Prävalenz, Diagnose und Behandlung von Hypogonadismus in der Primärarztpraxis
von Culley C. Carson III, MD
Hypogonadismus ist definiert als mangelhafte oder fehlende männliche Gonadenfunktion, die zu einer unzureichenden Testosteronsekretion führt., Hypogonadismus kann primär aufgrund von Hodenversagen oder sekundär aufgrund von Hypothalamus-Hypophysen-Achsenfunktionsstörungen sein, was zur Produktion oder Freisetzung von unzureichendem Testosteron führt, um testosteronabhängige Funktionen und Systeme aufrechtzuerhalten. Hypogonadismus kann auch aus einer Kombination von Hodenversagen und Hypothalamus-Hypophysen-Achse Dysfunktion resultieren.
Hypogonadismus betrifft schätzungsweise 4 bis 5 Millionen Männer in den Vereinigten Staaten, und obwohl es bei Männern in jedem Alter auftreten kann, sind niedrige Testosteronspiegel besonders häufig bei älteren Männern., Mehr als 60% der Männer über 65 Jahre haben einen freien Testosteronspiegel unter den normalen Werten von Männern im Alter von 30 bis 35 Jahren. Studien legen nahe, dass Hypogonadismus bei erwachsenen Männern oft unterdiagnostiziert und unter behandelt wird. Dies kann daran liegen, dass die Symptome leicht auf das Altern oder andere medizinische Ursachen zurückzuführen sind oder von Patienten und Ärzten ignoriert werden. Tatsächlich erhalten nur etwa 5% der hypogonadalen Männer einen Testosteronersatz. Einige Experten glauben auch, dass wir den normalen Testosteronspiegel neu bewerten und den diagnostischen Cutoff für Hypogonadismus senken müssen., Auf diese Weise würden viele Patienten, die wir jetzt als „niedrig normal“ betrachten, wahrscheinlich als Kandidaten für einen Androgenersatz angesehen.
Anzeichen und Symptome von Hypogonadismus
Niedriger Testosteronspiegel oder männlicher Hypogonadismus ist mit einer Reihe von Anzeichen und Symptomen verbunden, insbesondere mit einem Verlust der Libido und einer erektilen Dysfunktion (ED). Andere Anzeichen für einen niedrigen Testosteronspiegel sind depressive Symptome, eine Abnahme der kognitiven Fähigkeiten, Reizbarkeit und Lethargie oder Energieverlust. Mangelhaftes endogenes Testosteron hat auch negative Auswirkungen auf die Knochenmasse und ist ein signifikanter Risikofaktor für Osteoporose bei Männern., Eine fortschreitende Abnahme der Muskelmasse und Muskelkraft sowie eine Hodenfunktionsstörung, die häufig zu einer Beeinträchtigung der Spermienproduktion führt, sind ebenfalls mit einem niedrigen Testosteronspiegel verbunden.
Ein jüngerer Patient kann einen reinen Hypogonadismus als primäres Ereignis haben, während ein älterer Mann einen altersbedingten Rückgang der Testosteronproduktion haben kann, der Teil seines ED-Profils ist. Da jedoch sowohl ED als auch Verlust der Libido Kennzeichen von Hypogonadismus sind, sollte jeder Patient, der sich mit ED präsentiert, ein grundlegendes Hormonprofil haben, um festzustellen, ob er einen niedrigen Testosteronspiegel hat., Behandlungen zur Normalisierung von Testosteron können nicht nur die Libido, das Energieniveau und das Potenzial für normale Erektionen verbessern, sondern auch die Reaktion auf Sildenafil verbessern, wenn dies als geeignete Behandlung angesehen wird.
Screening auf Hypogonadismus
Ein kostengünstiger und zuverlässiger Screening-Test auf Hypogonadismus ist ein morgendlicher Serum-Gesamttestosteronspiegel, der freies Testosteron plus proteingebundenes Testosteron misst. Eine morgendliche Probe wird empfohlen, da der Testosteronspiegel ein tägliches Muster aufweist, bei dem der höchste Spiegel in den frühen Morgenstunden erreicht wird., Morgendliche Testosteronwerte <300 ng/dL (10,4 nmol/L) deuten auf einen Hypogonadismus hin und sollten durch einen zweiten Test bestätigt werden.
