Zusammenfassung
Myxödem-Krise ist eine lebensbedrohliche extreme Form der Hypothyreose mit einer hohen Sterblichkeitsrate, wenn sie unbehandelt bleibt. Myxödem-Krise tritt häufig bei älteren Patienten auf, insbesondere bei Frauen, und ist mit Anzeichen von Hypothyreose, Hypothermie, Hyponatriämie, Hypercarbie und Hypoxämie verbunden. Patienten können mit unterschiedlichen organspezifischen Symptomen auftreten. Anfälle sind eine anerkannte, aber seltene Manifestation von Myxödemen mit einer sehr hohen Sterblichkeitsrate., Eine sofortige Diagnose und ein angemessenes Management können die Prognose verbessern. Viele beitragende Faktoren können die Entwicklung von Anfällen bei einem Patienten mit Myxödem beinhalten. Hyponatriämie ist eine solche Ursache, die in mittelschwerer Form im Hintergrund des Myxödems gesehen wird. Wir berichten von einem älteren Mann, dem ein generalisierter tonischer klonischer Anfall mit Gedächtnisstörungen und Schläfrigkeit vorausging. Er hatte eine moderate Hyponatriämie und einen sehr hohen Schilddrüsenstimulationshormonspiegel in Verbindung mit niedrigen freien Thyroxinspiegeln., Die Diagnose einer Myxödemkrise wurde gestellt und der Patient wurde erfolgreich mit Natriumkorrektur und Schilddrüsenhormonersatz behandelt.
1. Fallpräsentation
Ein 68-jähriger männlicher Patient wurde mit der ersten Episode eines generalisierten tonischen klonischen Anfalls, der 15 Minuten dauerte, in die Notfallbehandlungseinheit gebracht.
Detaillierte Geschichte ergab, dass er leichte Gedächtnisstörungen und Schläfrigkeit für die Vergangenheit hatte 1 Monat vor der Indexaufnahme., Es gab kein assoziiertes Fieber, Durchfallerkrankungen, Atemwegsbeschwerden, morgendliche Kopfschmerzen mit Erbrechen oder fokales neurologisches Defizit vor der Entwicklung von Anfällen. Es gab keine Vorgeschichte von Kopfverletzungen. Er hatte in der Vergangenheit keine chronischen Krankheiten oder Anfälle, wurde nicht operiert und erhielt keine Medikamente. Es gab keine Familiengeschichte von kardiovaskulären Ereignissen oder Epilepsie. Er ist Nichtraucher und hat keinen Alkohol konsumiert. Er war kein illegaler Drogendealer.
Nach der Aufnahme blieb der Patient schläfrig mit nur einer leichten Verbesserung des Bewusstseins nach dem Anfall.,
Bei der Untersuchung betrug sein Body-Mass-Index 27 kg / m2 (Größe, 1,65 cm; Gewicht, 73,5 kg). Er hatte ein geschwollenes Gesicht mit signifikanter periorbitaler Schwellung und beidseitigem, ununterbrochenem Knöchelödem. Seine Haut war trocken und grob. Hals-Untersuchung ergab keine Lymphadenopathie oder Kropf. Seine Körpertemperatur betrug 36°C. Die Vitalparameter zeigten eine Herzfrequenz von 45 Schlägen/min, einen Blutdruck von 140/100 mmHg und eine Atemfrequenz von 12 Zyklen / min mit einer Sauerstoffsättigung von 94% auf Luft. Glasgow-Koma-Skala (GCS) wurde über die Zulassung, die verbessert hatte, um mit anhaltende Schläfrigkeit., Er hatte keine Hinweise auf äußere Verletzungen. Es gab keine Nackensteifheit oder nachweisbare fokale Gliedmaßenschwäche. Sein Knöchel Ruck war langsam entspannend, planta Reaktion war Flexor, und seine fundi waren normal. Die Untersuchung der Atemwege und des Bauches war normal.
Nach der klinischen Bewertung wurden Meningoenzephalitis, intrakranielle Raum besetzen Läsion, Myxödem, metabolische Enzephalopathie und Toxin induzierte Krankheit als Differentialdiagnosen genommen., Vorangegangene Gedächtnisstörungen, Gesichtsschwellungen, trockene Haut, Unterkühlung, Bradykardie, niedrige Atemfrequenz und langsame Entspannungsreflexe unterstützten die Diagnose eines Myxödems.
