jogosultság és beiratkozásszerkesztés
a Medicare-en részt vevő személyek a D. rész terv szerinti vényköteles gyógyszerekre jogosultak, ha a Medicare A. És / Vagy B. része szerinti ellátásokra jelentkeznek., Kedvezményezettek a Rész, D gyógyszer előny keresztül két típusú tervek által kezelt magán biztosító társaságok, vagy más típusú szponzorok: a kedvezményezettek csatlakozhat egy önálló Vényköteles Gyógyszer Terv (PDP) a kábítószer-lefedettség, vagy csak ők is csatlakoznak a nyilvános Rész C-egészségügyi terv, hogy együttesen kiterjed mind a kórházi, illetve orvosi hatálya alá tartozó szolgáltatások Medicare A, illetve B Rész legalább, de általában kiterjed további egészségügyi ellátás által nem fedezett költségeket a Medicare Alkatrészek, illetve A B beleértve a vényköteles gyógyszerek (MA-PD)., (Megjegyzés: a Medicare kedvezményezettjeit mindkét A. és B. részre be kell jelentkezni a C. rész kiválasztásához, míg a D. rész kiválasztásához csak A. vagy B. rész szükséges.)
az összes Medicare kedvezményezett körülbelül kétharmada közvetlenül a D. részbe kerül, vagy a C. rész Medicare egészségügyi tervén keresztül D. részszerű ellátásokat kap. A Medicare kedvezményezettek egy másik nagy csoportja vényköteles gyógyszer-lefedettséget kap a korábbi munkáltatók vagy a Veterans Administration által kínált tervek alapján., Az is lehetséges, hogy egy korábbi munkáltató vagy szakszervezet szponzorálhat egy D. rész tervet a korábbi alkalmazottak/tagok számára (ezeket a terveket munkáltatói csoportmentességi terveknek nevezik).
Medicare kedvezményezettek beiratkozhat közvetlenül a terv szponzor, vagy közvetve keresztül egy biztosítási bróker vagy a csere—úgynevezett Medicare Plan Finder-által működtetett Centers for Medicare és Medicaid Services (CMS) erre a célra; a kedvezményezett előnyei és minden további támogatás kifizetések és jogok azonosak függetlenül beiratkozási csatorna., A már terven szereplő kedvezményezettek az éves beiratkozási időszak alatt vagy az év más időszakaiban különleges körülmények között választhatnak egy másik tervet, vagy ejthetik a C/D részt. Egy ideig az éves beiratkozási időszak minden év október 15-től December 7-ig tartott, de ez változik a C. rész 2019-ben. Különösen az alacsony jövedelmű nyugdíjasok a társadalombiztosítási Extra segítség/LIS-ben és sok közepes jövedelmű időskorúak az állami gyógyszertámogatási programokban választhatnak egy másik tervet, vagy gyakrabban, mint évente egyszer csökkenthetik a C/D részt.,
azok a Medicare kedvezményezettek, akik jogosultak voltak, de nem jelentkeztek be a D. részbe, amikor először jogosultak voltak, majd később be akarnak jelentkezni, késedelmes beiratkozási büntetést fizetnek, alapvetően prémium surtaxot, ha nem rendelkeztek elfogadható lefedettséggel más forrásból, például munkáltatótól vagy az amerikai Veteránok adminisztrációjától. Ez a büntetés a nemzeti prémium index 1% – ának felel meg, amely a teljes naptári hónapok számát meghaladja, amelyre jogosultak voltak, de nem vettek részt a D. részben, és nem volt hitelezhető fedezet más forrásból., A büntetés növeli a D. rész prémiumát a kedvezményezettek számára, mikor és mikor választják meg a fedezetet.
2018 májusában a beiratkozás meghaladta a 44 milliót, beleértve mind az önálló D. részben szereplőket, mind a C. rész tervébe beiratkozottakat, amelyek D. Részszerű lefedettséget tartalmaznak. A kedvezményezettek mintegy 20% – a egy EGWP kábítószer-terven van, ahol egy korábbi munkáltató D. rész támogatást kap a nevében. Az utóbbi két csoportban nincs ugyanaz a választási szabadság, mint az önálló rész D csoport, mert kell használni a rész D terv által választott rész C terv szponzora vagy a korábbi munkáltató.,
A Medicare A. és B. részétől eltérően a Medicare D. részének nincs nyilvános lehetősége; minden tervet magáncégek biztosítanak.