Wenn ein Wiederholungstest einen niedrigen Testosteronspiegel bestätigt, sollte das luteinisierende Hormon (LH) gemessen werden, um festzustellen, ob die Ursache primär oder sekundär ist. LH-Spiegel <2 ng/ml deuten auf eine Hypothalamusläsion (Hypophysenadenom, Trauma usw.) hin, während LH-Spiegel >10 ng/ml auf ein primäres Hodenversagen hinweisen., Niveaus innerhalb des normalen Bereichs deuten auf eine altersbedingte, verminderte hypothalamische Reaktion auf sinkende Testosteronspiegel hin. Darüber hinaus sollte Serumprolaktin gemessen werden, um das Vorhandensein eines Hypophysentumors auszuschließen.
An unserer Einrichtung messen wir derzeit auch Dehydroepiandrosteron (DHEA) und Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS). Einige Forscher glauben, dass der Ersatz von DHEA bei Patienten mit niedriger Libido und normalem oder grenzwertigem Testosteron ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist, um das sexuelle Verlangen und die Leistung wiederherzustellen., Obwohl kontrollierte klinische Studien erforderlich sind, um diesen Ansatz zu bestätigen, gibt es wachsende Hinweise darauf, dass DHEA eine wichtige Rolle bei der Behandlung männlicher sexueller Dysfunktion spielen kann.
ADAM Fragebogen
Neben Labortests und einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung wurde auch ein kurzes Screening-Instrument entwickelt, um die Diagnose von Hypogonadismus zu unterstützen. Forscher am St., Die Louis University hat den Androgenmangel im Aging Male (ADAM) – Fragebogen erstellt, von dem gezeigt wurde, dass er ein hochempfindliches (88%) Instrument ist, jedoch mit geringer Spezifität (66%), hauptsächlich aufgrund von Fragen, die Patienten mit Depressionen identifizieren. Da jedoch viele Männer mit Hypogonadismus keine ärztliche Hilfe suchen, können Instrumente wie der ADAM-Fragebogen eine nützliche Möglichkeit sein, nach klinischen Symptomen eines Androgenmangels zu suchen. Sobald der Testosteronmangel bestätigt ist, betrachten wir die Testosteronersatztherapie.,
Ziele der Behandlung
Das Ziel der Testosteronersatztherapie ist es, ein normales Testosteronniveau bereitzustellen und aufrechtzuerhalten, wodurch die Libido wiederhergestellt und die erektile Funktion verbessert wird; Verbesserung der Stimmung und des Wohlbefindens; Verringerung der Müdigkeit; und Verbesserung der Muskelmasse, Kraft und Ausdauer. Da Hypogonadismus die häufigste Ursache für Osteoporose bei Männern ist, kann der Testosteronersatz auch die Knochendichte verbessern, um dieser Krankheit und verwandten Komplikationen vorzubeugen.,
Kontraindikationen
Die Testosteronbehandlung kann das Tumorwachstum bei androgenabhängigen Krebsarten stimulieren und ist daher bei Männern mit Brust-oder Prostatakrebs kontraindiziert. Einige Experten glauben jedoch, dass es bei Männern, die von Prostatakrebs geheilt sind, sinnvoll angewendet werden kann, wenn der Nutzen die Risiken deutlich überwiegt.
Es ist wichtig zu betonen, dass Hormontherapie keinen Prostatakrebs verursacht. Wenn ein Patient jedoch bereits Prostatakrebszellen hat, kann dies die Wachstumsrate dieses Krebses erhöhen. Daher müssen wir Patienten bei Prostatakrebs genau überwachen., Dementsprechend sollte eine gründliche Untersuchung von Brust und Prostata beim ersten Besuch und bei Folgebesuchen bei Patienten mit Testosterontherapie durchgeführt werden. Für ältere Männer mit erhöhtem Prostatakrebsrisiko wird eine digitale rektale Untersuchung sowie Baseline-und Follow-up-Messungen des PSA-Spiegels empfohlen.
