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La gestión de una estenosis esofágica benigna es un problema frecuente por el endoscopista. La dilatación de una estenosis esofágica es un procedimiento que puede ser bastante satisfactorio debido a la pronta resolución de los síntomas debilitantes experimentados por los pacientes. Sin embargo, con el potencial de complicaciones muy graves, en particular, la perforación esofágica, es un procedimiento que puede producir ansiedad significativa., Ha habido una relativa falta de guías clínicas actualizadas para los endoscopistas practicantes a seguir, y es un área con una variedad de técnicas que se pueden utilizar. El propósito del presente artículo es revisar mi enfoque para realizar la dilatación de una estenosis esofágica benigna y, con suerte, proporcionar algunas aclaraciones sobre algunos de sus mitos. No me centraré en el manejo de las estenosis malignas, que es un tema con suficientes problemas para una revisión por separado.,

la enfermedad por reflujo gastroesofágico De larga data es la causa de la mayoría de las estenosis benignas en el esófago (1). Estas «estenosis pépticas» generalmente ocurren en el esófago distal y son típicamente cortas en longitud. Otras causas relativamente comunes de estenosis esofágicas benignas incluyen Anillo de Schatzki, red esofágica y estenosis como resultado de la radiación de haz externo, escleroterapia, ingestión cáustica y anastomosis quirúrgica., Siempre se debe considerar la malignidad en el diagnóstico de una estenosis esofágica, con los cánceres primarios más comunes, incluidos el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma (2). La infiltración del esófago de otras neoplasias mediastínicas y enfermedad metastásica también puede ocurrir raramente.

la disfagia es el síntoma cardinal de la obstrucción esofágica. La mayoría de los pacientes con una causa mecánica para su disfagia tendrán la mayor dificultad para tragar alimentos sólidos. Una historia previa de enfermedad por reflujo gastroesofágico levanta la sospecha de una estenosis péptica., No progresiva, intermitente, disfagia de alimentos sólidos es más indicativo de un anillo de Schatzki o red esofágica. La nueva aparición de disfagia, el empeoramiento progresivo de la disfagia, con o sin otros síntomas de aviso como pérdida de peso y sangrado, plantea la preocupación de malignidad subyacente. El diagnóstico se logra mediante la ingestión de bario y la endoscopia. La ingestión de bario puede ser útil para confirmar una estenosis y establecer el diámetro luminal, la ubicación y la longitud de la estenosis. También se pueden diagnosticar otras anomalías estructurales del esófago, como un divertículo o una hernia de hiato., Para los médicos con largos tiempos de espera, una ingestión de bario puede ayudar en la clasificación de pacientes con estenosis de alto grado o características sospechosas de malignidad con mayor urgencia. La endoscopia tiene la ventaja de la adquisición de tejido para la patología y es esencial para la dilatación de estenosis largas o de alto grado. Por lo general, es más eficiente realizar endoscopia y dilatación juntos en una sesión.

Hay dos grandes categorías de dilatadores: mecánico (tipo push o bougie) y balón. Ambos tipos pueden o no ser utilizados con una guía., Los dilatadores mecánicos se pueden pasar libremente o por una guía. El Maloney (Medovations, USA) es el dilatador de bougie más utilizado. Hecho de caucho y lleno de mercurio o tungsteno, tiene una punta cónica y se pasa libremente sin una guía. El Savary-Gilliard (Wilson-Cook, EE.UU.) es un dilatador termoplástico cónico y se pasa sobre una guía. Estos dilatadores tipo push vienen en una variedad de tamaños. Los sistemas más antiguos menos utilizados incluyen el dilatador de punta redondeada (Hurst, Medovations, EE.UU.) y el dilatador de punta de oliva de metal guiado por alambre (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, EE.UU.)., La dilatación de la estenosis se produce tanto por fuerza longitudinal como radial, y se produce progresivamente a medida que la mayor parte del dilatador pasa a través de la estenosis (3). Los dilatadores con balón se pasan a través del endoscopio (TTS). Disponible en una variedad de diámetros y longitudes, la dilatación se produce por fuerza radial a medida que se expande el balón. Las versiones más recientes del TTS balloon dilator (Boston Scientific Corp, EE.UU.) tienen capacidad de guía y permiten la expansión a tres tamaños diferentes en incrementos de 1,5 mm sin cambiar los globos.,

antes de realizar la dilatación esofágica, se debe revisar la historia clínica del paciente y realizar un examen físico. Se debe obtener el consentimiento informado con la explicación de las posibles complicaciones, como los efectos secundarios de la sedación, perforación, hemorragia, aspiración y dolor torácico. La premedicación con antibióticos debe considerarse según las directrices actuales, dado el riesgo de bacteriemia transitoria (4,5). Se deben tomar las medidas adecuadas para los pacientes que usan antiagregantes plaquetarios y para aquellos que están anticoagulados., Recomiendo la interrupción del ácido acetilsalicílico y Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) durante una semana antes de la dilatación y el objetivo de un cociente normalizado Internacional de menos de 1,3 para los pacientes en Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

