Sehr geehrter Redakteur,
Wir beschreiben einen Fall von tiefer Benommenheit nach einem Selbstmordversuch mit Zolpidem (Stillnox). Ein 64-jähriger Patient wurde bewusstlos in die Notaufnahme eingeliefert. Laut dem von seiner Familie mitgebrachten medizinischen Dokument wurde bei dem Patienten kürzlich das APLA-Syndrom diagnostiziert, bei dem zwei frühere Zysten auftraten, wobei der letzte, der sich im Okzipitallappen befand, zu kortikaler Erblindung führte., Seine Frau beschrieb eine Verschlechterung des Kurzzeitgedächtnisses, Appetitlosigkeit und eine depressive Stimmung in den letzten Monaten. Eine Woche vor seiner aktuellen Aufnahme wurde der Patient in die neurologische Abteilung eingeliefert, die an Verwirrung und Gedächtnisverlust litt.hatte ein Gehirn-CT und EEG gemacht, und seine Depalept-Dosierung wurde erhöht. Chronisch wurde er mit Depalept, Venlafaxin (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (Hydroxychloroquin), Mirtazapin (Miro), Thioradazin (Ridazin), Atenolol (Normiten), Aspirin und Warfarin behandelt., Die Rettungskräfte berichteten, dass der Patient bewusstlos in seinem Schlafzimmer mit leeren Paketen unbekannter Drogen um ihn herum verstreut war.
Bei der Aufnahme in die ER zeigte der Patient hämodynamische und respiratorische Stabilität; Vitalzeichen waren normal, Bewusstseinsniveau wurde als Stupor oder Koma definiert (GCS – 6). Die körperliche Untersuchung war normal, die neurologische Untersuchung ergab eine bilaterale Schmerzpositionierung, Pupillen, die auf Licht, allgemeine Hypotonus und ein positives Babinski-Zeichen im rechten Bein ansprachen. Nackensteifigkeit wurde nicht beobachtet., Vollständige Blutuntersuchung, vollständige Chemie einschließlich Elektrolyte, Blutgase und Valporsäurespiegel waren alle nicht bemerkenswert. Magenspülung ergab keine Drogen oder andere beleidigende Substanzen. Thoraxröntgen und EKG waren normal. Der Patient zeigte keine Reaktion auf die Verabreichung von Naloxon. Während der Nacht blieb der Patient die meiste Zeit betäubt, reagierte jedoch mit kurzen, klaren Intervallen auf die Verabreichung von Flumazenil.,
Das erste Urin-Toxikologie-Screening, das für den Patienten ungefähr 3 h nach dem geschätzten Zeitpunkt der Einnahme des Arzneimittels gesendet wurde, wurde für beleidigende Substanzen, einschließlich Benzodiazepine, negativ befunden. Der zweite Test, der am Morgen, ungefähr 20 h nach der geschätzten Zeit der Einnahme, durchgeführt wurde, zeigte ein positives schwaches Ergebnis für PCP (Phencyclidin). Zu diesem Zeitpunkt hatte sich der Patient vollständig erholt und konnte seinen Selbstmordversuch durch Einnahme von etwa 40 Pillen zu 5 mg Zolpidem (Stillnox) gestehen., Der Patient erklärte ausführlich die Gründe für seine Handlungen und bat um psychiatrische Hilfe. In den nächsten Tagen entwickelte der Patient eine schwere Aspirationspneumonie, wahrscheinlich als Komplikation seines niedrigen Bewusstseins bei der Aufnahme. Die chronische Behandlung mit Zolpidem wurde abgebrochen und der Patient aus dem Krankenhaus entlassen, um die ambulante Nachsorge fortzusetzen.
Zolpidem ist ein wirksames hypnotisches Beruhigungsmittel ohne Benzodiazepin zur Kurzzeitbehandlung von Schlaflosigkeit. Es funktioniert schnell, normalerweise innerhalb von 15 Minuten und hat eine kurze Halbwertszeit von zwei bis drei Stunden., Die pharmakologische Aktivität von Zolpidem resultiert aus der selektiven Bindung an die zentralen Benzodiazepinrezeptoren des Omega-1-Subtyps (Salvà und Costa, 1995), bei denen es sich um die α1-haltigen GABAA-Rezeptoren handelt, die hauptsächlich im Gehirn vorkommen. Seine begrenzte agonistische Aktivität bei α2 – und α3-Untereinheiten macht Zolpidem zu einem starken Beruhigungsmittel und Hypnotikum mit minimaler anxiolytischer Wirksamkeit (Gunja, 2013). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Magen-Darm-Störungen und Schwindel, die bei älteren Patienten möglicherweise schlimmer sind; Daher wird in dieser Gruppe eine Dosisreduktion empfohlen (Drover et al., 2000).,
In einer 1994 veröffentlichten Übersicht über 344 Fälle absichtlicher akuter Zolpidem-Überdosierungen konnte die Intoxikation in nur 105 Fällen eindeutig auf Zolpidem zurückgeführt werden, wobei die Mehrheit der Patienten Schläfrigkeit und nur sehr wenige Koma oder Atemversagen zeigte (Garnier et al., 1994). Sehr wenige Fälle von Koma durch Überdosierung von Zolpidem werden in der medizinischen Literatur berichtet; Die meisten von ihnen beschreiben ein kurz anhaltendes, Flumazenil ansprechendes Koma, und in allen von ihnen führten unterstützende Maßnahmen zu einer vollständigen Genesung (Hamad und Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., In unserem Fall warf das klinische Bild und die Anamnese den Verdacht auf eine Überdosierung von Medikamenten auf, aber keine wurde mit Standard-ER-Tools nachgewiesen.