Neben den absoluten Kontraindikationen sind relative Kontraindikationen für den Testosteronersatz Schlafapnoe und gutartige Prostatahypertrophie (BPH)., Einige Experten glauben, dass hohe Cholesterinspiegel und hämatologische Anomalien auch als relative Kontraindikationen für die Hormontherapie angesehen werden sollten.
Behandlungsoptionen
Es gibt mehrere Behandlungsoptionen für den Testosteronersatz, einschließlich oraler Präparate von Testosteronderivaten; intramuskuläre Injektionen von langwirksamen Testosteronestern; transdermale Pflaster, die auf den Hodensack oder andere Körperbereiche (z. B. Oberarme, Beine, Bauch oder Rücken) aufgetragen werden; und ein kürzlich zugelassenes 1% Testosteron-Gel. Jede Methode besitzt ein eindeutiges Profil, wie unten beschrieben.,
Die klassische Form des Androgenersatzes ist die Injektionstherapie mit einem der langwirksamen Testosteronpräparate wie Testosteron Enanthate oder Testosteron Cypionate. Beide Mittel sind seit vielen Jahren weit verbreitet und sind die kostengünstigste Methode des männlichen Hormonersatzes. Beide Präparate müssen jedoch alle 2 bis 4 Wochen verabreicht werden, und obwohl sie wirksam sind, sind sie nicht physiologisch. Der Testosteronspiegel steigt ungefähr 72 Stunden nach der Injektion auf supranormale Werte an und sinkt dann für 14 bis 21 Tage., Am Tag 14 nach der Injektion liegen die Serumtestosteronspiegel wieder unter dem Normalwert. Diese Höhen und Tiefen im Serumtestosteron können zu erheblichen Stimmungsschwankungen mit spürbaren Schwankungen der Libido und der sexuellen Funktion führen.
Orales Testosteron
Die in den USA erhältlichen oralen Testosteronpräparate (Methyltestosterone) führen zu inakzeptablen Hepatotoxizitätsniveaus und sollten nicht für die Testosteronersatztherapie verwendet werden., Darüber hinaus haben diese oralen Mittel erratische androgene Wirkungen, da sie den Serumspiegel von Testosteronmetaboliten erhöhen, anstatt echte Erhöhungen des Testosterons zu erzeugen.
Patches und Gel
Transdermale Testosteron-Patches und Gelformulierungen bieten relative Bequemlichkeit sowie kontrollierte Freisetzung von Testosteron, das den Serumspiegel im normalen Bereich hält. Diese kontrollierte Freisetzung ahmt die normalen zirkadianen Muster der Testosteronsekretion nach und bietet einen physiologischeren Ansatz für den Testosteronersatz, indem hohe Morgenspiegel des Hormons produziert werden.,
Das erste verfügbare Testosteron-Pflaster wurde vor dem Schlafengehen auf den Hodensack aufgetragen. Obwohl es effektiv physiologische Testosteronspiegel produzierte, hatte es den Nachteil, den Dihydrotestosteronspiegel übermäßig zu erhöhen, was Bedenken hinsichtlich seiner möglichen Auswirkungen auf die Prostata aufkommen ließ. Darüber hinaus erforderte das Skrotalpflaster eine wöchentliche Skrotalrasur und war für einige Patienten schwierig, 24 Stunden lang anzuwenden und aufrechtzuerhalten.
Andere transdermale Testosteron-Pflaster sind jetzt verfügbar. Diese Pflaster werden nachts auf die Haut an Armen, Rücken, Bauch, oberem Gesäß oder Oberschenkeln aufgetragen., Sie produzieren effektiv Spitzen physiologische Testosteronspiegel am Morgen, wie durch objektive Labormethoden gemessen. Der Nachteil der nicht-skrotalen Testosteron-Pflaster ist jedoch, dass bei vielen Patienten dermatologische Reaktionen an der Pflasterstelle auftreten. Selbst nach Vorbehandlung mit topischen Steroiden können einige Patienten eine schwere, inakzeptable Dermatitis entwickeln, die ein Absetzen der Behandlung erfordert.
