Equinus liegt oft an der Wurzel einer Vielzahl von Fuß-und Knöchelzuständen, obwohl die Prävalenz der Deformität nicht allgemein anerkannt ist. Dieser Autor beschreibt die Inzidenz von Equinus und teilt seine Perspektiven auf seine Auswirkungen, relevante chirurgische Überlegungen und die Vorteile der endoskopischen Gastrocnemius Rezession.,
Hallux valgus, Hallux rigidus, Metatarsalgie, Kapsulitis, Adduktovarus Kontraktur der fünften Ziffer, pes valgo planus, Hypermobilität des ersten Strahls, Hammer Digit Syndrom, Klinodaktylie, Lateralsäulensyndrom, Sesamoiditis und Plantarfasziose sind alle häufige Erkrankungen des Fußes. Was haben sie alle gemeinsam? Meistens gibt es eine begleitende Einschränkung der Dorsiflexion des Sprunggelenks: Equinus.1,2
Es ist allgemein anerkannt, dass Equinus auf verschiedene Ätiologien zurückzuführen sein kann., Diese Ätiologien umfassen:
• Knochenblock zwischen Talus und distaler Tibia (osseous equinus);
• Kontraktur oder Engegefühl des Soleus-Muskels (Soleal equinus);
• Kontraktur oder Engegefühl der Soleus-und Gastrocnemiusmuskeln (Gastroc-soleal equinus);
• isolierte Engegefühl der Gastrocnemiusmuskeln (Gastrocnemius equinus); und
• kompensatorischer Verlust des Bewegungsbereichs des Sprunggelenks für einige andere Zustände wie pes cavus (pseudoequinus).
In meiner klinischen Erfahrung macht die Gastrocnemius-Engegefühl etwa 85 Prozent aller Equinus aus., Es ist jedoch in der orthopädischen und podologischen Chirurgie nicht allgemein anerkannt, dass Gastrocnemius equinus bei vielen der oben genannten häufigen Pedalzustände in erster Linie kausal ist.,
In ihrem Artikel im Journal of Bone and Joint Surgery aus dem Jahr 2002 geben DiGiovanni und Kollegen eloquent Folgendes an:1
„Mit Ausnahme einiger noch kontroverser Beispiele für Plantarfasziitis, Ulzeration des Vorfußes bei Diabetikern oder progressivem Hallux valgus oder Plattfuß wurde die Beziehung zwischen der Enge des oberflächlichen hinteren Kompartiments und fortschreitenden pathologischen Veränderungen des Fußes bei nicht spastischen Personen von der orthopädischen Gemeinschaft vollständig übersehen., Im Gegensatz dazu wurde diesem Phänomen in der podiatrischen Literatur in den letzten drei Jahrzehnten mehr Aufmerksamkeit geschenkt … “
Es ist jedoch meine Behauptung, dass Equinus selbst in der podiatrischen Chirurgie die überwiegende Mehrheit der Pedalpathologie ausmacht und selbst dann weitgehend ignoriert wird, wenn man es durch eine genaue Diagnose und ein gründliches biomechanisches Verständnis schätzt.
Die grundlegende Behandlung von Equinus mit einer minimal-invasiven, endoskopischen Gastrocnemius-Rezession (AGR) – Technik kann die globale Pathologie wirksam behandeln., Die endoskopische Gastrocnemius-Rezession vermeidet die häufig verheerenden Folgen, die man bei einer umfangreichen Vorfußrekonstruktion sieht, und verringert die mit diesen umfangreicheren Operationen verbundene postoperative Morbidität. Darüber hinaus beseitigt das Verfahren die deformierende ursächliche Kraft, die wahrscheinlich zu einer anhaltenden Pathologie beiträgt.
