Bevor die Unterschiede zwischen voll versichert und selbst versichert Verein Gesundheitspläne zu erklären, ist es notwendig, die Bedingungen zu definieren, mit denen wir es zu tun haben. Sowohl „voll versichert“ als auch „selbst versichert“ beziehen sich auf die Finanzierung medizinischer Ansprüche der Planteilnehmer. „Selbst versichert“ ist das traditionelle Finanzierungsmodell, bei dem eine Drittversicherungsgesellschaft das finanzielle Risiko übernimmt, medizinische Ansprüche im Austausch für an sie gezahlte Prämien zu bezahlen., Selbstversichert, auch als „selbstfinanziert“ bekannt, behält das Risiko für die Zahlung medizinischer Ansprüche bei und betreibt den Gesundheitsplan allein oder mit Hilfe von Anbietern wie Drittverwaltern (TPA). Letzteres wäre mit Ausnahme der größten Arbeitgeber die üblichere Betriebspraxis.,
Die Hauptunterschiede zwischen selbstversicherten und vollversicherten Krankenversicherungsplänen fallen in sechs Hauptkategorien:
- Geschwindigkeit der Umsetzung
- Einsparungen
- Flexibilität bei der Leistungsgestaltung
- Cashflow
- Finanzielles Risiko
- Verordnung
Geschwindigkeit der Umsetzung
Beim Vergleich der krankenversicherten Krankenversicherungspläne mit ihren vollversicherten Kollegen können selbstversicherte länger zu implementieren., Dies liegt daran, dass vollversicherte Pläne nicht nur das finanzielle Risiko für die Zahlung von medizinischen Ansprüchen auf eine Versicherungsgesellschaft übertragen, sondern auch die Leistung des täglichen Betriebs des Gesundheitsplans übertragen. Ein selbstversicherter Plan muss in der Regel mehrere Drittanbieter konsultieren und einbeziehen, um diese Vorgänge durchzuführen, da dem Verband Fachwissen in Bereichen wie Schadensmanagement und Compliance fehlt.,
Einsparungen
Während sowohl vollversicherte als auch selbstversicherte Pläne, die sich als große Gruppen qualifizieren, im Vergleich zu Gesundheitsplänen in kleinen Gruppen und einzelnen Märkten Geld sparen können, können selbstversicherte Pläne zusätzliche Einsparungen bringen. Diese potenziellen Einsparungen beziehen sich auf die Tatsache, dass selbstversicherte Pläne möglicherweise weniger Leistungsanforderungen haben, den Gewinn einer Versicherungsgesellschaft nicht auszahlen und möglicherweise die Verwaltungskosten senken können.,
Flexibilität bei der Leistungsgestaltung
Vollversicherte Pläne, die sich auf Versicherungsunternehmen stützen, können möglicherweise immer noch feststellen, dass sie die Leistungen möglicherweise nicht so anpassen können, wie sie es vorziehen. Selbstversicherte Pläne haben dagegen eine größere Kontrolle über die Leistungsgestaltung für ihre Verbandsgesundheitspläne.
Cashflow
In einem vollversicherten Gesundheitsplan zahlen der Verein und seine Teilnehmer unabhängig von der Höhe der medizinischen Ansprüche jeden Monat ihre Prämienverpflichtungen an die Krankenkasse. Die Prämien in vollversicherten Plänen werden normalerweise für ein Jahr festgelegt.,
Selbstversicherte zahlen dagegen medizinische Ansprüche, wenn sie auftreten. Dies kann den Cashflow verbessern, aber es besteht immer noch die Möglichkeit für die Volatilität von Ansprüchen unter den Mitgliedern (siehe die Kommentare zu „Stop Loss“ Versicherung im nächsten Abschnitt), die den Cashflow beeinflussen können.
Finanzielles Risiko
Wie bereits erwähnt, wird das finanzielle Risiko, das mit der Zahlung zukünftiger medizinischer Ansprüche verbunden ist, in einem vollversicherten Plan auf eine Versicherungsgesellschaft übertragen, während ein selbstversicherter Plan dieses Risiko beibehält. Selbstversicherte Pläne mindern dieses finanzielle Risiko jedoch durch eine „Stop Loss“ – Versicherung., Die Stop-Loss-Versicherung deckt medizinische Ansprüche ab, die während eines Deckungszeitraums einen festgelegten Betrag überschreiten. Weitere Informationen zu den verschiedenen Arten von Stop-Loss-Versicherungen finden Sie im Abschnitt “ Stop-Loss-Deckung „in unserem Artikel“ Was ist ein selbstfinanzierter Verband Gesundheitsplan?“
Vorschriften
Obwohl selbstversicherte und vollversicherte Modelle zur Finanzierung einer Krankenversicherung sind, können auf sie unterschiedliche Vorschriften angewendet werden. Im Allgemeinen werden selbstversicherte Gesundheitspläne als weniger reguliert angesehen als vollversicherte Gesundheitspläne., Die regulatorischen und Archivierungsanforderungen variieren jedoch je nach Staat, sodass staatsspezifische Vergleiche aussagekräftiger sind als nationale Verallgemeinerungen.
Einer der möglichen Unterschiede in der Regulierung auf staatlicher Ebene zwischen selbstversicherten und vollversicherten Gesundheitsplänen betrifft die vorgeschriebenen Leistungen. Es ist möglich, dass ein Staat eine Gesundheitsleistung für einen vollversicherten Gesundheitsplan vorschreibt, dieses Mandat jedoch für selbstversicherte Gesundheitspläne ausschließt. In solchen Szenarien kann der selbstversicherte Gesundheitsplan seinen potenziellen Sparvorteil gegenüber dem vollversicherten Plan erhöhen, wenn er die Leistung nicht einbezieht., Da es sich bei den Gesundheitsplänen der Verbände jedoch um eine arbeitgeberfinanzierte Deckung der Arbeitnehmer handelt, kann das Fehlen eines wichtigen Nutzens im Interesse der Zufriedenheit und Bindung der Arbeitnehmer abgelehnt werden.