Testosteron Gel 1%
Die neueste methode der transdermalen androgen ersatz ist testosteron gel 1%, die in 2,5 und 5 g pakete., Die Patienten werden angewiesen, Testosteron Gel 1%, vorzugsweise jeden Morgen, auf saubere, trockene, intakte Haut an Schultern, Oberarmen und/oder Bauch aufzutragen. Der Anstieg des vom Gel produzierten Serumtestosterons kann genau überwacht werden, sodass Sie das Testosteron des Patienten genau in den normalen Bereich bringen können. Während Testosteron-Pflaster nachts aufgetragen werden, um ihrer langsamen Absorption Rechnung zu tragen, wird Testosteron-Gel jeden Morgen nach dem Duschen aufgetragen, da es in nur 2 Stunden schnell absorbiert wird.,
Überwachung und Follow-up
Sobald ein Patient mit dem Hormonersatz beginnt, ist es von entscheidender Bedeutung, regelmäßige Follow-up-Besuche durchzuführen, um die Dosierung und Nebenwirkungen zu überwachen, von denen die wichtigsten Bedenken hinsichtlich Prostatakrebs betreffen. Wie bereits erwähnt, kann der Testosteronersatz, obwohl er keinen Prostatakrebs verursacht, die Wachstumsrate bestehender Krebszellen erhöhen. Selbst bei sorgfältigem Screening können einige Patienten okkulte Krebszellen haben, die der Erkennung entgehen., Infolgedessen kommen Patienten 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Testosteronersatztherapie zurück und führen ein PSA durch, um festzustellen, ob sie sich gegenüber dem Ausgangswert geändert haben. Wir Messen auch den Testosteronspiegel um zu bestätigen, dass Ihre Dosis angemessen ist. Wir folgen ihnen dann alle 6 Monate mit einer rektalen Untersuchung, einem PSA und einem Testosterontest. Leberfunktion, Hämoglobin-und Cholesterinspiegel werden ebenfalls alle 6 Monate überwacht. Wenn der PSA zunimmt, beenden wir die Therapie und führen eine Biopsie durch., In dem unwahrscheinlichen Fall, dass Krebs gefunden wird, wird er behandelt – und wahrscheinlich früher, als es gewesen wäre, wenn der Patient sich keiner Behandlung und sorgfältigen Überwachung unterzogen hätte. Es ist jedoch sehr selten, dass ein Patient Probleme mit Prostatakrebs mit einem dieser Ersetzungen hat.
Schlussfolgerungen
Die Testosteronersatztherapie kann den Hormonspiegel in einen normalen Bereich bringen und die mit Hypogonadismus verbundenen Symptome lindern. Sobald der Testosteronspiegel normalisiert ist, müssen wir möglicherweise Sildenafil oder andere Behandlungen zum Regime von Männern hinzufügen, bei denen ED auftritt., Die Normalisierung des Testosterons verbessert jedoch zunächst erheblich die Wahrscheinlichkeit, dass Sildenafil oder andere ED-Behandlungen erfolgreich sind.
Lesetipp
Arver S, Dobsen ALS, Meikle AW, et al. Verbesserung der sexuellen Funktion bei Männern mit Testosteronmangel, die 1 Jahr lang mit einem permeationsverstärkten Testosteron-transdermalen System behandelt wurden. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobsen ALS. Risiken versus Vorteile der Testosterontherapie bei älteren Männern. Drogen & Altern. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Ergebnisse des langfristigen Testosteronersatzes bei älteren hypogonadalen Männern: Eine retrospektive Analyse. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Longitudinale Auswirkungen des Alterns auf den Gesamt-und freien Testosteronspiegel im Serum bei gesunden Männern. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales A, Heaton J, Carson CC III. Andropause: Eine Fehlbezeichnung für ein echtes
clinical entity. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Männliche Hormonersatztherapie einschließlich “ Andropause.“Endokrinol Metabene. 1998; 27:969-987.