Grundlegende Untersuchungen ergaben, Hämoglobin, 10,5 g / dl, mit Makrozytose, normaler weißer Zellzahl und normalen Entzündungsmarkern. Sein zufälliger Blutzucker betrug 85 mg/dl, das Leberprofil ergab einen AST von 50 U/L (<20), einen ALT von 65 U/L (<17) und Serumkreatinin von 1,3 mg / dL (0,8–1,2)., Noncontrast computed-Tomographie des Gehirns war normal, ohne die Möglichkeit einer intrakraniellen Läsion. Das Elektroenzephalogramm zeigte diffuse langsame Wellen und deutete auf eine metabolische Enzephalopathie hin. Elektrokardiogramm zeigte Sinusbradykardie mit kleinen QRS-Komplexen. Die ST-Segmente waren gedrückt und die T-Wellen zeigten in allen Ableitungen ein umgekehrtes Muster. Das Echokardiogramm zeigte eine leichte bis mäßige Menge an Perikarderguss mit guten linksventrikulären Funktionen, wies jedoch keine Anzeichen einer Herztamponade auf. Zusätzlich betrug sein Kreatinin-Kinase (CK) – Wert 455 U/L (24-195)., Septische screening war negativ.
Sein Serumnatriumspiegel (Na+) betrug 125 mmol/l und Kalium 4,0 mmol/l. Eine weitere Auswertung ergab eine niedrige Serumosmolalität (260 mOsm/l) mit einer Osmolalität im Urin von 426 mOsm/l und einer Natriumausscheidung im Urin von 54 mmol/L. Sein zufälliger Cortisolspiegel vor Beginn der Behandlung betrug 560 nmol/L und schilddrüsenstimulierendes Hormon (TSH) und freier Thyroxin–Spiegel (fT4) waren >100 mU/L (0,4–4) bzw. 0,32 ng/dl (0,9-1,7)., Lumbalpunktion und Zerebrospinalflüssigkeitsanalyse wurden durchgeführt, um die Möglichkeit einer Meningoenzephalitis auszuschließen, und die CSF-Ergebnisse waren normal.
Die Diagnose eines Myxödems wurde sowohl nach klinischem als auch nach biochemischem Nachweis gestellt. Zusätzlich zu den sehr hohen TSH-und niedrigen fT4-Spiegeln hatte der Patient eine makrozytäre Anämie, einen leichten Perikarderguss bei der Echokardiographie, eine Hyponatriämie im Hintergrund eines normalen Flüssigkeitszustands, erhöhte Leberenzyme und einen hohen CK-Wert zur Unterstützung der obigen Diagnose., Es wurde weiter durch den hohen Gesamtcholesterinspiegel von 310 mg/dl (<200 mg/dl) unterstützt, der bei der nachfolgenden Auswertung festgestellt wurde. Ein definitiver Fällungsfaktor wurde bei unserem Patienten nicht identifiziert.
Als mögliche Ursachen für die Präsentation mit Anfällen und anhaltender Schläfrigkeit wurden Hyponatriämie und/oder Myxödem in Betracht gezogen. Unser Patient hatte einen moderaten Grad an Hyponatriämie (125-129 mmol/l)., Obwohl offene neurologische Symptome bei schwerer Hyponatriämie beobachtet werden (<125 mmol/l), insbesondere wenn die Na+ < 115 mmol/L , da der Patient anhaltende Schläfrigkeit hatte, wurde er zunächst mit Na+ – Korrektur behandelt. Er erhielt einen Bolus von 3% NaCl 100 ml über 20 min bei der Aufnahme, worauf sich sein GCS verbessert hatte . Danach wurde Hyponatriämie mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt. Nach 4 Stunden betrug das Serum Na+ 128 mmol / L. Darüber hinaus wurden allgemeine unterstützende Maßnahmen einschließlich allmählicher Neuwärmung eingeleitet.,
Der Patient wurde mit intravenösen (IV) Glukokortikoiden (Hydrocortison 50 mg 6 Stunden) begonnen, nachdem er eine Blutprobe für zufälliges Cortisol genommen hatte, und die Behandlung wurde fortgesetzt, bis ein Glukokortikoidmangel ausgeschlossen war. Nach Einleitung von Glukokortikoiden wurde er mit oraler Levothyroxin 400 µg Anfangsdosis über eine nasogastrische Röhre behandelt, gefolgt von oraler Levothyroxin 100 µg täglich. Orale Form wurde anstelle der empfohlenen IV-Form aufgrund der Nichtverfügbarkeit von intravenösem Levothyroxin verwendet. Empfohlene Dosis ist IV Levothyroxin 200-400 µg gefolgt von 1.,6 µg/kg Ersatzdosis, wobei 75% davon verabreicht werden, wenn der tägliche Ersatz mit IV Levothyroxin erfolgt . Eine niedrigere Dosis wurde bei unserem Patienten nach der Anfangsdosis (berechnete Dosis beträgt 1,6 µg / Kg × 80 Kg = 128 µg / Tag) angewendet, da er älter war und eine kardiovaskuläre Morbidität verhinderte.
