Behandlung
Die Behandlung von Patienten mit VVF muss ihre sofortige und in den meisten Fällen nachfolgende chirurgische Behandlung umfassen. Es ist wichtig, die Ernährungs-und Rehabilitationsbedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen. Wenn eine verzögerte Herangehensweise an die Operation beabsichtigt ist, ist es wichtig, auf den sanitären Schutz und die Haut zu achten. In 10 % der Fälle schließt sich die Fistel spontan nach 0.,5-2 Monate Harnröhrenkatheterisierung und anticholinerge Medikation, insbesondere wenn die Fistel einen kleinen Durchmesser hat, werden frühzeitig erkannt oder es gibt keine Epithelisierung der Fistel. Wenn die Diagnose spät gestellt wird und die Fistel epithelisiert ist, kann die Elektrokoagulation der Schleimhautschicht und 2-4 Wochen Katheterisierung zum Verschluss führen . Bei Patienten mit einem dünnen vesikovaginalen Septum, einem großen VVF oder solchen mit signifikanter Entzündung um den Fisteltrakt besteht jedoch das Risiko eines Fulgurationsversagens und der Möglichkeit, die Größe der Fistel zu vergrößern und benachbarte Gewebe zu devitalisieren., Fibrin-Dichtungsmittel wurde als Zusatzmaßnahme zur Behandlung von VVF verwendet. Dieses Material kann nach der Elektrokoagulation direkt in den Fisteltrakt injiziert werden. Die Blase wird dann mehrere Wochen lang abgelassen. Das therapeutische Ergebnis dieses Ansatzes ist ein Ergebnis der gelartigen Natur des Fibrinversiegelungsmittels, das das Loch verstopft, bis ein Einwachsen des Gewebes von den Rändern der Fistel auftritt. Fibrindichtmittel wurde auch erfolgreich in Kombination mit Kollagen als zusätzlicher „Stopfen“ eingesetzt . Leider versagen diese konservativen Methoden in den meisten Fällen und die Durchführung einer Operation ist erforderlich.,
Der Zeitpunkt der Intervention sollte darauf abzielen, den Kompromiss zwischen dem Wunsch, den Patienten von Harnverlust zu befreien und auf die optimalen Bedingungen für den Verschluss zu warten, zu finden. Die Operation sollte verschoben werden, wenn devitalisiertes Gewebe, Zystitis oder Verkrustung vorhanden ist. Die klassische Strategie ist eine verzögerte Reparatur, die nach 3-6 Monaten durchgeführt wird, um die Heilung von Entzündungen und Ödemen zu ermöglichen. Selbst eine Verzögerung von 1-2 Jahren ist nach Strahlenschäden sinnvoll. Die regelmäßige Untersuchung ist von grundlegender Bedeutung für die Auswahl des frühesten Termins für die Operation., Der erste Schritt vor der Reparatur ist die Behandlung einer akuten Infektion mit Antibiotika, während verkrustete Ablagerungen sowohl aus der Blase als auch aus der Vagina entfernt werden müssen.
Die Argumente gehen weiter, ob der abdominale oder vaginale Weg für die Fistelreparatur am besten geeignet ist. Im Allgemeinen werden einfache Fisteln mit einfachen vaginalen Ansätzen behandelt, während komplexe Fisteln üblicherweise entweder vaginal mit einem myokutanen Lappen oder durch einen abdominalen Ansatz behandelt werden. Die meisten gynäkologischen Chirurgen bevorzugen den vaginalen Ansatz., Dieser Ansatz minimiert die operativen Komplikationen, den Krankenhausaufenthalt, den Blutverlust und die Schmerzen nach dem Eingriff und erzielt im Vergleich zum Bauchansatz immer noch Erfolgsraten . Gleichzeitig kann es jedoch mit einer vaginalen Verkürzung und der Bildung eines toten Raums einhergehen, in dem sich Infektionen und Entzündungen entwickeln können ., Kontraindikationen für den vaginalen Ansatz sind: stark verhärtetes Vaginalepithel um die Fistel, geringe Kapazität oder schlecht konforme Blase, Reparatur, die eine Ureterreimplantation erfordert, Beteiligung anderer Beckenstrukturen, Vaginalstenose oder Unfähigkeit, eine angemessene Exposition zu erhalten . Die Operation des transabdominalen O ‚ Connors war bis heute die am meisten akzeptierte Methode zur Reparatur der supratrigonalen Fistel., Die traditionelle O ‚ Connor-Operation nutzt den suprapubischen Zugang zur extraperitonealen Dissektion des retropubischen Raums, um die Blase zu sezieren, gefolgt von einer langen sagittalen Zystotomie (Bivalving der Blase), bis die Fistel erreicht ist. Der Fisteltrakt wird ausgeschnitten, gefolgt von einem zweischichtigen Verschluss nach Gewebetransposition zwischen Blase und Vaginalwänden. Der abdominale Ansatz wurde empfohlen für: (1) hoch eingezogene Fisteln in einer engen Vagina, (2) Fisteln, die proximal zu den Harnleitern sind, (3) Fälle mit assoziierter Beckenpathologie und (4) multiple Fisteln ., Darüber hinaus hat der Bauchansatz gute Ergebnisse mit dauerhaftem Erfolg (85-100 %) . Der transperitoneale Ansatz bietet die Möglichkeit einer breiten Erforschung und Verwendung eines Peritonealtransplantats oder eines omentalen Transplantats bei der Behandlung größerer Fisteln. Wenn eine intraabdominale Pathologie vorliegt, ermöglicht der abdominale Ansatz begleitende Eingriffe. Der transperitoneale Ansatz ist notwendig, wenn eine andere intraperitoneale Pathologie vorliegt oder wenn frühere erfolglose Versuche, eine starre Vaginalwand oder die Notwendigkeit eines abdominalen Transplantats stattgefunden haben., In jedem Fall dient das zwischenliegende Gewebe dazu, eine zusätzliche Schicht in der Reparatur zu erzeugen, den toten Raum zu füllen und eine neue Blutversorgung in den Bereich zu bringen. Daher wurden sie am häufigsten bei der Reparatur von Strahlenfisteln oder zur Begrenzung der Narbenbildung und zur Verringerung der Stressinkontinenz nach der Fistel bei Patienten mit Harnröhren-und Blasenhalsfisteln eingesetzt.