2018 májusától több mint 700 gyógyszerterv-szerződést írtak alá a CMS és a rendszergazdák, ami viszont több ezer tervet jelent, mivel a rendszergazdák megye szerint változtathatják a terveket. Az egyes megyékben akár 3-30 olyan terv is lehet, amelyből a kedvezményezettek választhatnak. Ez lehetővé teszi a résztvevők számára, hogy olyan tervet válasszanak, amely legjobban megfelel az egyéni igényeiknek., Bár a rendelkezésre álló tervek száma a program kezdete óta csökkenő tendenciát mutat, szinte minden megye számos választási lehetőséget kínál.
A Tervadminisztrátoroknak olyan tervet kell kínálniuk, amelynek legalább a” standard ” minimális előnye van, vagy amely valójában egyenértékű a szabványnak, és nagylelkűbb előnyökkel is rendelkezhetnek (pl. a kezdeti költési szakaszban nem vonhatók le)., A “standard”, “aktuálisan egyenértékű” és “nagylelkűbb” kifejezések a”deductible/co-pay/formulary/”fánk-lyuk” (lásd a megjegyzést)/gyógyszertár-preferencia szempontokra vonatkoznak, és nincs közvetlen relevanciája a kedvezményezettnek a személyes választás növelésén vagy csökkentésén kívül. Minden tervet a CMS a forgalomba hozatal előtt hagy jóvá.
(megjegyzés: gyakran mondják, hogy a fánklyuk megszűnik; ez technikailag nem igaz. A” fánklyukat ” a kiadások rés fázisának is nevezik; egy időben a rés társfizetése 100% volt., 2020-tól a “standard” társfizetés a résben 25% lesz, ugyanaz, mint a “standard” kezdeti kiadási fázisban. Azt is fontos megjegyezni, hogy viszonylag kevés ember, mint egy százaléka az összes ember Medicare valaha pénzügyileg befolyásolja sem a fánk lyuk vagy katasztrofális fázisai kiadások.)
a Medicare interaktív online eszközt kínál a Medicare Plan Finder néven, amely lehetővé teszi a lefedettség és a költségek összehasonlítását egy földrajzi területen., Az eszköz segítségével a felhasználók be egy listát a gyógyszerek mellett gyógyszertári preferenciák és társadalombiztosítási-Extra-Help / LIS és kapcsolódó állapotát. A Finder tudja mutatni a kedvezményezett teljes éves költségek minden egyes terv, valamint a részletes bontásban a tervek ” havi díjak, levonások és az árak minden egyes gyógyszer minden egyes szakaszában a kiadások (kezdeti, rés, katasztrofális). Tervek szükségesek, hogy frissítse ezt az oldalt a jelenlegi árak és formulárisan információkat minden második héten egész évben.
költségek a kedvezményezettek Számáraszerkesztés
kedvezményezett költségmegosztás (levonások, coinsurance stb.,) Edit
a Medicare modernizációs törvény (MMA) létrehozott egy szabványos kábítószer-előnyt, amelyet minden D rész tervnek kínálnia kell. A standard előny meghatározása a haszonszerkezet szerint történik, anélkül, hogy köteleznék a fedezni kívánt gyógyszereket. Például, 2013-ban, a szokásos előny szükséges kifizetése a kedvezményezett egy $325 levonható, akkor szükséges 25% coinsurance fizetés a kedvezményezett a kábítószer költségek akár a kezdeti lefedettség határa $2,970 (a teljes kiskereskedelmi költsége előírások)., Miután elérte ezt a kezdeti fedezeti limitet, a kedvezményezettnek meg kellett fizetnie a vényköteles gyógyszerek teljes költségét mindaddig, amíg a teljes zseben kívüli költségek el nem érik a 4,750 dollárt (kivéve a biztosítási társaság által fizetett díjakat és költségeket), mínusz 52.5% kedvezmény ebben a résben, amelyet “fánk lyuknak”neveznek. Amint a kedvezményezett eléri a zseben kívüli küszöböt, katasztrofális lefedettségre jogosult. A katasztrofális lefedettség alatt, ő fizeti a nagyobb 5% coinsurance, vagy $2.65 a generikus gyógyszerek és $6.60 a márkanév gyógyszerek., A katasztrofális fedezet összegét évente számítják ki, és az a kedvezményezett, aki az ellátásév végére eléri a katasztrofális fedezetet, a következő juttatási év elején újra elkezdi levonható levonását. Bár nem gyakori, nem minden haszonév egybeesik a naptári évvel. 2014-ben a fánklyuk és a katasztrofális lefedettségi küszöbértékek kissé csökkentek, és jellemzően az adott évek között kissé emelkedtek.
