Wie wird SIADH diagnostiziert und verwaltet?

Fall

Eine 70-jährige Frau mit Bluthochdruck präsentiert sich nach einem Sturz. Ihre Medikamente umfassen Hydrochlorothiazid. Ihr Blutdruck beträgt 130/70 mm / Hg mit einer Herzfrequenz von 86. Sie hat normale orthostatische Vitalzeichen. Ihre Schleimhäute sind feucht und sie hat keine juguläre venöse Ausdehnung, Ödeme oder Aszites. Ihr Plasma-Natrium (PNa) beträgt 125 mmol/l, Kalium 3,6 mmol/l, Blutharnstoffstickstoff (BUN) 30 mg/dl und Kreatinin 0,8 mg/dl. Zusätzliche Labors umfassen Serum Schilddrüsen-stimulierendes Hormon 1.,12 mIU/L, Cortisol 15 mcg/dl, Serum-Osmolalität 270 mOsm/kg, Harnsäure 4 mg/dl, Urin-Osmolalität 300 mOsm/kg, Urin-Natrium (UNa) 40 mmol / l, fraktionierte Ausscheidung von Natrium 1,0% und fraktionierte Ausscheidung von Urat (Feurat) 13%. Sie erhält 2 L isotonische Kochsalzlösung intravenös über 24 Stunden mit resultierender PNa von 127.

Was ist die Ursache ihrer Hyponatriämie und wie sollte ihre Hyponatriämie behandelt werden?

Übersicht

Hyponatriämie ist eine der häufigsten Elektrolytanomalien; Es hat eine Prävalenz von bis zu 30% bei der Aufnahme in das Krankenhaus.,1 Hyponatriämie ist klinisch wegen ihres hohen Mortalitätsrisikos im akuten und symptomatischen Umfeld und des Risikos einer zentralen endokrinen Myelinolyse (CPM) oder eines Todes mit zu schneller Korrektur wichtig.2 Selbst die sogenannte „asymptomatische“ leichte Hyponatriämie ist mit erhöhten Stürzen und Beeinträchtigungen des Ganges und der Aufmerksamkeit bei älteren Menschen verbunden.3

Hyponatriämie ist ein Zustand von überschüssigem Wasser im Vergleich zu der Menge an solutem in der extrazellulären Flüssigkeit., Um die Diagnose der Ätiologie der hypotonischen Hyponatriämie zu erleichtern, wird das Differential traditionell in Kategorien unterteilt, die auf dem Status des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens (ECV) basieren, wie in Tabelle 1 (unten) gezeigt, wobei das Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH) die häufigste Ursache für euvolämische Hyponatriämie ist.2 Daten zeigen jedoch,dass die klinische Bestimmung des Volumenstatus häufig fehlerhaft ist, 4 und ein algorithmischer Ansatz zur Diagnose und Behandlung zu verbesserten Ergebnissen führt.5

Überprüfung der Daten

Diagnose von SIADH., Die ursprünglichen Diagnosekriterien für SIADH, mit geringfügigen Änderungen, sind in Tabelle 2, Seite 18) dargestellt.6,7,8 Die Anwendung dieser Kriterien im klinischen Umfeld bereitet jedoch mehrere Schwierigkeiten, insbesondere eine Bestimmung der ECV. Der Goldstandard für die Beurteilung des ECV-Status ist Radioisotop, was praktisch nicht machbar ist.9 Daher müssen sich Kliniker auf klinische Surrogat-Marker für ECV verlassen (orthostatische Hypotonie, Hautturgor, Schleimhauttrockenheit, Zentralvenendruck, BRÖTCHEN, BRÖTCHEN-Kreatinin-Verhältnis und Serum-Harnsäurespiegel), denen sowohl Empfindlichkeit als auch Spezifität fehlen.,4 Erstaunlicherweise hat sich gezeigt, dass die klinische Beurteilung von ECV nur in 50% der Fälle korrekt ist, wenn euvolämische Patienten von Patienten mit Hypovolämie unterschieden werden.4

