PMC (Suomi)

hallinta hyvänlaatuiset ruokatorven ahtaumaa on ongelma kohdataan usein endoscopist. Laajentuma on ruokatorven ahtaumaa on menettely, joka voi olla varsin tyydyttävä, koska nopeita päätöksiä heikentäviä oireita kokeneet potilaat. Kuitenkin, mahdollisuudet varten erittäin vakavia komplikaatioita, erityisesti, ruokatorven perforaatio, se on menettely, joka voi tuottaa merkittäviä ahdistusta., Siellä on ollut suhteellisen vähäinen päivitetty kliinisiä ohjeita harjoitteluun endoscopists seurata, ja se on alue, jossa on erilaisia tekniikoita, joita voidaan käyttää. Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella lähestymistapaani hyvänlaatuisen ruokatorven ahtauman laajentamiseen ja toivottavasti selventää joitakin sen myyttejä. En keskity pahanlaatuisten ahtaumien hallintaan, joka on aihe, jossa on tarpeeksi kysymyksiä erilliseen tarkasteluun.,

pitkäaikainen refluksitauti on syy enemmistön hyvänlaatuinen ahtaumat ruokatorveen (1). Nämä ”peptiset striktuurat” esiintyvät yleensä distaalisessa ruokatorvessa ja ovat tyypillisesti lyhyitä. Muita suhteellisen yleisiä syitä hyvänlaatuiset ruokatorven ahtaumat ovat Schatzki rengas, ruokatorven web ja ahtaumat seurauksena ulkoinen sädehoito, skleroterapian, kaustinen nieleminen ja kirurginen anastomosis., Maligniteetti aina on otettava huomioon, kun diagnoosi ruokatorven ahtaumaa, jossa yleisin ensisijainen syöpiä, kuten okasolusyöpä ja adenokarsinooma (2). Infiltraatio ruokatorven muista mediastinal maligniteetit ja metastasoitunut tauti voi myös harvoin esiintyä.

Dysfagia on kardinaali oire ruokatorven tukos. Useimmat potilaat, joilla on mekaaninen syy niiden dysfagia on eniten vaikeuksia niellä kiinteää ruokaa. Edeltävän historian refluksitauti herättää epäily mahahaava ahtaumaa., Rasvaton, ajoittainen, kiinteä ruoka dysfagia on eniten osoitus Schatzki rengas tai ruokatorven web. Uusi puhkeamista nielemisvaikeudet, asteittain paheneva dysfagia, tai ilman muita oireita, kuten laihtuminen ja verenvuoto, herättää huolen taustalla maligniteetti. Diagnoosi saavutetaan barium-nielulla ja tähystyksellä. Barium niellä voi olla hyödyllistä vahvistaa ahtaumaa ja luoda ontelon halkaisija, sijainti ja pituus ahtaumaa. Myös muita ruokatorven rakennepoikkeavuuksia, kuten divertikkeli tai tauolla tyrä, voidaan diagnosoida., Lääkäreille pitkät odotusajat, barium niellä voivat auttaa kiireellisyysjärjestykseen asettamisessa potilailla, joilla on korkea-asteen ahtaumat tai ominaisuuksia epäilyttäviä syövän hoitoon enemmän kiireellisesti. Endoskopialla on kudosten hankinnan etu patologiassa ja se on välttämätöntä pitkien tai korkealaatuisten striktuurien laajentumiselle. Tyypillisesti se on tehokkain suorittaa tähystys ja laajentuma yhdessä istunnossa.

laimentimia on kaksi laajaa luokkaa: mekaaninen (push-type tai bougie) ja ilmapallo. Kumpaakin tyyppiä voidaan tai ei saa käyttää opaslangan kanssa., Mekaaniset laimentimet voidaan joko siirtää vapaasti tai johdinlangan yli. Se Maloney (Medovations, USA) on yleisimmin käytetty bougie levitin. Valmistettu kumista ja täynnä elohopeaa tai volframi, se on kapeneva kärki ja on vapaasti läpäissyt ilman johdinta. Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) on suippeneva termoplastinen laimennin, joka kulkee opaslangan yli. Näitä push-tyyppisiä laajentimia on useita eri kokoja. Vähemmän yleisesti käytetty vanhemmat järjestelmät ovat pyöristetty kärki levitin (Hurst, Medovations, USA) ja wire-ohjattu metalli oliivi-vinkki levitin (Eder-Puestow, Eder Välineitä Company, USA)., Laajentuma ahtaumaa esiintyy sekä pitkittäis-ja säteittäinen voima, ja tapahtuu vaiheittain niin, että suurempi osa levitin kulkee koko ahtaumaa (3). Pallolaajentimet kulkevat tähtäimen (TTS) läpi. Saatavana eri halkaisijat ja pituudet, laajentuma tapahtuu säteittäinen voima ilmapallo laajennetaan. Uudempia versioita TTS ilmapallo levitin (Boston Scientific Corp, USA) on johdin valmiudet ja mahdollistaa laajennus kolme eri kokoa, 1,5 mm: n välein muuttamatta ilmapalloja.,