Eine sorgfältige Überwachung wurde im Hinblick auf die klinische Verbesserung, den täglichen Na+ – Spiegel im Serum und fT4 alle 2 Tage wie in Abbildung 1 durchgeführt.
Nach einer guten klinischen Genesung wurde er in sechs Wochen entlassen und überprüft. Sein fT4 betrug 1,12 ng / dL und TSH 10,4 mU/L. Eine langsame Titration wurde durchgeführt, um einen normalen TSH-Bereich zu erreichen. Sein Gedächtnis und seine Wahrnehmung hatten sich mit der Auflösung von Gesichtsschwellungen deutlich verbessert. Biochemische Parameter wie Na+, Leberenzyme, Serumkreatinin, CK, rote Zellindizes und Echokardiogramm hatten sich ebenfalls nach 3 Monaten Nachbeobachtung normalisiert.
2., Diskussion
Myxödem Krise / Koma ist eine seltene lebensbedrohliche klinische Erkrankung, die eine schwere Hypothyreose mit physiologischer Dekompensation darstellt . Der Begriff Myxödem Koma ist eine falsche Bezeichnung, und Myxödem-Krise kann ein angemessener Begriff sein, da nicht wenige Patienten stumpfsinnig sind, anstatt offen komatös . Es ist selten und unerkannt. Genaue Prävalenz von myxödem-Koma ist unbekannt. Selbst bei Früherkennung und angemessener Behandlung liegt die Mortalität zwischen 30 und 60%, wobei die meisten an Atemversagen, Sepsis und gastrointestinalen Blutungen sterben ., Myxödemkrisen treten meist bei Personen ab 60 Jahren auf und fast 80% der Fälle treten bei Frauen auf . Myxödemkoma tritt jedoch auch bei jüngeren Patienten mit mehr als 30 dokumentierten Fällen schwangerer Frauen auf .
Niedriges intrazelluläres Trijodthyronin (T3) sekundär zu Hypothyreose ist die grundlegende zugrunde liegende Pathologie bei Myxödemen, die zu Unterkühlung und Unterdrückung der Herzaktivität führt. Der Körper versucht, durch neurovaskuläre Anpassungen einschließlich chronischer peripherer Vasokonstriktion, leichter diastolischer Hypertonie und vermindertem Blutvolumen zu kompensieren., Verminderte Empfindlichkeit des Zentralnervensystems gegenüber Hypoxie und Hyperkapnie führt zu Atemversagen. Veränderte Gefäßpermeabilität führt zu Erguss und Anasarka. Wasserretention und Hyponatriämie treten sekundär zu reduzierter glomerulärer Filtrationsrate, verminderter Abgabe an das distale Nephron und überschüssigem Vasopressin auf . Verminderte Glukoneogenese, auslösende Faktoren wie Sepsis und begleitende Nebenniereninsuffizienz können zu Hypoglykämie beitragen., Zusätzlich zu der generalisierten Depression der Gehirnfunktion können Hyponatriämie, Hypoglykämie, Hypoxämie und reduzierter zerebraler Blutfluss fokale oder generalisierte Anfälle auslösen und das Bewusstseinsniveau wie im Indexfall verschlechtern.