Eine weitere Herausforderung liegt in der Interpretation von UNa, die häufig als Ersatz für den Status des extraarteriellen Blutvolumens (EABV) verwendet wird.10 Leider wird UNa bei der Einstellung des Diuretikums ungenau., Das Feurat ist jedoch von der diuretischen Anwendung nicht betroffen und kann bei der Unterscheidung zwischen Hyponatriämie-Ätiologien mit einer UNa von mehr als 30 mmol/L hilfreich sein 11 Das Feurat beträgt bei normalen euvolämischen Probanden etwa 10% und ist bei Patienten mit niedrigem wirksamem arteriellen Blutvolumen reduziert (normalerweise <8%).11,12 Eine Studie mit 86 Patienten zeigte, dass ein Feurat von 12% eine Spezifität und einen positiven Vorhersagewert von 100% bei der genauen Identifizierung von SIADH aus Diuretika-induzierter Hyponatriämie bei Patienten mit Diuretika aufwies.,11,12 Daher ist die UNa ein gültiger Marker für den EABV-Status, wenn Patienten keine Diuretika einnehmen; Das Feurat sollte jedoch bei der Einstellung der diuretischen Anwendung verwendet werden.

Eine weitere Gefahr besteht darin, Patienten mit Salzmangel von Patienten mit SIADH zu unterscheiden. In diesen Situationen ist die Messung der Änderung der PNa-Konzentration nach einer Testinfusion von isotonischer Kochsalzlösung hilfreich. Bei Salzabbau erhöht sich die PNa normalerweise ≥5 mmol / l nach 2 l Kochsalzlösung, was bei SIADH nicht der Fall ist.,13 Falsch diagnostizierte Nierensalzverschwendung (RSW) als SIADH führt zu Flüssigkeitsrestriktion und folglich zu ECV-Erschöpfung und erhöhter Morbidität.14 Die Persistenz von Hypourikämie und erhöhtem Feurat nach Korrektur der Hyponatriämie bei RSW unterscheidet es von SIADH.13, 14

Angesichts dieser Herausforderungen sind Empfehlungen zur Verwendung eines algorithmischen Ansatzes zur Bewertung und Diagnose von Hyponatriämie aufgetaucht., In einer Studie mit 121 Patienten, die mit Hyponatriämie aufgenommen wurden, ergab ein Algorithmus-basierter Ansatz zur Diagnose von Hyponatriämie eine gesamtdiagnostische Genauigkeit von 71%, verglichen mit einer Genauigkeit von 32% von erfahrenen Klinikern.5 Diese Studie hob auch SIADH als die häufigste falsch-positive Diagnose hervor, die immer dann erwartet wurde, wenn die Kombination von Euvolämie und einer UNa >30 mmol/l vorhanden war.,5 Fälle von diuretisch induzierter Hyponatriämie wurden häufig aufgrund von Fehlern bei der genauen Beurteilung des ECV-Status falsch klassifiziert, da die meisten dieser Patienten klinisch euvolämisch oder hypervolämisch auftraten.5 Daher ist es wichtig, einen Algorithmus zur Identifizierung von SIADH zu verwenden und einen Algorithmus zu verwenden, der nicht ausschließlich auf der klinischen Schätzung des ECV-Status beruht (siehe Abbildung 1 unten).

Management von akuten und symptomatischen Hyponatriämie. Wenn sich eine Hyponatriämie akut entwickelt, ist eine dringende Behandlung erforderlich (siehe Abbildung 2 unten).15 Hyponatriämie gilt als akut, wenn der Beginn innerhalb von 48 Stunden ist.,15 Akute Hyponatriämie wird am leichtesten im Krankenhaus identifiziert und ist häufig iatrogen. Kleine Fallüberprüfungen in den 1980er Jahren begannen, postoperative Todesfälle mit der Verabreichung hypotonischer Flüssigkeiten in Verbindung zu bringen.16 Asymptomatische Patienten mit Hyponatriämie, die von zu Hause aus auftreten, sollten als chronische Hyponatrimien betrachtet werden, da die Dauer oft unklar ist.

Akute Hyponatriämie oder neurologisch symptomatische Hyponatriämie unabhängig von der Dauer erfordert die Verwendung von hypertonischer Kochsalzlösung.15 Traditionelle Natriumkorrekturalgorithmen basieren auf frühen Fallserien, die sich auf die Begrenzung neurologischer Komplikationen durch Natriumüberkorrektur konzentrierten.17 Dies führte dazu, dass Protokolle eine konservative Korrekturrate über einen Zeitraum von 24 bis 48 Stunden empfahlen.17 Die Infusion von 3% iger Kochsalzlösung mit einer Rate von 1 ml/kg/h bis 2 ml/kg/h führt zu einem Anstieg der PNa um 1 mmol/L/h auf 2 mmol/l/h.,15 Diese vereinfachte Formel führt zu ähnlichen Korrekturraten wie komplexere Berechnungen.15 Die Korrektur sollte 8 mmol/l bis 10 mmol/l innerhalb der ersten 24 Stunden und 18 mmol/l bis 25 mmol/l um 48 Stunden nicht überschreiten, um CPM zu vermeiden.15 PNa sollte alle zwei Stunden überprüft werden, um sicherzustellen, dass die Korrekturrate die vorhergesagte Rate nicht überschreitet, da die Formeln die orale Aufnahme und die laufenden Verluste nicht berücksichtigen.15

