Ösophagus-Perforation

Symptom oder Zeichen:

Die Speiseröhre erstreckt sich über drei verschiedene anatomische Regionen: Hals,Brust und Bauch. Daher variieren die Symptome der Perforation der Speiseröhre je nach Ort und Schwere der Perforation. Klinische Symptome und Anzeichen sind nicht immer spezifisch und können häufig mit anderen sehr häufigen Erkrankungen wie Myokardinfarkt oder Magengeschwüren verwechselt werden.

Zervikale Speiseröhre. Ösophagus-Perforation im Nacken, die häufig als Nackenschmerzen, Dysphagie oder Odynophagie auftritt und sich mit Nackenbeugung und Schlucken verschlimmert., Tastbarer Krepitus, falls vorhanden, ist bei der Untersuchung normalerweise leicht tastbar.

Thorakale Speiseröhre. Die Perforation des oberen Teils der intrathorakalen Speiseröhre führt zu einem rechtsseitigen Pleuraerguss, der mit Fieber einhergeht. Mid-thoracic Ösophagus Perforation präsentiert mit subternen oder epigastrischen Schmerzen; mediastinal Crunch ist selten auskultiert.

Macklers Dreiklang. Thoraxschmerzen, Erbrechen, subkutanes Emphysem und Kontamination des linken Pleuraraums charakterisieren die Perforation der distalen thorakalen Speiseröhre.

Abdominale Speiseröhre., Schwere epigastrische Schmerzen, die auf den Rücken und/oder die linke Schulter mit assoziierter Peritonitis ausstrahlen, deuten auf eine Perforation des abdominalen Ösophagus-Segments hin.

Abhängig von der Verletzungszeit und dem Grad der kavitären Kontamination, Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion, offener Sepsis oder Schock (Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie, Fieber usw.).) erscheinen.

Perforation der Speiseröhre

Perforation der Speiseröhre ist eine relativ seltene Erkrankung., Sein Auftreten alarmiert Kliniker aufgrund einer historisch hohen Patientensterblichkeit (>50%), die mit dieser Erkrankung verbunden ist. Die Perforation der Speiseröhre ist zwar immer noch eine gefährliche und potenziell lebensbedrohliche Situation, aber dank der Fortschritte in der bildgebenden Technologie, bildgeführten Eingriffen, endoskopischer und Stent-Therapie sowie verbesserter chirurgischer und intensiver perioperativer Versorgung immer beherrschbarer geworden.,

Die häufigste Ätiologie der Ösophagus-Perforation hat sich von der spontanen Ösophagus – Perforation – bekannt als Boerrhave-Syndrom nach Hermann Boerrhave für seine berüchtigte klinische und pathologische Beschreibung des Untergangs des Großadmirals der niederländischen Flotte-zu einer iatrogenen Perforation verlagert, die während diagnostischer oder therapeutischer endoskopischer Verfahren auftritt.,

Unabhängig von der Ätiologie wird das Erreichen optimaler Ergebnisse bei der Behandlung der Speiseröhrenperforation durch eine frühzeitige Diagnose und die einwandfreie Beurteilung von Ärzten erleichtert, die Erfahrung mit der medizinischen, chirurgischen und endoskopischen Behandlung haben Alternativen. Die Versorgung jedes Patienten mit Ösophagus-Perforation wird immer individualisiert, wobei (1) der Zustand und die Komorbiditäten des Patienten, (2) Zeitintervall bis zur Diagnose, (3) Ursache und Ort der Perforation und (4) zugrunde liegende Ösophagus-Pathologie berücksichtigt werden.,

Auch bekannt als:

Perforation der Speiseröhre, Boerrhave-Syndrom, spontane Ösophagus-Perforation, iatrogene Ösophagus-Perforation

Welche Krankheitszustände können dieses Zeichen oder Symptom hervorrufen?

Viele akute Erkrankungen der Brust und der oberen Bauchorgane können Symptome hervorrufen, die der Perforation der Speiseröhre ähneln. Akutes Koronarsyndrom, Aortendissektion, Lungenembolie, aber auch Ösophagitis, Magengeschwüre, Gastritis, akute Cholezystitis oder Pankreatitis können alle mit Symptomatik ähnlich der Ösophagusperforation auftreten.,

Die Häufigkeit dieser Diagnosen in Notaufnahmen ist viel größer als bei Patienten mit Ösophagus-Perforation. Der zunehmende Einsatz von Bildgebungstechnologie bei der Beurteilung von Patienten mit akuten Brust-oder Bauchschmerzen in den meisten Notaufnahmen, insbesondere CT-Scans, führt häufig zu zuvor unerwarteten Befunden, die auf eine Perforation der Speiseröhre hindeuten.