Die meisten Patienten mit Myxödem-Krise haben primäre Hypothyreose und sekundäre Hypothyreose machen 5% der Fälle aus . Dutta et al. es wurde berichtet, dass 39% der Patienten mit Myxödem-Krise eine Hypothyreose hatten, die nur zum Zeitpunkt der Krise wie bei unserem Patienten festgestellt wurde.,
Die klinische Darstellung kann variieren, aber fast alle Patienten haben eine veränderte Mention und 80% haben eine Hypothermie. Zusätzlich zu den charakteristischen Merkmalen der Hypothyreose können Patienten einige atypische Merkmale aufweisen wie Herzblockaden, verlängertes QT-Intervall und Arrhythmien, Myokardinfarkt, Perikard – /Pleuraerguss, Atemdepression, Hyperkapnie, Blutungsmanifestationen mit verlängerter APTT und erworbene von-Willebrand-Faktor Defekte und Psychose ., Neurologische Manifestationen bei Myxödemen können von einer Veränderung des psychischen Status mit Langsamkeit, verminderter Konzentration und Lethargie, Kopfschmerzen, Schädelnervenparese, Heiserkeit, Myopathie, Neuropathie, Reflexveränderungen, Ataxie, psychotischen Episoden und Anfällen reichen. Ultimative Ergebnis wäre ein Koma Staat und die Rolle der Hypothermie, die CO2-Narkose, Hirnödem, und andere metabolische Störungen bei der Entstehung von Koma sollte geprüft werden.
Das Auftreten von Anfällen bei Myxödemen kann mehrere Mechanismen haben, aber das Myxödem selbst kann die Anfallsaktivität auslösen., Die Ursache der epileptischen Anfallsaktivität bei Hypothyreose ist unbekannt. Dies kann auf ein zerebrales Ödem als Folge einer Ausdehnung des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens zurückzuführen sein . Dies kann mit einer unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (ADH) und Hyponatriämie oder Hypoventilation mit postanoxischer Enzephalopathie zusammenhängen, die die Anfallsaktivität weiter auslösen kann.
Hyponatriämie wird bei bis zu 10% der Hypothyreose-Patienten berichtet, obwohl sie normalerweise mild ist und selten Symptome verursacht ., In Wasserbeladungsstudien haben Patienten mit Hypothyreose eine verminderte Fähigkeit, freies Wasser auszuscheiden, und erreichen keine maximale Urinverdünnung. Obwohl einige Studien über erhöhte ADH-Spiegel bei Patienten mit Hypothyreose berichtet haben, ist die Literatur inkonsistent . Die Verringerung des Herzzeitvolumens und der glomerulären Filtrationsrate, die bei schwerer Hypothyreose beobachtet wird, kann ein nichtosmotischer Anreiz zur ADH-Freisetzung sein. Jüngste Daten legen jedoch nahe, dass die Hypothyreose-induzierte Hyponatriämie eher selten ist und wahrscheinlich nur bei schwerer Hypothyreose und Myxödem auftritt ., Patienten mit einem niedrigen Plasma-Natrium hatten eine niedrigere mittlere freie T4-Konzentration und eine höhere mittlere TSH-Konzentration als die freie T4-Konzentration und eine mittlere TSH-Konzentration der Patienten mit einer normalen Plasma-Natriumkonzentration. Die Behandlung von Hypothyreose und Flüssigkeitsrestriktion ist in der Regel ausreichend für die Behandlung von leichter Hyponatriämie bei Hypothyreose., Patienten mit einer möglichen hyponatriämischen Enzephalopathie sollten dringend gemäß den Protokollen zur Behandlung einer schweren Hyponatriämie behandelt werden, aber Vorsicht ist geboten, um eine schnelle Korrektur der chronischen Hyponatriämie zu vermeiden, die Patienten einem Risiko für eine zentrale Pontin-Myelinolyse aussetzen könnte.
Der Patient im Indexfall zeigte einen generalisierten tonischen klonischen Anfall vor dem Hintergrund einer neu diagnostizierten schweren Hypothyreose und einer mittelschweren Hyponatriämie, über die in der Literatur in Verbindung mit Myxödemen und Anfällen relativ selten berichtet wird., Beide Faktoren könnten zur Entwicklung von Anfällen beigetragen haben, obwohl bekannt ist, dass das klassische Na+ – Niveau von <120 mmol/L Anfälle verursacht. Er wurde zunächst mit 3% NaCl behandelt, da er bei der Aufnahme im Hintergrund von Anfällen, gefolgt von anhaltender Schläfrigkeit, ein niedrigeres GCS-Niveau hatte.
Das Management der Myxödemkrise beinhaltet den Ersatz von Thyroxinhormonen durch zusätzliche unterstützende Pflege., Vor dem Thyroxin-Ersatz sollte ein Glukokortikoidersatz in Betracht gezogen werden, da sich die klinischen Merkmale der Myxödemkrise und des Cortisolmangels überlappen können; Daher kann der Ersatz von Schilddrüsenhormonen die Cortisolclearance erhöhen und den Cortisolmangel verschlimmern. Darüber hinaus sollte die Ursache gesucht und behandelt werden.