Was eine Umfrage über Equinus Diagnose und Behandlung ergab
Vor einigen Jahren führte Podiatry Today eine Umfrage zur Diagnose und Behandlung von equinus durch (siehe http://tinyurl.com/43peeqc )., Zweihundertneunundsechzig Personen haben die Umfrage abgeschlossen. Nur 5,58 Prozent (17 Befragte) stellten nie die Diagnose Equinus. Zweihundertvierundfünfzig (94,42 Prozent) der 269 Befragten diagnostizierten den Zustand monatlich, wobei 97 (36 Prozent) die Diagnose mehr als 10 Mal pro Monat stellten, 59 (22 Prozent) sechs-bis zehnmal pro Monat und 98 (36 Prozent) diagnostizierten den Zustand ein-bis fünfmal pro Monat.
Auf die Frage „Wie oft behandeln Sie Equinus operativ?, „147 Befragte antworteten“ nie „(54.65 Prozent), während 113 in 25 Prozent oder weniger ihrer Fälle“ Ja “ antworteten.,
Offensichtlich gibt es heute noch einen großen konzeptionellen Abgrund zwischen der Erkennung und der chirurgischen Behandlung von Equinus, wie diese kleine Stichprobe von Fußchirurgen belegt. Siebenundneunzig Prozent stellen die Diagnose, aber nur 54 Prozent behandeln den Zustand chirurgisch, manchmal sehr selten. Dafür gibt es mehrere Gründe angesichts der überzeugenden, weit verbreiteten klinischen Beweise und der Menge an Literatur, die die biomechanische Beziehung zwischen dem Fehlen einer Dorsiflexion des Sprunggelenks und der Entwicklung dieser Pathologie stark unterstützt.,
Ein Genauerer Blick Auf Die Prävalenz Und die Auswirkungen Von Equinus
Zuerst, lassen Sie uns nochmals einen Blick auf die prospektive Studie von DiGiovanni und Kollegen, um zu sehen, wie verbreitet equinus ist bei Patienten mit Fuß-Pathologie.1 Die Autoren bewerteten eine Kontrollgruppe von 34 Patienten, die nie eine Fußpathologie hatten, und 34 Patienten, bei denen „isolierte“ Vorfuß-oder Mittelfußschmerzen auftraten. Sie untersuchten 1,000 Patienten, um diese Diagnose aufgrund ihrer Ausschlusskriterien zu erhalten. Die Forscher schlossen jeden Patienten mit Neuromen oder neurologischen Zuständen, einer Hinterfuß-oder Knöchelpathologie oder einer Vielzahl anderer Gründe aus.,
Die Autoren fanden heraus, dass, wenn sie weniger als 10 Grad Dorsiflexion mit normal ausgestrecktem Knie verwendeten, 88 Prozent der Patienten mit Pathologie Equinus im Vergleich zu 44 Prozent in der Kontrollgruppe hatten.1 Wenn nur 5 Grad oder weniger als „normale“ Dorsiflexion verwendet wurden, hatten 65 Prozent der Pathologiegruppe Equinus gegenüber 24 Prozent der Kontrollgruppe.
Was wären die Zahlen, wenn ihre Auswahlkriterien nicht auf isolierter Fußpathologie beruhen, sondern globale Pathologie einschließen würden?, Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Prozentsatz der Patienten mit Pathologie und Equinus höher als 88 Prozent wäre.
Zur Unterstützung dieser Behauptung ist eine prospektive Studie mit 174 aufeinanderfolgenden Patienten von 209, die die Auswahlkriterien erfüllten.3 Sie wurden in folgende Gruppen eingeteilt: Rückfußschmerzen, mediale Fußschmerzen, laterale Fußschmerzen und gemischte Ätiologie Schmerzen. Von den 174 Patienten hatten 168 (97 Prozent) weniger als 3 Grad Dorsiflexion.,
Vielleicht der größte Grund, dass Gastrocnemius equinus, oder alle equinus für diese Angelegenheit, ist einfach wegen unserer aktuellen Paradigma der chirurgischen Ausbildung und Verständnis. In einem 2008 Podiatry Today Artikel, den ich Mitverfasser, Ich habe ein Interview mit Thomas Sgarlato, DPM.4 Dr. Sgarlato hatte Folgendes geteilt:
“ … 1963 machte Root Tendo-Achilles-Verlängerungen und McGlamry machte Tongue in Groove Gastrocs, während ich entdeckte, dass Sie einfach den medialen Gastroc freigeben konnten., Podologie war damals im dunklen Zeitalter und wir hatten nicht die Werkzeuge, um darauf zu reagieren (Equinus) … Das Problem ist das Training. Wenn mehr podologische Chirurgen für die Technik ausgebildet würden und insbesondere mit dem endoskopischen Ansatz, den wir nicht hatten, würden mehr Menschen geholfen.“(Siehe www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Wenn die oben genannten Umfrageergebnisse repräsentativ für den gesamten Beruf sind, ist es unmöglich, den relativen Mangel an chirurgischer Behandlung der Diagnose, Erkennung und dem Verständnis des Zustands zuzuschreiben., Bereits 1971 erklärte Subotnick kühn und genau, dass Equinus “ der größte Symptomproduzent im Fuß ist.“2
Betrachten Sie die folgenden überzeugenden Fakten.