Welche dringenden oder dringenden Maßnahmen sollten bereits vor der Diagnose eingeleitet werden?

Sobald die Diagnose einer Ösophagus-Perforation gestellt ist, sollte der Patient nichts pro OP machen.,, und intravenöse Flüssigkeiten und Antibiotika, die sowohl aerobe als auch anaerobe Mikroben bedecken, begannen SO schnell wie möglich. Die Beurteilung des psychischen Zustands, des Atemzustands, der hämodynamischen Parameter und der Laborwerte (Nierenfunktion, Säure-Basen-Störungen) dient dann als Entscheidungshilfe für die weitere Bewertung und Behandlung.,>

Die Gesamtversorgung eines Patienten mit Ösophagus-Perforation orientiert sich an folgenden Prinzipien:

• Rechtzeitige und genaue Diagnose

• Reanimation und Optimierung der kardiopulmonalen Funktion

• Einrichtung einer Breitspektrum-antimikrobiellen Abdeckung

• Kontrolle der extraluminalen Kontamination

• nicht lebensfähiges Gewebe

• Ernährungsunterstützung

• Wiederherstellung der Magen-Darm-Kontinuität

Was ist der geeignete erste diagnostische Ansatz zur Identifizierung der spezifischen Grunderkrankung?,

Bei einem Patienten mit klinischem Verdacht auf Ösophagus-Perforation ist die Beurteilung des klinischen Zustands des Patienten von erster Bedeutung.

Ein hämodynamisch instabiler Patient, der Anzeichen einer Sepsis zeigt, wird am besten zuerst auf die Intensivstation zur Volumenreanimation, Atemunterstützung und Optimierung des hämodynamischen Status eingeliefert. Wenn eine einfache anterior-posteriore Thoraxröntgenaufnahme einen großen Pleuraerguss zeigt, sollte eine Tuben-Thorakostomie durchgeführt und Flüssigkeit für Gram-Fleck, Kulturen, Laktatdehydrogenase (LDH) und Amylase geschickt werden., Das Vorhandensein von Speiseresten in der Bruströhre bestätigt die Diagnose einer Perforation der Speiseröhre.

Es sollte bei dem kritisch kranken Patienten überlegt werden, ob eine weitere diagnostische Bildgebung (Kontrast-CT) durchgeführt werden sollte oder einfach für eine vernünftige diagnostische Endoskopie in den Operationssaal gebracht werden sollte, gefolgt von einer therapeutischen Stentplatzierung, einer primären chirurgischen Reparatur mit Drainage und Debridement kontaminierter Räume. Diese Entscheidung wird am besten von einem Thorax-oder Ösophagus-Chirurgen getroffen, der Erfahrung im Management der Ösophagus-Perforation hat.,

Die diagnostische Beurteilung eines stabilen Patienten mit Verdacht auf eine Perforation der Speiseröhre sollte systematisch ablaufen, beginnend mit Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, gefolgt von einem Kontrastösophagogramm mit Gastrografin und anschließender dünner Bariumaufnahme. Die Positionierung eines Patienten in einer anfälligen oder rechten lateralen Dekubitusposition verringert die Transitzeit eines Kontrastbolus, der die Speiseröhre durchquert, im Vergleich zur aufrechten Schwalbe; Diese erhöhte Transitzeit für das Kontrastmittel in der Speiseröhre erleichtert die Identifizierung subtilerer Perforationen.,

Ziel der Kontraststudie ist es, zu diagnostizieren, zu lokalisieren und festzustellen, ob die Perforation enthalten ist oder frei mit dem Mediastinum oder der Pleurahöhle kommuniziert. Informationen aus der Kontraststudie in Verbindung mit dem allgemeinen Patientenstatus dienen als Leitfaden bei der Auswahl der geeigneten Therapiestrategie.