Jüngste Beobachtungen, die sich auf die ersten vier Stunden nach Beginn der Hyponatriämie konzentrierten, legen nahe, dass eine höhere Korrekturrate ohne Komplikationen toleriert werden kann.,Eine schnelle Natriumkorrektur von 4 mmol/l bis 6 mmol / l reicht oft aus, um neurologische Komplikationen zu stoppen.18 Dies kann mit einer Bolusinfusion von 100 ml 3% iger Kochsalzlösung erreicht werden.19 Dies kann zweimal in 10-Minuten-Intervallen wiederholt werden, bis eine neurologische Besserung eintritt.19 Dies mag aggressiv klingen, aber dies würde einem Anstieg der PNa von 5 mmol/l auf 6 mmol/l bei einer 50 kg schweren Frau entsprechen. Eine nachfolgende Behandlung mit hypertonischer Flüssigkeit ist möglicherweise nicht erforderlich, wenn die Symptome abklingen.

Management der chronischen Hyponatriämie., Hyponatriämie als Folge von SIADH verbessert sich mit der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, daher sollte eine aktive Suche nach einem verursachenden Medikament oder Zustand gesucht werden (siehe Tabelle 1, S. 17).20

Wasserrestriktion. Die Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme ist die Erstbehandlung von SIADH bei Patienten ohne Hypovolämie. Die Schwere der Flüssigkeitsrestriktion richtet sich nach der Konzentration der harnlöslichen Stoffe.,Eine Beschränkung der Wasseraufnahme auf 500 ml / Tag auf 1.000 ml / Tag wird im Allgemeinen für viele Patienten empfohlen, da die Verluste aus Haut, Lunge und Urin diese Menge überschreiten, was zu einer allmählichen Verringerung des gesamten Körperwassers führt.21 Der Hauptnachteil der Flüssigkeitsrestriktion ist die schlechte Einhaltung aufgrund eines intakten Durstmechanismus.

Kochsalzlösung infusion. Die Infusion von normaler Kochsalzlösung verschlechtert theoretisch die Hyponatriämie aufgrund von SIADH, da das Wasser zurückgehalten wird, während das Salz ausgeschieden wird., Eine Studie mit normaler Kochsalzlösung wird jedoch manchmal bei Patienten durchgeführt, bei denen die Unterscheidung zwischen Hypovolämie und Euvolämie schwierig ist. Aus einer Studie an einer Reihe von 17 Patienten mit chronischem SIADH, Musch und Decaux kam zu dem Schluss, dass die Infusion von intravenöser normaler (0,9%) Kochsalzlösung die PNa erhöht, wenn die Osmolalität des Urins weniger als 530 mosm/L beträgt L. 22

Orale gelöste Stoffe (Harnstoff und Salz). Die orale Einnahme von Salz erhöht die Wasserausscheidung23, und Salztabletten werden als Second-Line-Mittel bei Patienten mit persistierender Hyponatriämie trotz Flüssigkeitsrestriktion verwendet.,23 Die orale Verabreichung von Harnstoff führt auch zu einer erhöhten Ausscheidung von freiem Wasser über osmotische Diurese, 24, aber seine schlechte Schmackhaftigkeit, mangelnde Verfügbarkeit in den USA und begrenzte Benutzererfahrung hat seine Verwendung eingeschränkt.24

Demeclocyclin. Demeclocyclin ist ein Tetracyclinderivat, das einen partiellen nephrogenen Diabetes insipidus verursacht.25 Zu seinen Einschränkungen gehören ein langsamer Wirkbeginn (zwei bis fünf Tage) und ein unvorhersehbarer Behandlungseffekt mit der Möglichkeit, tiefe Polyurie und Hypernatriämie zu verursachen., Es ist auch mit reversibler Azotämie und manchmal Nephrotoxizität verbunden, insbesondere bei Patienten mit Zirrhose.