• Equinus ist der größte Risikofaktor für Plantarfasziose mit einem 23,3-fachen Odds Ratio für die Entwicklung der Erkrankung.5
• DiGiovanni 2002 Studie zeigte, dass 88 Prozent der Patienten mit Fußpathologie Equinus haben.1
• Bowers und Castro beobachteten klinisch eine 50 bis 60-prozentige Inzidenz von Equinus bei allen Patienten, die auf Fuß-oder Knöchelprobleme untersucht wurden.6
• Hill fand, dass 96.,5 prozent der Patienten mit Fußschmerzen hatten Equinus.4
* Erhöhte Spannung in der Achillessehne überträgt sich direkt auf erhöhte Spannung in der Plantarfaszie.7
* Lavery, Armstrong und Bolton untersuchten 1.666 aufeinanderfolgende Patienten mit Diabetes und fanden heraus, dass diejenigen mit Equinus (und ihre Definition von Equinus war 0 Grad Dorsiflexion) eine dreifache Chance auf erhöhten plantaren Spitzendruck hatten, von denen bekannt ist, dass sie die Wahrscheinlichkeit einer Ulzeration erhöhen.,8
• Bei 30 Kindern mit Neurospastizität, die zunächst untersucht wurden und vor dem Gewicht keine Fußdeformität hatten, entwickelten 19 nach dem Gehen einen Hallux valgus, während die anderen 11 einen adduzierten Vorfuß entwickelten.9 Dieser Beweis allein liefert einen unwiderlegbaren Beweis dafür, dass Equinus ein ursächlicher Faktor bei der Entwicklung der Vorfußpathologie ist.
Ja, es gibt das Argument der konservativen Pflege., Wenn Gastrocnemius equinus jedoch signifikant mit einer damit verbundenen gewaltigen globalen Deformität des Vorfußes vorhanden ist, gibt es wirklich etwas Konservatives bei der Durchführung einer umfangreichen Vorfußrekonstruktion, ohne die Enge des hinteren oberflächlichen Kompartiments des Beins anzugehen?
Grady und Saxena zeigten eine Verbesserung von nur wenigen Graden nach verschiedenen Ebenen und Zeiten der Dehnung des Gastrocnemius-Muskels.,Tatsächlich zeigten 10 Studien, dass nur sechs von 20 Patienten nach der Anwendung von Nachtschienen von sechs Wochen bis zu einem Jahr 10 Grad Dorsiflexion erreichen konnten.11
Dies bringt zwei wichtige Fragen ans Licht. Sind Patienten mit signifikanter demonstrativer Pathologie nicht wahrscheinlich mehr als 3 Grad der Verbesserung der Dorsiflexion benötigen, um ihre mechanische Überlastung zu verbessern? Müssen wir wirklich den Muskel oder die Aponeurose dehnen?, Die Zugfestigkeit, die erforderlich wäre, um die Aponeurose zu dehnen, würde bei weitem die Kraft überschreiten, die erforderlich ist, um die normale Band-und Sehnenintegrität des Mittelfußes während der Dehnung aufrechtzuerhalten.12
Wichtige chirurgische Überlegungen
Historisch gesehen hat sich das chirurgische Paradigma zur Behandlung von Equinus, obwohl es gut abgegrenzt ist, nicht so entwickelt, dass es mit der Verbesserung der aktuellen chirurgischen Techniken korreliert.