VVF, das in abgestrahltem Gewebe entwickelt wurde, sollte immer mit frischer Blutversorgung wie Klappen repariert werden., In den meisten Fällen ist das Verfahren aufgrund der anatomischen Veränderungen sowohl vaginal als auch abdominal, aber wenn die Anatomie erhalten bleibt, sollte immer zuerst ein vaginaler Ansatz mit einem Lappen in Betracht gezogen werden. In einigen Fällen schlägt die chirurgische Reparatur eines VVF wiederholt fehl, wahrscheinlich aufgrund bestehender Malignität des Beckens, schwerer Strahlenschäden und/oder eines großen Weichteilverlusts, insbesondere beim Einsetzen einer geburtshilflichen Fistel. Darüber hinaus können einige Patienten aufgrund koexistierender medizinischer Morbiditäten einfach keine Kandidaten für eine Reparatur sein., Für die oben genannten Gruppen kann eine Harnumleitung entweder in Form einer Harnleitung oder eines Harnreservoirs in Betracht gezogen werden. Fisteln bei Patienten, die nicht für einen chirurgischen Eingriff geeignet sind, können durch perkutanen Ureterverschluss und permanente Nephrostomie behandelt werden . In den Entwicklungsländern, in denen Katheter und Ostomie-Geräte entweder zu teuer oder vollständig nicht verfügbar sind, sind eine Harnumleitung oder inkontinente Urostomien oft nicht praktikabel, was ethische Probleme mit den alternativen Behandlungen aufwirft ., In diesen Situationen hat die interne Harnumleitung mit Ureterosigmoidostomie bei Patienten mit unstrukturierbaren unteren Harnwegen eine gewisse Anwendung. Es sollte aufgrund seines signifikanten metabolischen und neoplastischen Potenzials als letzter Ausweg erkannt werden.
Sehr hohe oder große VVFs entweder in unmittelbarer Nähe zu Ureteröffnungen oder in Verbindung mit Hydronephrose, Hydroureter oder Harnaszites oder fehlender Vaginalmanschette gelten als komplexe Fisteln und erfordern einen transabdominalen transvesikalen Ansatz., Das erfolgreiche Management solcher Fisteln hängt weitgehend von der vernünftigen Verwendung von Interpositionsklappen ab. Der Omentallappen ist zweifellos der vielseitigste; Es kann in abdominalen und kombinierten bauch–vaginalen Verfahren verwendet werden. Die Operation muss in einem Kompetenzzentrum durchgeführt werden, und Fragen zur Angemessenheit der chirurgischen Erfahrung, des technischen Fachwissens, der Pflege und der Einrichtungen für die Bluttransfusion müssen beantwortet werden, bevor komplexe vesikovaginale Reparaturen durchgeführt werden.,
Darüber hinaus ist die laparoskopische Reparatur der vesikovaginalen Fistel ohne Öffnen der Blase und unter Verwendung von intrakorporalen Nähten und Omentum-Interpositionierung bei ausgewählten Patienten ein realisierbares Verfahren. Es wird eine nützliche Ergänzung zur transvaginalen Reparatur von Fisteln sein, wenn die chirurgische Morbidität des offenen abdominalen Ansatzes verringert wird. Die laparoskopische VVF-Reparatur ist in denselben Szenarien wie die transabdominale Reparatur am nützlichsten, z. B. bei der Einstellung eines hohen VVF, bei dem eine vaginale Operation anatomisch schwierig wäre., Obwohl der laparoskopische Ansatz in Expertenhänden eine hohe Erfolgsrate bieten kann, wird er aufgrund der Kosten und beträchtlichen Lernkurven, die durch intrakorporales laparoskopisches Nähen auferlegt werden, nicht allgemein praktiziert, eine Voraussetzung für die VVF-Reparatur, die eine fortgeschrittene Fähigkeit ist, die vielen Chirurgen fehlt . Erfolgreiche Roboter-VVF-Reparatur wurde erstmals im Jahr 2005 gemeldet . Eine Fünf-Port-Technik wurde unter Verwendung einer Vaginalpackung beschrieben, um das Pneumoperitoneum während des gesamten Falls aufrechtzuerhalten . Der erfolgreiche Verschluss wurde durch die Retention des Pneumoperitoneums nach der Entfernung der Vaginalpackung bestätigt., Zu den Vorteilen der Robotertechnik gehören die dreidimensionale Visualisierung, die Handgelenksinstrumentierung, die die für die laparoskopische VVF-Reparatur erforderliche starke Winkelung reduziert, und das technisch einfachere intrakorporale Knotenbinden. Es ist zweifelhaft, dass ein einzelnes Verfahren angesichts der Variabilität der Art des Zustands, der Patienten, bei denen es auftritt, und des Fachwissens des einzelnen Chirurgen für alle Patienten mit VVF die optimale Operation darstellt.