la dilatación esofágica generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio ambulatorio utilizando sedación consciente y anestesia tópica de la orofaringe. Con una estenosis estrecha, uno debe anticipar un tiempo de procedimiento más largo y más incomodidad para el paciente que una endoscopia superior diagnóstica típica., Por lo tanto, los pacientes pueden requerir más sedación y la adición de un analgésico. La sedación puede no ser necesaria en absoluto para una dilatación directa de la bougie en pacientes sometidos a procedimientos repetidos, y suficiente anestesia tópica orofaríngea con un aerosol de solución de lidocaína al 1% o gárgaras es a menudo todo lo que se requiere. El procedimiento se realiza generalmente en la posición de decúbito lateral izquierdo; sin embargo, los pacientes no sedados que se someten a dilatación de bougie con un Maloney se pueden colocar en la posición sentada.

Los pacientes deben estar en ayunas., Si hay sospecha de un alto grado de obstrucción esofágica, se debe considerar un período más largo sin ingesta de alimentos sólidos antes de la endoscopia para garantizar que el esófago esté libre de alimentos. Un período de 24 h con líquidos claros y ayuno de 4 h sería una rutina razonable de preparación previa al proceso si fuera posible. Esto debería disminuir el riesgo de aspiración pulmonar y mejorar la visualización endoscópica del esófago durante el procedimiento.

La primera decisión que debe ser hecha es la selección del tipo de dilatador que se va a utilizar., La dilatación de Maloney bougie es apropiada para estenosis distales simples donde el diámetro interno de la luz en el sitio de la estenosis es mayor de 10 mm y puede ser atravesada por un endoscopio. Estas son típicamente estenosis pépticas y anillos Schatzki. El uso de una guía o globo no es necesario en estas situaciones (5). Cuando la estenosis es apretada, tortuosa o larga, el Maloney bougie puede no pasar al estómago y la punta del dilatador puede atraparse en la estenosis o la mucosa esofágica, causando una perforación., Del mismo modo, cuando las estenosis se asocian con una hernia de hiato grande, divertículo esofágico o fístula traqueoesofágica, no se debe usar un Maloney. En estas circunstancias, el uso de una guía o balón TTS mejorará el éxito de la dilatación y disminuirá el riesgo de perforación (6).

hay otras técnicas reportadas en la literatura, pero no están listas para el prime time, dada la falta de evidencia. Estos incluyen la inyección de corticosteroides en la estenosis y stents temporales no metálicos (7,8)., Estos se han notificado principalmente para su uso en el entorno de estenosis refractarias.

cuando se utiliza una guía, es preferible pasar el cable al antro gástrico o duodeno para la estabilidad. Se requeriría fluoroscopia para confirmar esto si el endoscopio no atraviesa la estenosis. Ha habido informes contradictorios con respecto a la ventaja del uso de la fluoroscopia y la eficacia puede estar más relacionada con la experiencia del endoscopista (9-12)., Dados los límites de la disponibilidad de fluoroscopia, los endoscopistas pueden necesitar pasar la guía cuidadosamente por la luz utilizando la visualización endoscópica del extremo proximal de la estenosis y la sensación de cualquier resistencia (13). Hay una falta de evidencia en cuanto a la eficacia y las tasas de complicaciones de esta técnica sin fluoroscopia en la literatura. El esófago debe dilatarse progresiva y cuidadosamente hasta el punto de que el endoscopio se puede pasar al estómago para confirmar la posición de la guía., Si la guía no pasa fácilmente y hay alguna duda sobre su posición, el esófago no debe dilatarse. Tanto el dilatador Savary como el balón TTS se pueden utilizar con preferencia en función de la experiencia y el nivel de comodidad del endoscopista.

Es importante recordar que la mayoría de las estenosis, como las estenosis pépticas, se han desarrollado durante meses o años, y no se puede acelerar la restauración del diámetro normal del lumen. El tamaño del dilatador que se debe utilizar se estima endoscópicamente comparando el lumen con el diámetro del endoscopio., La primera dilatación realizada debe ser aproximadamente del diámetro de la estenosis. Se considera que la dilatación se ha realizado cuando hay una cantidad moderada o significativa de resistencia. Si no hay resistencia, no se ha realizado la dilatación. La fuerza excesiva no es necesaria y no debe utilizarse. Es razonable seguir una «regla de tres», realizando hasta tres dilataciones que encuentren resistencia por sesión, con un aumento del diámetro de la estenosis de 2 mm (6 Fr) (14,15)., Puede ser necesario realizar menos dilataciones durante una sesión si la estenosis es muy tensa, el paciente experimenta dolor significativo o hay evidencia de sangrado.