Equinus kann schwierig sein, klinisch von Praktiker zu Praktiker zu messen oder zu beurteilen. Wie DiGiovanni betont, sind Kliniker genaue Spezialisten.,2 Prozent der Zeit, wenn die Equinus-Kontraktur als weniger als 10 Grad Dorsiflexion definiert ist.Die Genauigkeit sinkt auf 77,8 Prozent, wenn 5 Grad der Maßstab sind. Aus pragmatischer Sicht wären Kliniker neben der großen Menge an Literatur, die die Notwendigkeit einer Dorsiflexion von 10 Grad auf der Ebene des Sprunggelenks für eine normale biomechanische Funktion unterstützt, offensichtlich genauer bei der Beurteilung, ob der Patient weniger als 10 Grad Dorsiflexion mit ausgestrecktem Knie hat.,
Klinisch machen einzelne Praktizierende die Diagnose einfach und genau, aber die Beurteilung der tatsächlichen Anzahl von Abschlüssen kann bei verschiedenen Praktizierenden stark variieren. Die Beschreibung des Silfverskiold-Manövers wurde für Praktizierende gut abgegrenzt, um festzustellen, welche Art von Equinus vorhanden ist. Es ist wichtig zu beachten, dass, wenn keine Dorsiflexion mit gebeugtem Knie verfügbar ist und man einen knöchernen Block identifiziert hat, fast immer die Notwendigkeit einer hinteren Weichteilfreisetzung nach chirurgischer Beseitigung des knöchernen Impingements besteht, wenn die Trizeps-Surae kontrahiert sind.,
Wenn es um die chirurgische Rekonstruktion bei Erkrankungen wie Hallux valgus, Hammer-Digit-Syndrom, Metatarsalgie, Kapsulitis, Plattfuß, posteriorem Tibiasehneninsuffizienz-Syndrom, Morton-Einschluss, Halluxlimitus/Rigidus, Plantarfasziose, Charcot-Arthropathie, Achillessehne/posteriorer oder kalkanealer Exostose geht, sollte man ernsthaft über eine gleichzeitige Gastrocnemius-Rezession nachdenken oder diese sogar vor der geplanten chirurgischen Rekonstruktion durchführen.,
Wenn es um komplexe Vorfußdeformitäten geht, war es meine Erfahrung, dass eine sorgfältig geplante serielle Operation und die Durchführung der Gastrocnemius-Rezession als primärer Eingriff die tatsächliche Menge an chirurgischen Eingriffen verringert und oft die Notwendigkeit einer zweiten Operation vollständig eliminiert. Ich empfehle eine Neubewertung des Vorfußzustandes drei bis sechs Monate nach oberflächlicher posteriorer Kompartimentfreisetzung., In vielen Fällen haben sich die Vorfußsymptome so weit aufgelöst, dass zusätzliche chirurgische Eingriffe einfach nicht erforderlich sind oder, wenn noch eine Pathologie vorliegt, ein viel geringerer Grad an Gewebestörung erforderlich ist.
Dies wird bei dem Patienten gut veranschaulicht, der Beschwerden über leicht kontrahierte kleinere Stellen, neuritische Symptome wie Mortons Einklemmung in einem oder beiden Zwischenräumen und eine diffuse Hyperkeratose des plantaren Vorfußes hat.14 Es ist konservativ, viel einfacher und weniger invasiv für den Patienten, sich einer minimal-invasiven endoskopischen Gastrocnemius-Rezession zu unterziehen., Dies ermöglicht ein vollständiges, sofortiges Gewichtheben in einem Stiefel im Vergleich zu panmetatarsalen Osteotomien, mehrstufige Verfahren zur Verringerung der digitalen Kontraktur und Resektion eines gemeinsamen Plantar-Digitalnervs oder zwei.