Thyroxin-Ersatz wird in Form von intravenösem (IV) Tetraiodthyronin (T4) empfohlen, hauptsächlich um eine schlechte gastrointestinale Resorption zu vermeiden. Die T4-Therapie sorgt für einen reibungslosen, stetigen und langsamen Wirkbeginn mit einer relativ geringeren Anzahl unerwünschter Ereignisse ., T4-Therapie vermeidet große Spitzen und Tröge im Körper. Werte von Serum T4 können leicht zu interpretieren sein. Trijodthyronin (T3) ist jedoch das aktive Hormon im Körper, und bei einer schweren Erkrankung kann es zu einer verminderten Umwandlung von T4 in T3 kommen. Vorteile der Verwendung von T3 sind ein schneller Wirkbeginn, eine frühere positive Wirkung auf neuropsychiatrische Symptome und eine signifikante klinische Verbesserung innerhalb von 24 Stunden., Für die Behandlung von Myxödemen stehen verschiedene Optionen zur Verfügung :(1)IV T4 Beladungsdosis von 200-400 µg Bolus (zur Auffüllung der Körperspeicher), gefolgt von 75% der berechneten Dosis von IV T4 pro Tag, bis der Patient aufgefordert wird, orales Thyroxin einzunehmen(2)IV T3 10-20 µg, gefolgt von 2,5–10 µg alle 8 Stunden während der ersten 2 Tage, bis der Patient aufgefordert wird, orales Thyroxin einzunehmen(3)Kombination von IV T4 4 µg/Kg (oder 200-300 µg) + IV T3 10 µg Bolus, gefolgt von T4 100 µg in 24 stunden und 50 µg/Tag danach mit T3 2.,5-10 µg alle 8 Stunden, bis sich der Patient erholtobwohl es positive Wirkungen gibt, können schlechte Verfügbarkeit, Schwankungen der Serumspiegel von T3, nachteilige kardiale Wirkungen und begrenzte Verfügbarkeit die Verwendung von IV T3 einschränken. Es gibt eine Kontroverse über die ideale Behandlungsmethode, und die American Thyroid Association empfiehlt die Kombination von IV T4 und T3 . Die Messung der Schilddrüsenhormone alle 1-2 Tage wird empfohlen. Yamamoto et al. berichtet, dass Dosen von LT4 mehr als 500 µg pro Tag und LT3 mehr als 75 µg / Tag mit erhöhter Mortalität assoziiert waren .,
Die orale Verabreichung von T4 durch die nasogastrische Röhre hat sich als ebenso wirksam erwiesen, mit dem Nachteil, dass die Magenatonie die Resorption verhindern und den Patienten einem Aspirationsrisiko aussetzen kann. Dutta und Kollegen verglichen 500 µg orale Beladungsdosis von T4 mit 150 µg Erhaltungsdosis oral und 200 µg T4 intravenös, gefolgt von 100 µg T4 intravenös, bis sie ihre Vitalfunktionen wiedererlangen und orale Medikamente einnehmen konnten Patienten mit Myxödemkrise und fanden keinen Unterschied im Ergebnis unter den Patienten . Arlot et al., es wurde berichtet, dass die orale Resorption von T4 variabel ist, aber das klinische Ansprechen tritt auch bei Myxoödem ileus schnell auf, nachdem die orale T4 500 µg Stat-Dosis gefolgt von 100 µg/Tag mit IV T4 bei Patienten mit Myxödem verglichen wurde . Aber alle oben genannten Studien hatten höhere Dosen von oralem T4 im Vergleich zur IV T4-Dosis verwendet. Eine niedrigere Anfangsdosis von T4 sollte Patienten verabreicht werden, die gebrechlich sind oder andere Komorbiditäten haben, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Schilddrüsenhormone können alle 1 bis 2 Tage gemessen werden, um die Reaktion zu identifizieren., Wir verwendeten orales T4 für unseren Patienten, der eine deutliche Verbesserung sowohl klinisch als auch biochemisch über 1 Woche gezeigt hatte.,
Zustimmung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts wurde vom Patienten eingeholt.
Offenlegung
Details des Patienten sind in den Krankenhausnotizen verfügbar.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
Uditha Bulugahapitiya stellte die klinische Diagnose. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake entwarf das Manuskript, überprüfte die Literatur und war an der direkten Behandlung des Patienten beteiligt., Alle Autoren lasen und genehmigten das endgültige Manuskript.