A C. difficile colitis terápia korlátozott, de hatékony

Kérdés: 2002. augusztus

HOZZÁADÁS a TÉMÁT, HOGY e-MAIL értesítést

e-mailben, ha új cikket vagy kifüggesztett

Kérjük, adja meg e-mail címét, hogy megkapja e-mailben, ha új cikket vagy kifüggesztett .

Subscribe

hozzáadott e-mail figyelmeztetések

sikeresen hozzáadta a riasztásokat. Új tartalom közzétételekor e-mailt fog kapni.,
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez

sikeresen hozzáadta a riasztásokat. Új tartalom közzétételekor e-mailt fog kapni.
Kattintson ide az e-mail figyelmeztetések kezeléséhez
vissza a Healio

nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja újra később. Ha továbbra is ezt a kérdést, kérjük, lépjen kapcsolatba [email protected].
Vissza Healio

a Clostridium difficile egy gram-pozitív anaerob bacillus, hogy egy normális lakója bél mikrobiális flóra 5% – a felnőtt., Ez gyakrabban része a normális bélflóra csecsemőknél, mint akár 50% tünetmentes kikötő C. difficile. Ez az arány drámaian csökken 12 hónapos élet után. C. difficile bizonyos körülmények között tüneti betegséget okozhat.

C. difficile nem része a normális bélflóra a legtöbb gyermek és felnőtt, mert a növekedés gátolja más mikrobiális mikroorganizmusok, mint például az Escherichia coli vagy Bacteroides. Amikor az emberi bélben élő számos mikrobiális szervezet normális egyensúlya megváltozik, lehetőség van a C., difficile, hogy megtámadják a GI traktus jön létre. Az antibiotikumok alkalmazása, különösen az orális és széles spektrumú, ilyen lehetőséget teremt. Az átvitel elsődleges módja a széklet-orális. A szennyezett fomitokkal történő átvitel szintén lehetséges. A C. difficile spórák legfeljebb öt hónapig életképesek lehetnek a környezetben. A C. difficile jelen van a talajban és mindenütt jelen van a környezetben. A kórházi betegek esetében jelentősen nő a székletürítés aránya, mivel a kórházi betegek akár 20% – a tünetmentesen kikötheti a C. difficile-t., A transzmisszió egy intézményen belül fordulhat elő, és más betegeknél betegséget okozhat. A spórákat kórházi padlóból, ágyneműből és WC-ből tenyésztették ki. A személyes átvitelt a napközi központokban is dokumentálták. A C. difficile betegség kockázati tényezői közé tartozik az antibiotikum használata, bizonyos nem antibiotikum gyógyszerek alkalmazása, nevezetesen számos kemoterápiás szer (metotrexát, doxorubicin, cylcofoszfamid vagy fluorouracil), csőadagolás vagy más olyan manipuláció, amely veszélyezteti a normál bélflórát.

A C fertőzés és betegség spektruma., a difficile lehet tünetmentes szállítás vagy toxikus megakolon és életveszélyes colitis. A tünetek általában egy-három héttel a kiváltó esemény után kezdődnek, például orális antibiotikum-használat, de legfeljebb hat héttel később fordulhatnak elő. Súlyos és életveszélyes betegség nagyobb valószínűséggel fordul elő neutropeniában, gyulladásos bélbetegségben vagy Hirschsprung-kórban szenvedő csecsemőknél.

