WIE MAN ein PFO diagnostiziert
Die transoösophageale Echokardiographie (TOE) ist der transthorakalen Echokardiographie (TTE) für die Diagnose eines PFO und die Abgrenzung seiner morphologischen Details überlegen (Abb.). Daher wird TOE als das bildgebende Verfahren der Wahl bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf paradoxe Embolie angesehen.,9-11 Zum Nachweis des Rechts-Links-Rangierens über einen PFO wird während der Belastungsphase des Valsalva-Manövers typischerweise ein gerührtes Salzkontrastmedium in eine periphere Vene injiziert und das Vorhofseptum während der Freisetzungsphase dieses Manövers abgebildet. Der beste Winkel für die Visualisierung liegt bei etwa 90°, was einer vertikaleren Ebene entspricht. Dies ist höchstwahrscheinlich auf die PFO-Orientierung zurückzuführen, die eine höhere Wahrscheinlichkeit hat, den schädeligeren Teil der Fossa ovalis zu beeinflussen, wo die fehlende Verschmelzung von Septum primum und Septum secundum erwartet wird11 (Fig 33).,
Schematische Darstellung der Anatomie des interatrialen Septums und der möglichen Überlegenheit der Verwendung einer vertikaleren Ebene (Sektorbild links). Siehe text für details. Ao, aorta; LA, Linker Vorhof; RA, rechter Vorhof; SVC, der vena cava superior. Adaptiert von Chenzbraun et al. J Am Soc Echokardiogr 1993;6: 417.
Transoösophageale Echokardiographie eines Patienten mit einem Patent Foramen ovale (PFO), erhalten bei 85°, zeigt eine breite Trennung im interatrialen Septum (Pfeil)., Ao, Aortenwurzel; IAS, interatriales Septum; LA, linker Vorhof; RA, rechter Vorhof.
Derselbe Patient während der Freisetzung von Valsalva und mit injizierter aufgeregter Kochsalzlösung, die das Vorhandensein mehrerer Blasen über das interatriale Septum (IAS) in den linken Vorhof zeigt (Pfeil).
Obwohl TOE als die „Goldstandard“-Technik für die Diagnose von Rechts-nach-Links-Shunts gilt, erschwert der Einsatz von Sedierung die Durchführung des Valsalva-Manövers., Kuhl und Kollegen untersuchten 111 Patienten mit einem zerebralen Ereignis mit einem Polygelatinkontrastmittel statt aufgeregter Kochsalzlösung. In dieser ausgewählten Gruppe von Patienten, die TTE durchgeführt wurde unmittelbar nach der ZEHEN-und damit der patient war immer noch betäubt, die möglicherweise begrenzt Ihre Fähigkeit, führen Sie eine zufrieden stellende Valsalva-Manöver. Trotzdem zeigten sie eine ähnlich positive TTE und TOE für PFOs. Camp und Colleagues13 untersuchten 109 aufeinanderfolgende Patienten und entdeckten 24 Patienten (22%) mit einem Shunt von TTE und TOE., Auch in dieser Studie wurde zuerst die EVG durchgeführt, was möglicherweise zu einem unbefriedigenden Valsalva-Manöver führen könnte. Ha und Kollegen haben in ihrer Studie an 136 aufeinanderfolgenden Schlaganfallpatienten 40 Patienten mit PFO nachgewiesen. Sie fanden die Empfindlichkeit und Spezifität von TTE mit harmonischer Bildgebung 62,5% bzw. 100% im Vergleich zu TOE als „Goldstandard“ ohne TTE-positive/TOE-negative Patienten., In jüngerer Zeit Clarke und Kollegen 15 haben in einer Gruppe von 110 Patienten gezeigt, dass TTE mit Valsalva Manöver war so gut wie ZEHE bei der Diagnose von shunts, zu dem Schluss, dass Valsalva Manöver erhöht die größe der shunt.15
Es besteht auch ein Bedarf an einer Standardisierung der PFO-Identifizierung und-Quantifizierung, die derzeit nicht existiert. In der französischen PFO-ASA-Studie wurde ein PFO als vorhanden definiert, wenn mindestens drei Kontrastblasen im linken Vorhof auftraten., Der Rangierungsgrad wurde als klein definiert, wenn 3-9 Kontrastblasen auftraten, mäßig, wenn 10-30 Kontrastblasen auftraten, und groß, wenn mehr als 30 Kontrastblasen im linken Vorhof auftraten.16 In dieser Studie waren sich die Sonographen nicht einig über das Vorhandensein von PFO bei 13, 9% der Patienten und über den Grad des Rangierens bei 26, 6%.,17 In der Patent foramen ovale in Cryptogenic stroke study (PICSS) wurde ein PFO als vorhanden angesehen, wenn > 1 Kontrastblase im linken Vorhof auftrat, und die Autoren verwendeten einen Schnittpunkt für einen großen Shunt, wenn mehr als 10 Blasen im linken Vorhof nachgewiesen werden konnten.18 Erst vor kurzem wurde schön gezeigt, dass für einen gegebenen PFO die Menge des Rechts-links-Kontrast-Rangierens eine Frage des exspiratorischen Drucks während des Valsalva-Manövers ist.,19 Zuvor wurde gezeigt, dass bei jedem PFO-Rangieren von rechts nach links beträchtlich variiert und dass die Größe des Kontrast-Rangierens nicht notwendigerweise mit der wahren anatomischen Größe des PFO korreliert.20-22 Aufgrund der Ausrichtung des Vena cava-Blutes inferior (das möglicherweise einen Embolus aus Becken-oder tiefen Venenthromben enthält) an die Fossa ovalis kann sogar ein großer PFO übersehen werden, wenn Kontrastmittel durch eine Cubitalvene verabreicht wird, da diese Blasen durch diesen Blutfluss aus der Fossa ovalis umgeleitet werden können.,20,23 Diese Strömungsmuster werden durch eine Eustachische Klappe verstärkt, die das Blut von der Vena cava inferior bevorzugt in den Bereich der Fossa ovalis leitet und durch Kontrastmittelgabe in die Fußvene untersucht werden kann.21,23,24 Als Hinweis wird die Eustachische Klappe häufig bei Patienten mit PFO gesehen.24,25 Darüber hinaus gibt es Berichte, die zeigen, dass die transthorakale Kontrastechokardiographie mit harmonischem Bildgebungsmodus auf Kosten einer verringerten Spezifität für die PFO-Erkennung zu empfindlich sein kann.,26 Ferner hat sich die Zeit bis zum Auftreten von Kontrastblasen im linken Vorhof, die als eines der Unterscheidungsmerkmale zwischen intrakardialen und (physiologischen) intrapulmonalen Shunts verwendet wird, als unzuverlässig erwiesen.27-30
Der transkranielle Doppler ist eine alternative Methode zum Nachweis eines PFO und wird von einigen als der Verwendung einer zweidimensionalen echokardiographischen Bildgebung des Vorhofseptums nach intravenöser Injektion von Kochsalzlösung überlegen angesehen Kontrastmittel.31