Cuándo repetir la dilatación depende del grado de estenosis y del éxito del procedimiento inicial. El procedimiento debe repetirse dentro de una o dos semanas para estenosis de alto grado. Si hay un intervalo relativamente corto entre las sesiones, el endoscopista puede comenzar la siguiente serie de dilataciones con el tamaño que se usó por última vez la vez anterior. Un tamaño más pequeño puede ser necesario si hay un retraso entre las sesiones., Además, puede haber contracción de las estenosis después de la dilatación, lo cual es difícil de predecir. Las estenosis de alto grado tendrán que ser reevaluadas endoscópicamente de todos modos, y la elección del tamaño del dilatador que se utilizará primero se puede estimar en función de la apariencia endoscópica. El momento de las dilataciones posteriores dependerá del pronóstico clínico del paciente. Antes de los inhibidores de la bomba de protones, más del 50% de los pacientes requirieron dilatación repetida incluso después de la resolución de la disfagia después de la dilatación de una estenosis péptica dentro del primer año (16,17)., Los inhibidores de la bomba de protones parecen disminuir la necesidad de dilataciones repetidas en pacientes con estenosis péptica sometidos a dilatación (18). Sin embargo, a pesar de la dilatación adecuada y la supresión de ácido, algunos pacientes necesitan ser traídos de vuelta sobre una base regular (por ejemplo, cada tres meses) para la dilatación.

Es probable que los endoscopistas reciban menos entrenamiento en el uso de la dilatación con balón TTS. La comparación con la dilatación mecánica sugiere la misma eficacia y seguridad en la dilatación de las estenosis esofágicas benignas (19). Se desconoce el número óptimo de dilataciones por sesión., El tamaño del balón a utilizar inicialmente debe ser aproximadamente el diámetro de la estenosis o ligeramente mayor. Realizo hasta tres dilataciones en una sesión sosteniendo el balón inflado durante 30 s a 60 s utilizando un diámetro cada vez mayor. La capacidad de pasar el balón inflado a través de la estenosis ayuda a confirmar la dilatación exitosa. Si se usa fluoroscopia con dilatación con balón, el balón se infla con medio de contraste diluido soluble en agua., El posicionamiento correcto y la dilatación exitosa se confirman fluoroscópicamente por la presencia y obliteración de la ‘cintura’ causada por la estenosis en el balón.

El punto final de la dilatación es la resolución de los síntomas. La disfagia de alimentos sólidos ocurre con una luz esofágica inferior a 13 mm. en general, la dilatación de hasta 18 mm (54 Fr) permitirá consumir una dieta regular. En realidad, sin embargo, muchos pacientes podrán comer una dieta bastante normal después del paso de un dilatador de 16 mm (48 Fr)., Es importante instruir a los pacientes a masticar bien sus alimentos hasta que estén dilatados hasta por lo menos 16 mm.

uno de los mitos con respecto a la dilatación esofágica se refiere a un riesgo teórico de perforación cuando el esófago es biopsiado antes de la dilatación, creando una «ruptura» en la mucosa en la que la punta de un dilatador podría atraparse. Como resultado, algunos han recomendado que las biopsias se realicen después de la dilatación. Esto no es necesariamente práctico, porque esto requiere la reinserción del endoscopio en un paciente que acaba de ser sometido a dilatación esofágica y puede estar inquieto e incómodo., Se ha reportado una serie de 48 pacientes donde se realizó dilatación esofágica inmediatamente después de la biopsia esofágica y no hubo perforaciones relacionadas con las biopsias (20). Probablemente no sea más inseguro realizar la dilatación después de la biopsia que intentar la reintubación del esófago en un paciente que acaba de someterse a la dilatación, donde puede que no tolere muy bien la reintubación. La dilatación con balón TTS eliminaría esta controversia porque el esófago podría ser biopsiado después de la dilatación mientras el endoscopio todavía está insertado., Un ensayo clínico prospectivo que compare la biopsia antes y después de la dilatación sería necesario para aclarar realmente este problema.

la impactación en bolo alimentario puede ser la presentación inicial de un paciente con estenosis esofágica. Con impactación prolongada, el bolo alimenticio puede causar daño significativo a la mucosa esofágica con isquemia e incluso perforación del esófago. Esto plantea la cuestión de si dilatar el esófago después de la extirpación de la obstrucción esofágica durante la misma sesión., Con un corto período de obstrucción y solo edema leve o inflamación vista endoscópicamente después de la eliminación del bolo alimenticio, la dilatación esofágica se puede realizar de manera segura (21). Si la obstrucción del bolo alimentario se ha aliviado empujando suavemente el bolo hacia el estómago con el endoscopio, esta técnica en sí puede dilatar la estenosis y es posible que no se requiera dilatación adicional durante esa sesión. Sin embargo, el paciente debe volver a evaluar la estenosis endoscópicamente y se puede realizar una dilatación adicional en ese momento si es necesario., Si se retira el bolo de alimento por vía oral, es posible que sea necesario dilatar la estenosis durante la misma sesión para evitar otra obstrucción antes de la endoscopia de seguimiento. Si la mucosa esofágica se ve agudamente inflamada o isquémica, la dilatación debe posponerse a otra sesión después de la cicatrización de la mucosa porque, en mi opinión, el riesgo de perforación con dilatación puede aumentar.