A C. difficile fertőzés és a betegség kialakulása számos tényezőtől függ, mint például a fertőző szervezet törzsétől és a rizikófaktorok jelenlététől a betegben. C törzsek., a difficile virulenciájában eltérhet, mivel egyes törzsekkel való fertőzés nem olyan valószínű, hogy tüneti betegséget okozna,mint a toxigén törzsek. A toxintermelés és a klinikai betegség a C. difficile tenyészet-pozitív széklettel rendelkezők mintegy 25% – ánál hiányzik. Ha a fertőzés betegséget okoz, a legtöbb enyhe-mérsékelt vizes hasmenést tapasztal. Tíz-15% előrehaladhat a véres hasmenéshez súlyosabb gyulladásos folyamattal. C. difficile termel két toxin-toxin A, enterotoxin, toxin B, citotoxin., Ezeket a toxinokat termelnek gyulladásos reakció belül a GI traktus vezető folyadék-kiválasztást, növeli a kapilláris permeabilitás pedig a bélmozgást, potenciálisan szövetelhalás, ami véres hasmenés, esetleg fogazat, illetve peritonitis. A C. difficile toxinok nem okoznak betegséget közvetlen szöveti invázióval, hanem a vastagbél nyálkahártyáján lévő receptorokhoz kötődnek.

szinte bármilyen antibiotikum, amely megzavarja a normális bélflórát, C. difficile fertőzést és betegséget okozhat., Számos antibiotikum azonban gyakrabban érintett: amoxicillin, amoxicillin-klavulanát (Augmentin, GlaxoSmithKline), második és harmadik generációs cefalosporinok, valamint klindamicin. A széles spektrumú antibiotikumok leggyakrabban érintettek, mivel nagyobb valószínűséggel zavarják a normál bélflórát. A gombaellenes szerek is érintettek, és meglepő módon még a metronidazol és a vankomicin (a C. difficile colitis kezelésére használt szerek) is érintettek.

A C. difficile betegség potenciális súlyossága újabb ok, amiért a klinikusoknak korlátozniuk kell az antibiotikumok alkalmazását., Fontos figyelembe venni, hogy az orális antibiotikum alkalmazását követő hasmenés nem mindig a C. difficile-ből származik, mivel az antibiotikumokkal kapcsolatos hasmenés körülbelül 20%-a nem a C. difficile. Az antibiotikumos alkalmazást követő hasmenés nagyobb valószínűséggel nem a C. difficile fertőzés és betegség következménye a járóbetegekben, mint az antibiotikummal kezelt intézményesített betegeknél. Az antibiotikum használata laza székletet vagy hasmenést is okozhat a normál bélflóra megváltoztatásával. Mert C., a difficile-t nagyobb valószínűséggel továbbítják az intézményi környezetben, az antibiotikum használatát követő hasmenés egy intézményesített betegben nagyobb valószínűséggel a C. difficile fertőzés eredménye. A pontos diagnózis több okból is fontos a kezelési döntések szempontjából: nem minden C. difficile törzs virulens és toxint termel, a C. difficile általában néhány (betegség okozása nélkül) bélrendszerben lakhat, és az antibiotikum használata a bélflóra megváltozását és a székletképződést okozhatja C. difficile fertőzés nélkül. Tenyésztés C. számára., a székletben lévő difficile viszonylag alacsony prediktív értékkel rendelkezik. A toxin jelenlétére vonatkozó széklet citotoxicitási vizsgálatok által végzett diagnózis előnyös.

Metronidazol vagy vancomycin

A C. difficile betegség specifikus farmakoterápiás kezelése korlátozott; a kezelések azonban hatékonyak. A betegek mintegy 25% – A reagál a jogsértő antibiotikum vagy gyógyszer abbahagyására, anélkül, hogy specifikus terápiát indítana. Ha ez nem megfelelő, metronidazol vagy vankomicin alkalmazható. A metronidazol jól megalapozott, mint a választott kezelés.,