Wenn ein Patient nicht schlucken kann, kann ein CT-Scan für Hals, Brust und Bauch in der therapeutischen Planung ausreichen., Darüber hinaus liefert eine sorgfältig durchgeführte flexible Ösophagoskopie wertvolle Informationen über das Ausmaß und den Ort der Perforation und der damit verbundenen Ösophagus-Pathologie. Die Endoskopie wird am besten im Operationssaal durchgeführt, mit verfügbarem Aufbau für die sofortige Tubenthorakostomie sollte sich ein Spannungspneumothorax aus offener Insufflation entwickeln; Alternativ kann der Brustschlauch vor der Endoskopie auf der Seite des Pleuraergusses platziert werden.,

Die klinische Darstellung von Patienten mit Ösophagusperforation variiert je nach Mechanismus und Ort der Verletzung, verstrichener Verletzungszeit und zugrunde liegenden komorbiden Zuständen.

Zervikale Perforation ist mit Dysphagie und Odynophagie verbunden; letztere verschlechtert sich mit Nackenbeugung. Tastbarer Hals Crepitus ist oft tastbar.

Die obere Thoraxperforation weist häufig einen rechtsseitigen Pleuraerguss auf, kann aber auch mit substernalen und epigastrischen Schmerzen in Verbindung gebracht werden; Hörbares mediastinales Knirschen ist ein eher seltener Befund.,

Die Perforation der unteren Speiseröhre, die bei spontaner Perforation auftritt, ist klassisch durch das Vorhandensein von linksseitigem Pleuraerguss und Mackler-Triade gekennzeichnet: Brustschmerzen, Erbrechen und subkutanes Emphysem.

Schwere epigastrische Schmerzen, Bauchsteifigkeit mit Peritonitis und gelegentlich Schmerzen, die auf den Rücken oder die linke Schulter ausstrahlen, sind Kennzeichen der Perforation des abdominalen Teils der Speiseröhre.,

Je nach Grad der kavitären Kontamination können andere Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion oder Sepsis wie Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Leukozytose und Oligurie vorliegen. Unter extremen Umständen kann sich der klinische Status eines Patienten zu Kreislaufinstabilität und Multiorgan-Dysfunktion entwickeln.

Behandlungsstrategie

Die Art und Unvorhersehbarkeit der Perforation der Speiseröhre schließt die prospektive randomisierte Untersuchung dieses Zustands aus., Praktisch alle Berichte über die Behandlung und das Ergebnis der Perforation der Speiseröhre sind retrospektive Serien, die einen direkten Vergleich zwischen den Behandlungsstrategien erschweren.

Traditionell war die primäre chirurgische Reparatur, Resektion oder Ablenkung die Hauptstütze der Behandlung. Während die chirurgische Therapie weiterhin eine wichtige Rolle bei der Behandlung der Perforation der Speiseröhre spielt, wurden hervorragende Ergebnisse wie Mortalität, Morbidität und Heilung der Speiseröhre bei nichtoperativer Behandlung mit oder ohne Platzierung von intraluminalem Stent erzielt., Die Behandlung der Ösophagus-Perforation muss daher bei jedem Patienten unter Berücksichtigung aller verfügbaren modernen Behandlungsmodalitäten individualisiert werden. Oft bietet ein hybrider Ansatz aus medizinischen, endoskopischen und chirurgischen Optionen die beste Lösung für ein erfolgreiches Ergebnis.

Medizinische Therapie

Strenge medizinische Behandlung mit sorgfältiger Patientenbeobachtung, Antibiotika, intravenösen Antibiotika und nichts pro o. s. kann bei Patienten mit einer dokumentierten, enthaltenen Perforation und minimalen klinischen Symptomen angewendet werden., Dies gilt insbesondere bei denjenigen, bei denen unmittelbar nach einem Eingriff eine Perforation festgestellt wurde, bei der der Zeitpunkt der Perforation bekannt ist und der Patient NPO war.

Die ursprünglichen Merkmale, die ein nicht operatives Management begünstigen, wurden von Cameron definiert und später von Altorjay erweitert. Dazu gehören frühe Diagnose, Perforation im Nacken oder Mediastinum mit Drainage zurück in die Speiseröhre, Fehlen von Ösophaguserkrankungen (gutartig oder bösartig) und minimale Symptome., Das Ergebnis in einer Patientenpopulation mit diesen günstigen klinischen und radiologischen Merkmalen ist bei nichtoperativem Management im Vergleich zum Ergebnis einer chirurgischen Reparatur überlegen.