ennen ruokatorven laajentumista potilaan historia tulee tarkistaa ja tehdä lääkärintarkastus. Tietoon perustuva suostumus olisi saatu selvitys mahdollisista komplikaatioita, kuten sivuvaikutuksia sedaatio, perforaatio, verenvuoto, hengitysteiden ja rintakipu. Antibioottien esilääkitystä on harkittava nykyisten ohjeiden mukaisesti, kun otetaan huomioon ohimenevän bakteremian (4,5) riski. Antitromboottisia lääkeaineita käyttävien potilaiden ja antikoagulanttihoitoa saavien potilaiden hoitoon on ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin., Suosittelen lopettamista asetyylisalisyylihappo ja Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) yhden viikon ajan ennen laajentumista ja tavoitteena on, että inr on alle 1.3 potilaiden Coumadin (Bristol-Myers Squibb Kanada).

ruokatorven laajeneminen suoritetaan yleensä avohoitotoimenpiteenä käyttäen suunielun tietoista sedaatiota ja paikallispuudutusta. Tiukka ahtauma tulisi ennakoida pidemmällä menettely aikaa ja enemmän epämukavuutta potilaalle kuin tyypillinen diagnostinen ylempi tähystys., Siksi potilaat saattavat tarvita enemmän sedaatiota ja kipulääkkeen lisäämistä. Sedaatio ei välttämättä tarvita lainkaan suoraviivainen bougie laajentuma potilailla, joille tehdään toistuvia menettelyjä, ja riittävä nielusta ajankohtainen anestesian käyttäen 1% lidokaiini ratkaisu spray tai kurlausvesi on usein kaikki mitä tarvitaan. Toimenpide suoritetaan yleensä vasempaan sivusuuntaiseen dekubitusasentoon, mutta pistämättömät potilaat, joille tehdään bougie-laajentuma Maloneylla, voidaan sijoittaa istuma-asentoon.

potilaiden tulee paastota., Jos epäillään korkea ruokatorven tukos, olisi otettava huomioon pidemmän ajan ilman kiinteää ruokaa saanti edellisen tähystys varmistaa, että ruokatorvi on selvää ruokaa. 24 tunnin jakso kirkkaista nesteistä ja paastoaminen 4 tunnin ajan olisi mahdollisuuksien mukaan kohtuullinen esikäsitelty valmistusrutiini. Tämän pitäisi vähentää riskiä keuhkojen aspiraation ja parantaa endoskooppinen visualisointi ruokatorven menettelyn aikana.

ensimmäinen päätös, joka on tehtävä on valinta tyypin levitin sitä aiotaan käyttää., Maloney bougie laajentuma on sopiva yhdelle, distaalinen ahtaumat, jossa sisäinen halkaisija ontelon klo ahtaumaa sivusto on suurempi kuin 10 mm, ja se voidaan halkoo endoskoopin. Nämä ovat tyypillisesti peptisiä ahtaumia ja Schatzki renkaat. Opaslangan tai ilmapallon käyttöä ei tarvita näissä tilanteissa (5). Kun ankara on tiukka, monimutkainen tai pitkä, Maloney bougie voi siirtää vatsaan ja kärki levitin voi saalis ahtaumaa tai ruokatorven limakalvon, mikä aiheuttaa perforaatio., Samoin, kun striktuurat liittyvät suuri hiatus tyrä, ruokatorven divertikkeli tai trakeoesofageaalinen fisteli, Maloney ei pitäisi käyttää. Näissä olosuhteissa, käyttö johdin tai TTS ilmapallo parantaa menestys laajentuma ja vähentää riskiä perforaatio (6).