A CDC kórházi fertőzésellenőrzési gyakorlatokkal foglalkozó tanácsadó bizottsága azt javasolja, hogy a vankomicin alkalmazását a második vonalbeli terápiára korlátozzák a vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) és a vankomicin-rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kialakulásának és terjedésének korlátozása érdekében. Az AAP Red Book hasonlóképpen javasolja a vankomicin korlátozását azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a metronidazol-kezelésre. Mind a metronidazol, mind a vankomicin egyformán hatékony a C. difficile betegség kezelésében, a kontrollos klinikai vizsgálatok által mutatott hatásossági Arány 80-100%., A kontrollos vizsgálatokat elsősorban felnőtt személyekkel végezték, bár nincs jelentős ok arra, hogy azt higgyék, hogy a gyermekek hatásossági aránya valószínűleg eltérő lenne. A metronidazollal vagy vankomicinnel történő kezelésnek szájon át kell történnie, mivel az orális adagolás helyileg magas gyógyszerszintet eredményez, és mivel a C. difficile betegség befolyásolja a helyi élettani funkciókat. A metronidazol kereskedelmi forgalomban nem kapható folyékony dózisformában, de a szuszpenzió receptjei könnyen megtalálhatók. A vankomicin kereskedelmi forgalomban kapható folyékony adagolási formában., Ha az orális adagolás nehéz vagy nem kivitelezhető, egyesek az IV metronidazol alkalmazását javasolták, de csak akkor, ha a vankomicinnel egyidejűleg enterálisan (pl. katéter perfúzió) alkalmazzák. Bár a metronidazol intravénásan adható, az orális terápia előnyös, mivel a hatásosság bizonyítéka nagyobb ezzel a beadási móddal. Az IV vankomicin alkalmazásának nincs szerepe. A vankomicin orálisan nem szívódik fel érzékelhető mértékben, így nincs szerepe a vér koncentrációjának monitorozásában.

egyes C törzsek., a difficile rezisztensnek bizonyult a metronidazollal szemben, bár ez nem gyakori (<5%). Vankomicin kell fenntartani, azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a metronidazol (bár ez nem valószínű), vagy allergiás vagy érzékeny metronidazol (okozhat kellemetlen fémes utóíze pedig befolyásolja az alkohol-tartalmú gyógyszerek), vagy terhes (első trimeszter)., A Metronidazol terhesség alatt történő alkalmazása ellentmondásos,mivel ” B ” terhességi kategóriába sorolják, és számos tanulmány kimutatta, hogy biztonságos, ha a második-harmadik trimeszterben alkalmazzák. A metronidazolt a CDC a trichomoniasis kezelésére alkalmazott terhesség első trimeszterében ellenjavallt. A metronidazol vagy a vankomicin terápia javulását 48 órán keresztül kell észlelni; a terápiás kudarcot a kezelés 6.napjáig nem szabad értékelni. Tíz napos kezelés optimális.

az Antimotilitási szereknek nincs szerepük a C kezelésében., difficile betegség, mivel ezek használata elősegítheti a toxin retenció és ileus kialakulását. Mivel a metronidazollal vagy a vankomicinnel történő kezelés annyira hatékony, az alternatív kezelési döntéseknek ritkanak kell lenniük. Azonban a lehetőségek közé tartozik a bacitracin vagy a kolesztiramin (a toxin megkötésére). Ezen terápiák egyikének hatásossága sem jól dokumentált.

gyakori a C. difficile fertőzés és betegség relapszusa. Egy-hat héten belül legfeljebb 33% – os visszaesést jelentettek. A legtöbb relapszus újbóli fertőzés, nem pedig a korábbi terápia kudarca., Néhány gyermeknél számos relapszus fordulhat elő, és legfeljebb 20 relapszusos epizódról számoltak be. A relapszusok általában nem súlyosabbak, mint a korábbi fertőzések. Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a relapszusok kevésbé valószínűek, ha a korábbi epizódokat csak támogató terápiával kezelték. A kiújulás oka lehet a spórák túlélése több hónap alatt, esetleges csírázással és betegségtermeléssel. A metronidazol vagy a vankomicin nem csökkenti hatékonyan a spórák túlélését. A C-kezelést követően., difficile betegség, előnyös, hogy korlátozza a orális antibiotikumok általában, annak érdekében, hogy gyorsítsák fel a normális bélflóra, ami valószínűleg csökkenti a visszaesések.