Es gibt keinen Vergleich der postoperativen Morbidität, die mit jedem dieser beiden unterschiedlichen Ansätze verbunden ist. Es ist unglaublich, wie oft die Vorderfußfehlbildungen nur wenige Monate nach einer Gastrocnemius-Rezession verschwinden. Oft ist der geplante serielle oder inszenierte chirurgische Ansatz bei der Wiederherstellung der normalen Vorfuß-und rückfußbiomechanischen Funktion einfach nicht erforderlich., Wenn man dieses Konzept den Patienten erklärt, akzeptieren sie es normalerweise bereitwillig.
Was Sie über die Durchführung einer endoskopischen Gastrocnemius-Rezession wissen sollten
Die Vorteile des endoskopischen Ansatzes zur Gastrocnemius-Rezession beschränken sich nicht nur auf die weniger invasive Natur des Verfahrens, sondern auch auf die Tatsache, dass man sie leicht mit dem Patienten in Rückenlage durchführen kann und die intraoperative Zeit für den Chirurgen nicht erhöht. Ich habe zuvor meine Operationstechnik mit dem Endotrac-System (Instratek) beschrieben.,4 Seitdem gab es relativ wenige Technikänderungen. Wie bei jeder Operationstechnik hat jedoch eine erhöhte chirurgische Erfahrung in Kombination mit einer kritischen Beurteilung zu mehr Verfeinerungen geführt, die ich sowohl beim Unterrichten als auch bei der Durchführung der Technik gelernt habe.
Da für eine ideale anatomische Platzierung der endoskopischen Instrumente in jeder endoskopischen Operationstechnik eine exakte Präzision erforderlich ist, um maximale Ergebnisse zu erzielen, gibt es einige Perlen, die dem Chirurgen helfen können., In einer Publikation aus dem Jahr 2005 präsentierten wir Ergebnisse einer kadaverischen anatomischen Studie mit 28 einbalsamierten Exemplaren.15 Wir konnten eine „endoskopische Zone“ für die richtige Platzierung der Kanüle für eine endoskopische Gastrocnemius-Rezession beschreiben. Es ist anzumerken, dass im Gegensatz zur endoskopischen Dekompression von intermetatarsalen Nerven und endoskopischen Plantarfasziotomie, gibt es mehr Spielraum für die Platzierung der endoskopischen Gastrocnemius Rezession Instrumentation, während immer noch in der Lage, das Verfahren erfolgreich durchzuführen.,16-19
Die Operationstechnik sollte mit der Beurteilung der topischen Anatomie mit Palpation der „Kante“ des medialen Aspekts der Gastrocnemius-Aponeurose am medialen Aspekt der Wade innerhalb der „endoskopischen Zone“ beginnen.“Hier sollte man den medialen Portalschnitt platzieren. Die Trennung mit stumpfer Dissektion des Unterhautfetts ermöglicht es dem Chirurgen, das dichte Gewebe der Aponeurose zu palpieren.
Normalerweise gibt es minimales (2 bis 5 mm) Unterhautfett zwischen der Dermis und dieser Gewebeebene., Bei einigen Patienten gibt es praktisch kein Unterhautgewebe und der Durchgang der Instrumentierung fühlt sich direkt unter der Haut an. Nach der Errichtung dieser chirurgischen Ebene kann man mit einem Aufzug das subkutane Fett von der oberflächlichen Oberfläche der Aponeurose trennen.
Die Durchführung dieses Schrittes erleichtert den maximalen Schutz des Suralnervs vor Verletzungen. Der Chirurg muss jedoch vorsichtig sein, da Nervenverletzungen auch bei der genauesten und raffiniertesten Operationstechnik auftreten können., In Anbetracht der Tatsache, dass es sich nur um einen Hautnerv mit geringer Innervation handelt und dass es sich um den Biopsie-und Spendernerv der Wahl handelt, ist das Risiko im Vergleich zum maximalen Nutzen einer Verbesserung der Biomechanik für den Patienten relativ gering.
Eine echte surale Nervenverletzung tritt nur selten auf, fast immer ohne Folgen mit Ausnahme von „Taubheit“, aber der Patient kann mit einem Amputationsneurom enden, das eine Revisionsoperation erfordern könnte. Neuropraxie des Suralnervs ist häufig., Aufgrund der nachfolgenden Traktion des Suralnervs mit dem erhöhten Bereich der Dorsiflexion ist dies jedoch fast immer vorübergehend und verblasst innerhalb von sechs bis acht Wochen.