Chirurgische Therapie

Der endoskopische Einsatz eines herausnehmbaren, bedeckten Ösophagusstents hat die Behandlung der Ösophagusperforation revolutioniert. Mehrere Berichte haben die Machbarkeit der Stent Verwendung in Ösophagus-Perforation dokumentiert. Der größte Nutzen von Stents liegt in der Perforation der mittleren bis distalen Speiseröhre., Optimal sollten sich die proximalen und distalen Landezonen für den Stent innerhalb des normalen Ösophagusgewebes befinden. Letztendlich umgeht ein abgedeckter Stent intraluminal die Perforation, verhindert eine weitere Kontamination des Mediastinums und der Pleura und ermöglicht die Heilung der Speiseröhrenwand. Stent allein reicht jedoch nicht immer als alleinige Therapie zur Perforation der Speiseröhre aus. Eine ausreichende Debridement und Drainage von kontaminierten Räumen und nicht lebensfähigem Gewebe ist ebenfalls von größter Bedeutung.,

Unabhängig von dem für die Behandlung der Ösophagus-Perforation gewählten technischen Ansatz bleiben die Leitprinzipien der Therapie gleich. Abhängig von den Ressourcen und Erfahrungen des Arztes kann die Drainage des befallenen Pleuraraums oder Mediastinums durch bildgeführte Techniken oder thorakoskopisch erreicht werden; In schweren Fällen kann eine formelle Thorakotomie und Dekortikation der Lunge erforderlich sein, um eine adäquate Lungenexpansion zu erreichen.,

Chirurgische Therapie

Der Hauptvorteil der chirurgischen Erforschung der Perforation der Speiseröhre ist die Möglichkeit, alle mit der Perforation verbundenen Aspekte anzusprechen: Visualisierung von Perforation, Reparatur, Resektion oder Ablenkung; Drainage und Debridement von umgebendem devitalisiertem Gewebe, zugrunde liegender Pathologie der Speiseröhre; und Zugang zur enteralen Ernährung. Die Wahl der chirurgischen Therapie erfordert jedoch Erfahrung und Urteilsvermögen bei der Patientenauswahl und dem chirurgischen Ansatz., Eine genaue präoperative Lokalisation der Verletzung und Optimierung der kardiopulmonalen Funktion sind für die Planung der geeigneten operativen Strategie und Exposition unerlässlich. Wichtig ist, dass die Zeit nach der Perforation und das Vorhandensein einer Störung der Speiseröhre (Achalasie, Striktur oder Tumor) die operative Planung des Chirurgen weiter in Frage stellen.

Während allgemeine Prinzipien der primären Reparatur der Ösophagus-Perforation für alle Segmente der Speiseröhre gleich bleiben, unterscheidet sich das Ausmaß der Intervention in der zervikalen, thorakalen und abdominalen Ösophagus-Perforation., Nach der Exposition der Ösophagusverletzung wird die Myotomie proximal und distal verlängert, um eine vollständige Inspektion der Schleimhautperforation zu gewährleisten. Die Schleimhaut wird dann mit unterbrochenen feinen resorbierbaren Nähten angenähert. Die Muskelschicht wird dann über die Schleimhautreparatur als zweite Schicht verschlossen.

Eine Drainage allein kann für eine zervikale Perforation ausreichen, insbesondere für solche, die schwer freizulegen oder zu reparieren sind., Die primäre Reparatur des thorakalen oder abdominalen Segments der Speiseröhre ist schwieriger, abhängig von der Perforationszeit, der Angemessenheit des Gewebes des Patienten und jeder Pathologie der Speiseröhre.

Ein zweischichtiger Verschluss der Brustösophagus wird oft mit einem Interkostalmuskellappen, Perikard oder Omentum und Bauchösophagus kann mit Magenfundus durch den Bau eines Dor, Toupet oder Nissen Fundoplication verstärkt werden., Die Komplexität der chirurgischen Entscheidungsfindung wird bei Erkrankungen der Speiseröhre wie Achalasie, Motilitätsstörungen der Speiseröhre, Strikturen oder Malignität verstärkt. Bei schwerer Ösophagusfunktionsstörung oder Malignität vor der Perforation kann es am besten sein, mit der Resektion der Speiseröhre und der anschließenden Rekonstruktion mit einer geeigneten Leitung fortzufahren. Die Beteiligung eines erfahrenen Speiseröhrenchirurgen an dieser Einstellung ist von unschätzbarem Wert.