Zolpidem kann hauptsächlich im Blut oder Urin nachgewiesen werden, wobei letzteres beim routinemäßigen Screening von Missbrauchs-und toxikologischen Medikamenten nützlicher ist. Es wird angenommen, dass das Nachweisfenster im Urin für therapeutische Dosen bei etwa 24-48 h liegt und bei Überdosierung oder Vergiftung wahrscheinlich erhöht ist (Drover et al., 2000). Die zuverlässigste Analysemethode ist die Gas – oder Flüssigchromatographie, wobei die Nachweismethode der Wahl Massenspektrometrie ist., Diese Methoden sind teuer, erfordern fortschrittliche Technologie und werden in Notaufnahmen nicht routinemäßig angewendet. Häufiger verwenden Notaufnahmen und Kliniken die antikörperbasierten Tests (Immunoassays). Diese einfachen Diagnosesets sind sehr effizient, da sie Pflegepersonen ein schnelles positives oder negatives Ergebnis für ein breites Spektrum von Missbrauchsmedikamenten liefern.
Das in unserer Einrichtung verwendete toxische Screening-Kit ist das von Innovacon™ hergestellte Multi Drug Kit; Die unteren Grenzwerte für Benzodiazepine und PCP liegen bei 300 ng/ml bzw., Weltweit gibt es nur sehr wenige Immunoassay-Kits zum spezifischen Nachweis von Zolpidem im Urin, und ihre Spezifität auf der Grundlage der begrenzten Literatur zu diesem Thema beträgt 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). Die vernünftige Erklärung für solch hohe falsch-positive Nachweisraten ist die Assay-Kreuzreaktivität mit Zolpidem-Metaboliten., Das Ausscheidungsprofil von Zolpidem unterscheidet sich bei naiven Patienten im Vergleich zu Langzeitkonsumenten, und die Metaboliten dieses Arzneimittels scheinen im Laufe der Zeit unterschiedliche Ausscheidungsprofile zu haben, was manchmal längere Zeit nach der Einnahme zu höheren Konzentrationen spezifischer Metaboliten führt (Reidy et al., 2011).
Dennoch wird berichtet, dass Zolpidem selbst keine Kreuzreaktivität mit Standardarzneimitteln aufweist, die im toxikologischen Screening getestet wurden, einschließlich PCP (Piergies et al., 1997)., Speziell für PCP gibt es in der medizinischen Literatur 5 dokumentierte Arzneimittel mit möglicher Kreuzreaktivität mit PCP auf den Immunoassay – basierten Toxikologie-Screening-Kits: Dextromethorphan, Venlafaxin, Meperidin, Thioridazin und Mesoridazin (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Daher ist es ratsam zu schließen, dass in unserem Fall der positive PCP-Wert im Urin des Patienten Thioridazin zugeschrieben wird, das dem Patienten am ersten Morgen des Krankenhausaufenthalts im Rahmen seiner chronischen Behandlung verabreicht wurde., Es ist wichtig zu beachten, dass die chronische Behandlung des Patienten mit Venlafaxin zu Beginn des Krankenhausaufenthalts abgebrochen und nur 3 Tage nach der Aufnahme erneuert wurde, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer falsch positiven Ursache geringer wurde.
In Anbetracht der sehr häufigen Anwendung von Zolpidem in den USA (und weltweit) sollte dies als mögliche Ätiologie für Stupor oder Koma bei jedem Patienten angesehen werden, der diesem Medikament ausgesetzt ist. Negative Toxikologie Das Urinscreening und die positive klinische Reaktion auf Flumazenil (und nicht auf Naloxon) könnten als wichtige Hinweise/Indikatoren für die Diagnose dienen., Darüber hinaus stimmt unser Fallbericht mit früheren Veröffentlichungen über Thioridazin als mögliche Ursache für falsch positive Ergebnisse für PCP in Immunoassay-basierten toxischen Arzneimittelscreening-Kits überein.