Sobald Sie die Instrumentierung platziert haben, wird empfohlen, mit der Transektion der Aponeurose von medial nach lateral zu beginnen, da oft nur eine mediale Freisetzung von einem Drittel erforderlich ist, um das gewünschte Niveau der Dorsiflexion zu erreichen. Wenn mehr Gewebe geschnitten werden muss, kann dies auf der intraoperativen Beurteilung durch den Chirurgen beruhen., In schweren Fällen war es oft meine Erfahrung, dass eine vollständige mediale bis laterale Freisetzung erforderlich ist.
Essentielle postoperative Therapie
Die postoperative Behandlung der endoskopischen Gastrocnemius-Rezessionstechnik ist in dem Maße untergeordnet, wie es andere gleichzeitig durchgeführte Verfahren erfordern. Wenn man nur eine isolierte endoskopische Gastrocnemius-Rezession durchführt, können Patienten sofort in einem hohen Wanderschuh Gewicht tragen. Ermutigen Sie den Patienten, den Stiefel zu entfernen und eine sanfte aktive Bewegung von Knöchel, Fuß und Unterschenkel auszuführen., Gießen oder andere vollständige Immobilisierung wird nicht empfohlen, da dies die mögliche Entwicklung einer tiefen Venenthrombose erhöhen könnte.
Innerhalb der letzten zwei Jahre umfasst mein postoperatives Regime die Verwendung eines intermittierenden Kompressions-und Kühlgeräts, das postoperative Ödeme und Beschwerden stark reduziert hat. Vorzugsweise sollte man den Patienten am Tag der Operation mit dem Gerät haben. Die endoskopische Gastrocnemius-Rezession ist normalerweise ein minimal schmerzhafter Eingriff, wenn man sie richtig durchführt.,
Zusammenfassung
die Chirurgen, die chirurgische Behandlung von equinus (ob die endoskopische oder offen), um Ihr Rüstzeug, wenn es nicht bereits vorhanden ist, wird die Optimierung der Patienten-chirurgische Ergebnisse und zufriedenere Patienten. Für viele Chirurgen wird dies einen großen mentalen Paradigmenwechsel erfordern, aber meiner Meinung nach wird die überwältigende Verbesserung der Patientenergebnisse den Chirurgen froh machen, die scheinbar schwierige Veränderung angenommen zu haben.,
Die minimal-invasive endoskopische Gastrocnemius-Rezessionstechnik ermöglicht eine verbesserte biomechanische Funktion der unteren Extremitäten, wodurch häufig zusätzliche chirurgische Eingriffe überflüssig werden, von denen viele eine stark erhöhte postoperative Morbidität aufweisen. Da die endoskopische Gastrocnemius-Rezession häufig die Linderung dessen ermöglicht, was Patienten für eine geplante chirurgische Rekonstruktion für erforderlich hielten, empfinden sie das Verfahren manchmal als relativ „nicht-invasiv.“
Dr., Barrett ist Adjunct Professor im Arizona Podiatric Medicine Program am Midwestern University College of Health Sciences. Er ist ein Fellow des American College von Fuß und Knöchel Chirurgen.
Dr. Barrett ist ein bezahlter medizinischer Berater für Instratek, Inc., die die Instrumente herstellt, die in dieser endoskopischen Gastrocnemius-Rezessionstechnik verwendet werden. Er hat keine finanzielle Beziehung zu Maldonado Medical, dem Unternehmen, das das TEC-System herstellt.
Weitere Informationen finden Sie unter “ Welche Rolle Spielt Equinus bei Fersenschmerzen?,“in der November-Ausgabe 2008 von Fußpflege Heute „Sachdienliche Hinweise Equinus Verfahren“ in der Ausgabe vom Juni 2007 oder „wichtige Erkenntnisse Über Die Rolle Von Equinus In Fuß Schmerzen“ in der Mai 2007 Ausgabe. Um auf die Archive zuzugreifen, besuchen Sie www.podiatrytoday.com.