amikor relapszusok fordulnak elő, azokat kezdeti fertőzésként kell kezelni, a metronidazol pedig az előnyben részesített terápia. Kontrollos vizsgálat során nem mutattak ki jobb terápiát, és a relapszusok általában jól reagálnak a kezelésre. Egyes betegeknél a nehézség megakadályozhatja a folyamatos visszaesést. Emiatt más terápiákat javasoltak,néhányat ellenőrzött vizsgálatok során értékeltek., A leginkább vizsgált probiotikumok-nempatogén mikrobiális organizmusok, amelyek visszaállítják a normális bélflórát és az egyensúlyt. A probiotikumokkal végzett kontrollált vizsgálatok, nevezetesen a Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) vagy a Saccharomyces boulardi (az Egyesült Államokban nem kereskedelmi forgalomban kapható) eredményeit közzétették, dokumentálva ezen terápiák hatékonyságát. A legtöbb bizonyítékot felnőtt alanyokkal bizonyították, bár a gyermekeknél korlátozott bizonyítékok is ígéretesek., Egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban felnőtt betegeknél a Saccharomyces boulardii-t metronidazollal vagy vankomicinnel hasonlították össze az önmagában alkalmazott antibiotikum terápiával. A Saccharomyces boulardii-kezelés során a kiújulás aránya közel 50% – kal csökkent.

nem minden probiotikumnak lehet hasonló hatékonysága, mivel a használatuk sikere attól függ, hogy a szervezet képes-e túlélni az emberi bélben, valamint hogy képes-e gátolni a C. difficile növekedését. Az általánosan elérhető táplálkozási joghurtkultúra termékek hatékonysága megkérdőjelezhető.,

a relapszusok megelőzésére szolgáló egyéb terápiák közé tartozik a hosszú távú metronidazol vagy vankomicin (pl. egy-két hónap szakaszosan adva) kolesztiraminnal, vankomicinnel plusz rifampinnal vagy IV immunglobulinnal (dokumentált IgG anti-toxin a hiányban szenvedő gyermekeknél). Javasolt az egészséges alanyokból származó székletet tartalmazó beöntések alkalmazása is, bár ennek a terápiának a gyakorlati megfontolásai nyilvánvalóak. Nehéz túlbecsülni a fontos fertőzésellenőrzési gyakorlatok, nevezetesen a kézmosás fontosságát a C. difficile fertőzés, a betegség és a relapszus megelőzésében., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Iránymutatások a Clostridium difficile okozta hasmenés és colitis diagnosztizálására és kezelésére. Amer J Gastroenterol. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. A metronidazol és a vankomicin prospektív randomizált vizsgálata Clostridium-difficile okozta hasmenés és colitis esetén. Lancet. 1983:1043-6.
• kórházi fertőzés-ellenőrzési tanácsadó bizottság. Ajánlások a vankomicin-rezisztens enterococcusok terjedésének megelőzésére. Amer J Fertőz Ellenőrzés. 1995;23:87-94.
• McFarland LV., A Saccharomyces boulardii randomizált placebo-kontrollos vizsgálata Standard antibiotikumokkal kombinálva a Clostridium difficile betegség kezelésére. JAMA. 1994;271:1913-8.
• ashp terápiás álláspont nyilatkozat A metronidazol preferenciális alkalmazásáról a Clostridium difficile-rel társuló betegség kezelésére. Amer J Egészségügyi Rendszer Gyógyszertár. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. A visszatérő Clostridium difficile colitis kezelése Lactobacillus GG-vel. J Pediatr Gastroenterol Táplálkozás. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., A Clostridium difficile okozta hasmenés többszörös visszaesése, amely a kolesztiramin kiterjesztett lefolyására reagál. 1989;8:175-8.
• Pochapin M. a probiotikumok hatása a Clostridium difficile hasmenésre. Amer J Gastroenterol. 2000;95 (Suppl 1): S11-S13.
• Leung DY. A Clostridium difficile toxin által kiváltott krónikus relapszusos vastagbélgyulladás intravénásan alkalmazott gamma-globulinjával történő kezelés. Jr. 1991;118:633-7.,