Lithium. Lithium verursacht auch nephrogenen Diabetes insipidus durch Herunterregulierung der Vasopressin-stimulierten Aquaporin-2-Expression und verbessert somit die Hyponatriämie bei SIADH.26 Seine Verwendung ist jedoch durch seine unvorhersehbare Reaktion und das Risiko einer interstitiellen Nephritis und einer Nierenerkrankung im Endstadium bei chronischer Anwendung erheblich eingeschränkt. Daher wird es nicht mehr für die Behandlung von SIADH empfohlen.

Vasopressin-rezeptor-Antagonisten., Aufgrund der Rolle übermäßiger Vasopressinspiegel in der Pathophysiologie der meisten Arten von SIADH wurden Antagonisten des Vasopressinrezeptors entwickelt, um die übermäßige Wasseraufnahme zu verhindern, die Hyponatriämie verursacht. Zwei Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten, oder Vaptans, wurden von der FDA für die Behandlung von nicht emergenten euvolemic und hypervolemic Hyponatriämie zugelassen. Conivaptan ist ein nicht selektiver Vasopressinrezeptorantagonist, der nur zur IV-Anwendung bestimmt ist. Tolvaptan ist ein selektiver V2-Rezeptorantagonist, der oral eingenommen wird., Sowohl Conivaptan als auch Tolvaptan erhöhen erfolgreich den PNa-Spiegel, während die Medikamente eingenommen werden.27,28,29,30 Tolvaptan erhöht den PNa-Spiegel bei Hyponatriämie aufgrund von SIADH und CHF und bescheiden bei Zirrhose.30

Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Vaptane gehören trockener Mund, erhöhter Durst und vermehrtes Wasserlassen, obwohl schwerwiegende Nebenwirkungen (Hypernatriämie oder zu schnelle Zunahme der PNa) möglich sind.,29 Es ist unklar, ob die Behandlung einer stabilen, asymptomatischen Hyponatriämie mit Vaptans zu einer Verringerung der Morbidität oder Mortalität führt. Eine Studie ergab, dass Tolvaptan die Selbsteinschätzung der geistigen Funktion der Patienten erhöhte, aber eine Studie mit Tolvaptan in Kombination mit Diuretika bei der Einstellung von CHF führte nicht zu einer verminderten Mortalität.29,31 Aufgrund ihrer Kosten, der Notwendigkeit, im Krankenhaus begonnen zu werden, und ihres langfristigen Nutzens werden die Vaptans nur empfohlen, wenn herkömmliche Maßnahmen wie Flüssigkeitsrestriktion und Salztabletten nicht erfolgreich waren.,

Zurück zum Fall

Unsere Patientin hat aufgrund ihrer niedrigen Serumosmolalität eine hypotonische Hyponatriämie. Die Dauer ihrer Hyponatriämie ist unklar, aber der Patient erlebt keine Anfälle oder Koma. Daher sollte ihre Hyponatriämie langsam korrigiert werden, und hypertonische Kochsalzlösung ist nicht indiziert.

Wie in der klinischen Praxis üblich, ist ihr wahrer Volumenstatus klinisch schwer festzustellen. Durch körperliche Untersuchung erscheint sie euvolemisch, aber weil sie Hydrochlorothiazid nimmt, könnte sie subtil hypovolämisch sein., Die UNa von 40 mmol / l stimmt nicht mit Hypovolämie überein, aber ihre Genauigkeit ist bei der Einstellung von Diuretika begrenzt. Das Versagen, ihr Natrium nach einer 2 l normalen Kochsalzlösung um mindestens 5 mmol/l zu verbessern, spricht gegen ein niedriges wirksames arterielles Blutvolumen und zeigt an, dass das Hydrochlorothiazid wahrscheinlich nicht die Ursache für ihre Hyponatriämie ist.

Daher ist die wahrscheinlichste Ursache der Hyponatriämie SIADH, eine Diagnose, die durch das erhöhte Feurat von 13% weiter bestätigt wird., Ihre chronische Hyponatriämie sollte zunächst mit Flüssigkeitsrestriktion behandelt werden, während eine Untersuchung auf eine zugrunde liegende Ursache von SIADH eingeleitet wird.

Endergebnis

Die Diagnose von SIADH beruht auf der sorgfältigen Bewertung der Laborwerte, der Verwendung eines Algorithmus und dem Erkennen der Grenzen der klinisch Beurteilung des Volumenstatus. Die zugrunde liegende Ursache von SIADH muss ebenfalls gesucht und behandelt werden. TH

Dr. Grant ist klinischer Dozent für Innere Medizin, Dr. Cho ist klinischer Dozent für Innere Medizin und Dr., Nichani ist Assistenzprofessor für Innere Medizin am University of Michigan Hospital and Health Systems in Ann Arbor.