a standard előny nem a D. rész terveiben kínált leggyakoribb előnykeverék., A 2010-es terveknek csak 11% – a kínálta a fent leírt meghatározott általános előnyt. A tervek a formulákban és a költségmegosztásban igen eltérőek. A legtöbb megszünteti a levonható és használata többszintű kábítószer-társfinanszírozás helyett coinsurance. Az egyetlen zseben kívüli költség, amely a fedezeti résből való kilépéshez és a katasztrofális lefedettséghez vezet, a zseben kívüli (csapat) kiadások. A csapatok kiadásai csak akkor merülnek fel, ha a terv szerinti gyógyszereket az említett gyógyszerekre vonatkozó korlátozásokkal összhangban vásárolják meg. A havi díjfizetések nem számítanak bele a csapatba.,
Alatt a Beteg Védelme, illetve Affordable Care Act of 2010-ben, a hatás a “Fánk Lyuk,” lefedettség különbség fokozatosan csökken keresztül kombinációja intézkedések, beleértve a márkás vényköteles gyógyszer kedvezmények, generikus gyógyszer-os, illetve egy fokozatos növekedés százalékos out-of-pocket fedezett költségek, míg a fánkot., A “fánk lyuk” továbbra is fennáll 2020 után, de hatása valamilyen módon megváltozik, még meg kell határozni, mert a tervkezelőknek a katasztrofális szint alatt kell kezelniük a zsebköltségeket, függetlenül attól, hogy a biztosított a fánklyukban van-e vagy sem. Ez azt jelenti, hogy a “standard benefit” tervezés alatt az összes előírást minden szinten 25%-os társfizetésnek lehet alávetni, míg 2014-től az 1.szint számos gyógyszere elérhető társfizetés nélkül.
A legtöbb terv speciális kábítószer-szinteket használ, némelyiknek külön előnye van az injektálható gyógyszerek számára., A kedvezményezettek költségmegosztása magasabb lehet a kábítószerek esetében ezekben a szintekben.
kedvezményezett premiumsEdit
a kedvezményezett által a PDP-kre fizetett átlagos (súlyozott) havi díj 2009-ben 35,09 dollár volt, ami a 2008.évi 29,89 dollárról emelkedik. A díjak az előrejelzések szerint 2010-re is 38,94 dollárra emelkednek. 2014-ben az átlag havi 30 dollár körül van. Az átlagos prémium félrevezető statisztika, mivel átlagolja a kínált díjakat, nem pedig a fizetett díjakat. A legtöbb biztosító nagyon alacsony költségű tervet kínál (például havonta 15 dollárt), amelyet kevesen választanak., Ez csökkenti az átlagot, de nem tükrözi a piacon zajló eseményeket.
2007 – ben a PDP-be beiratkozott kedvezményezettek 8% – a választott egyet valamilyen rés lefedettséggel. A MA-PD tervek kedvezményezettjei között a hiánypótlást kínáló tervekbe való beiratkozás 33% volt (a 2006-os 27% – ról). A díjak jelentősen magasabbak a gap lefedettséggel rendelkező tervek esetében. Ezek a tervek egyre kevésbé gyakoriak, mivel a rés bezáródik., Az a tény, hogy a kedvezményezettek Szociális Biztonsági Extra Help/LIS volt, nem érintette a rés, valamint az a tény, hogy sok állami gyógyszerészeti segítő programokat védett közepes jövedelmű nyugdíjasok, a különbség az oka annak, hogy ez a rés haszon soha nem volt különösen népszerű.
A D-terv fő része a szponzorok egyre drágább opcióikat dobják le, és egyre olcsóbban fejlesztenek.
alacsony jövedelmű támogatások és közepes jövedelmű segélyek
a gyógyszerköltségekkel küszködők számára az egyik lehetőség az alacsony jövedelmű támogatás., A szegénységi küszöb 150% – A alatti jövedelemmel rendelkező kedvezményezettek jogosultak az alacsony jövedelmű támogatásra, amely a havi díj egészének vagy egy részének kifizetését, az éves levonást és a társfizetést segíti elő. A CMS becslése szerint 2009-ben 12,5 millió D. rész kedvezményezett részesült alacsony jövedelmű támogatásban.