Was ist die diagnostische Vorgehensweise, wenn dieser erste Bewertung schlägt fehl, um die Ursache zu ermitteln?,

Die Querschnittsvisualisierung von Hals, Mediastinum und Oberbauch während eines Kontrastösophagogramms ist hochempfindlich (>90%) bei der Identifizierung von extra-luminalen Luft-und Flüssigkeitsansammlungen und sollte daher die erste Studie der Wahl bei einem stabilen und kooperativen Patienten sein. Die Computertomographie ist sehr nützlich bei Patienten, die sich keiner formellen Kontrastuntersuchung unterziehen können.,

Wenn die Diagnose einer Perforation der Speiseröhre noch in Frage steht, wurde eine sorgfältig durchgeführte flexible Endoskopie mit einer 100% igen Empfindlichkeit und einer 83% igen Spezifität bei der Diagnose einer Perforation der Speiseröhre in Verbindung gebracht. Darüber hinaus hat die Endoskopie den Vorteil der direkten Visualisierung von Schleimhautrissen, Perforationen, pathologischen Läsionen und Strikturen, was die Behandlung von Patienten mit Ösophagusperforation weiter unterstützt.

Was“s die Beweise?

Nesbit, JC, Sawyers JL. „Chirurgische Behandlung der Ösophagus-Perforation“. Am Surg. vol. 53. 1987. pp. 183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. „Evolving Optionen im management von ösophagus-perforation“. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. pp. 1475-83. (Die umfassendste Überprüfung der Speiseröhrenperforation innerhalb des letzten Jahrzehnts. Bewertungen Literatur der Speiseröhrenperforation von der Diagnose bis zur Behandlung und liefert Ergebnisdaten verschiedener Behandlungen.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, PL. „Ösophagus-perforation bei Erwachsenen: aggressive, konservative Behandlung senkt Morbidität und Mortalität“. Ann Surg. vol. 241. 2005. pp. 1016-21., (Einer der ersten Berichte, die die Machbarkeit einer nichtoperativen Behandlung der Ösophagus-Perforation dokumentieren. Insbesondere wurde ein aggressiver interventioneller Ansatz mit mehreren Imagine-Studien und bildgeführten Verfahren verwendet.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. „Op-management-von Boerhaave“s-Syndrom in einem tertiären oesophagogastric Zentrum“. Ann R Coll Surg Engl. Vol. 91. 2009. s. 374-80. (Artikel beschreibt moderne chirurgische Therapie der spontanen Ösophagus-Perforation.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., „Der Einfluss der“ goldenen 24-h-Regel““auf die Prognose der Ösophagus-Perforation in der Neuzeit“. Eur J Cardiothorac Surg.vol. 38. 2010. s. 216-22. (Die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und Intervention wird in diesem Artikel diskutiert. Die Diagnose der Ösophagus-Perforation und die Einleitung der Behandlung innerhalb der ersten 24 Stunden des Ereignisses war der konsistenteste Prädiktor für ein günstiges Ergebnis in der Literatur.)

Kavic, SM, Fagott, MD. „Komplikationen der Endoskopie“. Am J. Surg. vol. 181. 2001. s. 319-32. (Iatrogene Perforation ist die häufigste Ursache für Ösophagus-Perforation geworden., Dieser Artikel beschreibt Komplikationen der Endoskopie.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. „Gleichzeitiges Management der Ösophagus-Perforation“. Chirurgie. Vol. 146. 2009. S. 749,55; Diskussion 755-6. (Neuere Großserien retrospektive Überprüfung der Ergebnisse der Ösophagus-Perforation in einer einzigen Institution. Autoren versuchen, einen klinischen Score zu erstellen, der das Ergebnis vorhersagt und als Leitfaden für die Therapie dient.)

Freeman, RK, Van Woerkom JM, Ascioti, AJ. „Ösophagus-Stent-Platzierung zur Behandlung der iatrogenen intrathorakalen Ösophagus-Perforation“. Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. pp. 2003-7.

Kim, AW, Liptay, MJ, Snow, N. „Nutzen von Silikon-Ösophagus-Bypass-Stents bei der Behandlung von verzögerten komplexen Ösophagusstörungen“. Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. pp. 1962-7.