kirjallisuudessa on ilmoitettu muitakin tekniikoita, mutta ne eivät ole valmiita parhaaseen katseluaikaan, koska todisteita ei ole. Näitä ovat injektio kortikosteroideja osaksi ahtaumaa ja väliaikainen epämetalli stentit (7,8)., Näitä on ilmoitettu ensisijaisesti käytettäväksi tulenkestävien striktuurien asettamisessa.

opaslankaa käytettäessä on suositeltavaa siirtää Lanka mahanesteeseen tai pohjukaissuoleen stabiilisuuden vuoksi. Tämän varmistamiseen tarvittaisiin fluoroskopia, jos endoskooppi ei läpäise ahtaumaa. On ollut ristiriitaisia kertomuksia etu käyttää läpivalaisu-ja tehoa voi olla enemmän liittyvät endoscopist kokemus (9-12)., Rajoitukset huomioon ottaen saatavuus läpivalaisu, endoscopists täytyy ehkä siirtää ohjainlanka varovasti alas lumen käyttäen endoskooppinen visualisointi proksimaalipää ahtaumaa ja tunne mitään vastarintaa (13). Ei ole näyttöä tehosta ja komplikaatio hinnat tätä tekniikkaa ilman läpivalaisua kirjallisuudessa. Ruokatorven tulisi laajentua asteittain ja huolellisesti siihen asti, että endoskooppi voidaan siirtää vatsaan vahvistaa johdin paikannus., Jos opaslanka ei kulje helposti ja sen sijainnista on epäselvyyttä, ruokatorvea ei pidä laajentaa. Sekä Savary dilator-että TTS-ilmapalloa voidaan käyttää mieluummin kokemuksen ja endoscopistin mukavuustason perusteella.

on tärkeää muistaa, että useimmat ahtaumat, kuten mahahaava ahtaumat ovat kehittäneet yli kuukausia tai vuosia, ja normalisointi ontelon halkaisija ei voi kiirehtiä. Käytettävän laajentimen koko arvioidaan endoskoopisesti vertaamalla lumenia endoskoopin halkaisijaan., Ensimmäisen laajentuman tulisi olla suurin piirtein kurouman läpimitta. Laajentuma katsotaan suoritetuksi, kun resistenssiä on kohtalainen tai merkittävä määrä. Jos resistenssiä ei ole, laajentumista ei ole tehty. Liiallinen voima ei ole tarpeen, eikä sitä pitäisi käyttää. Se on järkevää seurata ’sääntö kolme’, suorittaa enintään kolme dilations, jotka täyttävät vastus per istunto, jossa kasvua ahtaumaa halkaisija 2 mm (6 Fr) (14,15)., Se voi olla tarpeen suorittaa vähemmän dilations istunnon aikana, jos ahtauma on kovin tiukka, potilas kokee huomattavaa kipua tai on näyttöä verenvuodon.

milloin laajentuma toistetaan, riippuu stenoosin asteesta ja alkumenetelmän onnistumisesta. Toimenpide on toistettava yhden tai kahden viikon kuluessa, jos kyseessä on korkea-asteinen ahtauma. Jos on suhteellisen lyhyt väli istuntoja, endoscopist voi aloittaa seuraavan sarjan dilations koko, jota on viimeksi käytetty edellisen kerran. Pienempi koko voi olla tarpeen, jos istuntojen välillä on viive., Myös ahtaumien kutistuminen laajenemisen jälkeen voi olla vaikeaa ennustaa. Korkea-asteen ahtaumat on arvioitava uudelleen tähystyksessä joka tapauksessa, ja valinta levitin koko, jota käytetään ensimmäistä voidaan arvioida perustuu endoskooppinen ulkonäkö. Myöhempien laajentumien ajoitus riippuu siitä, miten potilas tekee kliinisesti. Ennen protonipumpun estäjät, suurempi kuin 50% potilaista tarvitsi toista laajentuma jopa sen jälkeen, kun päätöslauselma nielemisvaikeudet seuraavat dilation mahahaava ahtaumaa ensimmäisen vuoden kuluessa (16,17)., Protonipumpun estäjät näyttävät vähentävän laajentumien tarvetta potilailla, joilla on laajentumassa oleva peptinen ahtauma (18). Huolimatta riittävästä laajentumisesta ja happojen suppressiosta jotkut potilaat on kuitenkin palautettava säännöllisesti (esim.kolmen kuukauden välein) laajentumista varten.

