wenige epidemiologische Studien und keine großen kontrollierten therapeutischen Studien durchgeführt. Kurze Kurse von systemischen Glukokortikoiden können für schwere Hauterkrankungen verschrieben werden (Prednison, 0,5 bis 1 mg/kg/Tag für 1 Woche, gefolgt von einer schnellen Verjüngung über 2-3 Wochen). Die Reaktion ist jedoch nicht universell und erfordert normalerweise relativ hohe Dosen, so dass ein Wiederauftreten mit Verjüngung und Glukokortikoidabhängigkeit häufig ist., Aus Sorge vor nachteiligen Nebenwirkungen sollte eine Glukokortikoid-Therapie bei hautbedingten Erkrankungen mit Ausnahme kurzer Zeiträume vermieden werden.

Andere Langzeitbehandlungen

Zu den anfänglichen Langzeitbehandlungsoptionen gehört Colchicin (0, 6 mg ein-oder zweimal täglich), das in Open-Label-Studien für Haut-und Gelenksymptome nützlich war, jedoch nicht in einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie mit 20 Patienten. Es gab bisher keine andere randomisierte kontrollierte Studie zur kutanen Vaskulitis.,

Die Anwendung von Dapon (50 bis 200 mg täglich) wird durch anekdotische Beweise und kleine Fallserien gestützt und kann mit Colchicin kombiniert werden. Seine Anwendung ist kontraindiziert bei Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel und kann Methämoglobinämie und Anämie mit oder ohne Hämolyse verursachen. Hydroxychloroquin (100 bis 300 mg täglich), Pentoxifyllin (400 bis 1200 mg täglich) und nichtsteroidale entzündungshemmende Mittel wie Indomethacin können zur Linderung der Symptome beitragen, ihre Anwendung wird jedoch nur durch Fallserien und anekdotische Daten unterstützt.,

Immunsuppressiva können in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn keine der zuvor genannten Behandlungen (d. H. Colchicin, Dapon, Hydroxychloroquin) wirksam oder toleriert wurde. Azathioprin (2 mg/kg/Tag), Methotrexat (15-25 mg/Woche, mit Folsäuresupplementierung), Mycophenolatmofetil (2 g/Tag) oder Leflunomid (20 mg/Tag) können in Betracht gezogen werden. Die Risiken dieser Mittel müssen vorsichtig gegen die Schwere der Hautsymptome abgewogen werden.,

Stärkere und toxischere Mittel wie Cyclophosphamid können wirksam sein, aber ihre Verwendung ist eindeutig übermäßig ohne systemische Symptome, es sei denn, chronische Schmerzen oder Ulzerationen sind schwächend. Rituximab wurde mit einigen vielversprechenden Ergebnissen ausprobiert, ist jedoch ein teures biologisches Mittel, das nur unter seltenen Umständen in Betracht gezogen werden sollte.

Was passiert mit Patienten mit leukozytoklastischer Vaskulitis?

Bei Patienten mit kleingefäßiger Vaskulitis der Haut kann ein sehr variabler Krankheitsverlauf auftreten., Im Allgemeinen ist die Prognose gut, aber wenn systemische Organe beteiligt sind, ist eine signifikantere Morbidität möglich. Chronisch rezidivierende Purpura und Ulzerationen können lebensverändernd sein.

Wenn Hauterkrankungen eine Komponente einer systemischen Vaskulitis sind, zielt die Behandlung darauf ab, den systemischen Prozess zu kontrollieren. Meistens, wenn diese Behandlung bei der Kontrolle systemischer Erkrankungen wirksam ist, werden die Hautläsionen parallel schnell zurückgehen., Bei Haut-LCV, die auf die Haut beschränkt ist, hängen die Dauer und das Ergebnis weitgehend vom zugrunde liegenden assoziierten Syndrom ab, falls vorhanden, und ob ein bestimmter Auslöser (Infektion, Medikament usw.) vorliegt.) verantwortlich ist. In diesem Fall ist die kutane LCV in der Regel selbstlimitierend und regrediert, wenn die Infektion geheilt oder der Erreger gestoppt wird.

Wie nutzt man Team Care?

Fachberatungen

Dermatologen, Internisten und Rheumatologen können gleichzeitig an der Versorgung von Patienten mit Haut-LCV beteiligt sein.,

Krankenschwestern

Für Patienten mit Ulzerationen kann eine Wundversorgung durch erfahrene Krankenschwestern erforderlich sein.

Apotheker

Wie bei jeder Erkrankung helfen Apotheker dabei, das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen zu begrenzen, und geben den Patienten nützliche Ratschläge zur Verbesserung der Behandlungstoleranz und-einhaltung.

Therapeuten

Abgesehen von Kompressionsstrümpfen und Vermeidung von längerem Stehen haben andere Therapieformen, einschließlich Massage oder Physiotherapie, keinen nachgewiesenen Nutzen., Wie bei anderen Erkrankungen können Patienten durch Naturheilkunde, Homöopathie, Akupunktur und andere Arten von Alternativmedizin versucht werden, aber solche Behandlungen bringen selten nachhaltigen Nutzen mit dieser Bedingung.

gibt es Leitlinien für die klinische Praxis zu informieren Entscheidungsfindung?

Es gibt keine Richtlinien für die Diagnose, Behandlung und Nachsorge von Haut-LCV. Größere Serien mit erheblicher Follow-up-Dauer und kontrollierten therapeutischen Studien sind erforderlich, bevor die Entwicklung evidenzbasierter Empfehlungen in Betracht gezogen wird.,

Andere Überlegungen

ICD-9-Codes

Typische Aufenthaltslängen

Patienten können mit akuten Fackeln von Haut-LCV ins Krankenhaus eingeliefert werden, was insbesondere während der anfänglichen diagnostischen Phase oder bis zum Ausschluss einer systemischen Vaskulitis ziemlich dramatisch sein kann. Die meisten stationären Aufenthalte sind kurz, da keine verwirrenden Probleme auftreten. Patienten mit chronisch rezidivierender Haut-LCV benötigen selten einen Krankenhausaufenthalt, außer bei stark schmerzhaften Fackeln, infektiösen Komplikationen der Therapie oder Superinfektion ulzerierter Wunden.