a támogatás odaítélése a következő hatásokkal jár a 2013-as haszonévre:
valószínűleg a társadalombiztosítási Extra segítség/LIS legfontosabb előnyei a “szabad” kivételével az a tény, hogy a kedvezményezettnek nincs kitettsége a “fánk lyuk” költségeire, és havonta megváltoztathatja a terveket., Ezen túlmenően számos államban az állami gyógyszerészeti segítségnyújtási programok hasonló védelmet nyújtanak a közepes jövedelmű időskorúakhoz képest, és lehetővé teszik a kedvezményezettek számára, hogy az éves beiratkozási/újbóli beiratkozási időszak mellett az év során más alkalommal változtassák meg a terveket.,
Kizárt drugsEdit
Míg a CMS nem rendelkezik létrehozott űrlapot, D. Rész gyógyszer lefedettség kizárja a gyógyszerek nem engedélyezte a Food and Drug Administration, azok előírt off-label használata, gyógyszereket nem kapható vásárlás az Egyesült Államokban, valamint gyógyszerek, amelyek esetében a kifizetések alatt elérhető B. Rész
D. Rész lefedettség kizárja a drog, vagy az osztályok, a kábítószerek, hogy kizárhatók a Medicaid lefedettség., Ezek közé tartoznak a következők:
- anorexia, fogyás vagy súlygyarapodás
- a termékenység elősegítésére használt gyógyszerek
- az erekciós diszfunkcióra használt gyógyszerek
- kozmetikai célokra használt gyógyszerek (hajnövekedés stb.).,)
- használt Gyógyszerek a tünetek enyhítésére, a köhögés, megfázás
- Receptet-vitamin, valamint ásványi termékek, kivéve, vitaminok, valamint fluorid készítmények
- Gyógyszerek, ahol a gyártó előírja feltételeként eladó a kapcsolódó vizsgálat vagy ellenőrzés szolgáltatások megvásárolt, kizárólag a gyártó vagy az utóbbi
Míg ezek a gyógyszerek tartoznak alapvető Része D lefedettség, kábítószer tervek tartalmazzák őket, mint egy kiegészítő javára, feltéve, hogy egyébként megfelelnek a meghatározás Része, D gyógyszer., A kizárt gyógyszereket fedező tervek azonban nem adhatják át ezeket a költségeket a Medicare-nek, és a CMS visszafizetésére van szükség, ha kiderül, hogy ezekben az esetekben kiszámlázták a Medicare-t. A D. rész az epilepszia, a rák vagy a krónikus egészségügyi rendellenesség kezelésében alkalmazott összes benzodiazepinre és barbiturátra kiterjedhet. Ezt a két gyógyszerosztályt eredetileg kizárták, egészen addig, amíg 2008-ban a Medicare fejlesztések a betegek és a szolgáltatók törvény.
Plan formulariesEdit
d rész tervek nem kell fizetni az összes fedett rész D gyógyszerek., Létrehozzák saját formula_2, vagy a lefedett gyógyszerek listáját, amelyekre kifizetést fognak végrehajtani, mindaddig, amíg a CMS nem találja meg a formula_10 és a juttatási struktúrát, hogy visszatartsa az egyes Medicare kedvezményezettek beiratkozását. A D. rész azt tervezi, hogy az Egyesült Államok gyógyszerkönyve által létrehozott formulárisosztályokat és kategóriákat követi az első diszkriminációs teszten. A tervek az év folyamán megváltoztathatják a gyógyszereket a formulájukon, 60 napos értesítéssel az érintett feleknek.,
a terv többszintű co-pay összegeket minden gyógyszer általában csak a kezdeti időszakban, mielőtt a lefedettség különbség.
a különböző D. rész formulái közötti elsődleges különbségek a márkanevű gyógyszerek lefedettségéhez kapcsolódnak.
általában minden egyes terv formuláriája szintekre van rendezve, és minden egyes szint egy meghatározott társfizetési összeghez van társítva. A legtöbb képletnek 3-5 szintje van. Minél alacsonyabb a szint, annál alacsonyabb a társfizetés., Például, Tier 1 tartalmazhat az összes terv előnyös generikus gyógyszerek, és minden gyógyszer ezen a szinten lehet egy co-pay $ 5 hogy $10 per vényköteles. Tier 2 tartalmazhat a terv előnyös márka gyógyszerek társfizetéssel $ 40 hogy $50, míg Tier 3 lehet fenntartva nem preferált márka gyógyszerek, amelyek hatálya alá tartozik a terv egy magasabb Co-pay, talán $70 hogy $100. A 4. vagy annál magasabb szintek jellemzően speciális gyógyszereket tartalmaznak, amelyek a legmagasabb társfizetéssel rendelkeznek, mivel általában drágábbak., 2011-re az Egyesült Államokban egyre több Medicare D. rész egészségbiztosítási tervek tette hozzá a speciális tier.: 1
kedvezményezett támogatásaszerkesztés
A CMS a tanácsadók nemzeti programját finanszírozza, hogy segítse az összes Medicare kedvezményezettet, beleértve a duálokat is, tervválasztásukkal. A program neve állami egészségbiztosítási támogatási Program (hajó).