Endoscopists saa todennäköisesti vähemmän koulutusta TTS-pallolaajennuksen käytössä. Verrattuna mekaaninen laajentuma ehdottaa yhtä tehoa ja turvallisuutta laajentuma hyvänlaatuiset ruokatorven ahtaumat (19). Laimennosten optimaalista lukumäärää istuntoa kohti ei tunneta., Aluksi käytettävän ilmapallon koon tulisi olla suurin piirtein kurouman halkaisija tai hieman suurempi. Suoritan jopa kolme laajentumia yhdessä istunnossa pitämällä ilmapallo täytetty 30 s 60 s käyttäen yhä suurempi halkaisija. Kyky läpäistä täytetty ilmapallo ahtaumassa auttaa vahvistamaan onnistuneen laajentuman. Jos fluoroskopiaa käytetään pallolaajentuman kanssa, ilmapallo täytetään laimennetulla vesiliukoisella kontrastilla., Oikea paikannus ja onnistuneen dilataatio ovat vahvistaneet fluoroscopically läsnäolo ja tuhoutumisen ”vyötärö” aiheuttama ankara ilmapallo.

laajentuman päätepiste on oireiden häviäminen. Kiinteää ruokaa nielemisvaikeuksia esiintyy on ruokatorven lumen alle 13 mm. Yleensä laajentuma jopa 18 mm (54 Fr) avulla säännöllinen ruokavalio kuluttaa. Todellisuudessa kuitenkin monet potilaat voivat syödä melko normaali ruokavalio jälkeen kulkua 16 mm: n (48 Fr) levitin., On tärkeää ohjeistaa potilasta pureskella ruokansa hyvin, kunnes ne ovat laajentuneet vähintään 16 mm.

Yksi myyttejä ruokatorven laajentuma liittyy teoreettinen riski perforaatio kun ruokatorvi on koepala ennen laajentumista luomalla ’rikkoa’ limakalvolla, josta kärki levitin kiinni. Tämän vuoksi jotkut ovat suositelleet koepalojen tekemistä laajentamisen jälkeen. Tämä ei välttämättä ole käytännöllinen, koska tämä edellyttää uudelleen endoskoopin potilas, joka on juuri tehty ruokatorven laajentuma, ja se voi olla levoton ja epämiellyttävä., On raportoitu yksi 48 potilaan sarja, jossa ruokatorven laajentuma tehtiin heti ruokatorven biopsian jälkeen eikä biopsioihin liittyviä perforaatioita ollut (20). Se ei luultavasti ole enää vaarallinen suorittaa laajentuma jälkeen koepala, kuin yrittää reintubation ruokatorven potilaalla, joka on juuri tehty laajentuma, jossa he eivät voi sietää reintubation hyvin. TTS ilmapallo laajentuma poistaisi tämän kiistan, koska ruokatorvi voitaisiin biopsied laajentamisen jälkeen, kun endoskooppi on vielä asetettu., Prospektiivinen kliininen tutkimus vertaamalla biopsia ennen ja jälkeen laajentumista olisi tarpeen todella selventää tätä kysymystä.

Food bolus impaction voi olla ruokatorven ahtaumaa sairastavan potilaan ensimmäinen esitys. Pitkäaikainen impaction, aterialisäannos voi aiheuttaa merkittävää vahinkoa ruokatorven limakalvon kanssa iskemia ja jopa perforaatio ruokatorven. Tämä herättää kysymyksen siitä, laajentaako ruokatorven poiston jälkeen ruokatorven ahtauma saman istunnon aikana., Kanssa lyhyen ajan tukos ja vain lievä turvotus tai tulehdus nähnyt tähystyksessä poistamisen jälkeen aterialisäannos, ruokatorven laajentuma voidaan suorittaa turvallisesti (21). Jos ruoka bolus tukos on ollut helpottunut varovasti työntää bolus vatsaan kanssa endoskoopin, tämä tekniikka itse voi laajeta ahtaumaa ja lisää laajentumista ei saa vaatia kyseisen kokouksen aikana. Potilas on kuitenkin palautettava arvioimaan striktuuraa uudelleen endoskooppisesti, ja silloin voidaan tarvittaessa tehdä lisää laajentumista., Jos ruoka bolus poistetaan suun kautta, striktuura voi olla tarpeen laajentaa saman istunnon aikana estää toisen esteen ennen seurannan endoskopia. Jos ruokatorven limakalvo näyttää akuutisti tulehtunut tai iskeeminen, laajentuma olisi lykätty toiseen istuntoon sen jälkeen, kun paranemista limakalvon, koska mielestäni riski perforaatio kanssa laajentuma voi olla lisääntynyt.