AMA Journal of Ethics (Magyar)

olyan esetek, amikor a családnak nehéz, élet-halál döntéseket kell hoznia egy szeretett személy számára, mindig bonyolultak-mind a döntéshozók, mind az orvosi csapat számára. Családtagok, gyakran jön a helyzet pontatlan vagy irreális nézeteket, amit a modern orvostudomány lehet elérni, küzd megérteni ismeretlen, ijesztő orvosi fogalmak, miközben foglalkozik a bűntudat, a stressz, a bánat., Az egészségügyi csapat tagjai gyakran találják magukat navigáló potenciálisan változékony családi dinamika, miközben megpróbálja a legjobb egy beteg, aki fogott egy orvosi szürke terület.

a neurológus szerepe ilyen körülmények között az, hogy a lehető legtöbb prognosztikai információt nyújtson mind a család, mind az orvosi csapat döntéseinek irányításához. Az időszerű, pontos információ lehet a kulcs a félreértések és a szorongás elkerüléséhez, valamint egy olyan döntés előmozdításához, amellyel mindenki kényelmes., A neurológus úgy értékeli a helyzetet, hogy megvizsgálja a beteget, kezdetben és idővel, olyan viselkedésekre és reflexekre, amelyek tudatosságot és más magasabb agyi funkciókat sugallnak vagy hordoznak, és ezeket az információkat felhasználja a beteg orvosi kurzusának prognosztizálására.

A tudat és a kóma

a tudat “öntudatosságként és környezetként” van definiálva, bár a tudat határait és annak jelenlétének végleges meghatározását még mindig vitatják az idegtudományi, bioetikai és filozófiai közösségekben ., A kómát úgy definiálják, mint” nem reagálható válaszkészség”, vagy” a pszichológiailag érthető válasz hiánya a külső ingerre vagy a belső szükségletre”. Tekintettel ezeknek a definícióknak a kétértelműségére, valamint a tudat meghatározásának nehézségeire, sok orvos elkerüli ezeket a kifejezéseket, ahelyett, hogy leírná a beteg viselkedését.

a kóma nem állandó állapot, és a kómás betegek, akik nem halnak meg, néhány héten belül felébrednek, függetlenül a mögöttes agyi sérülés súlyosságától ., Egyes betegek kinyithatják a szemüket, és korlátozott mozgást mutathatnak anélkül, hogy valaha visszanyernék a tudatosságot vagy magasabb mentális működést érnének el. Ennek az állapotnak a kifejezése a tartós vegetatív állapot, ezek a betegek évtizedekig túlélhetnek anélkül, hogy neurológiailag javulnának .

hipoxiás-ischaemiás kóma

Abdullah Úr esete kómás állapotban mutatja be a pácienst szívmegállás következtében, a hipoxiás-ischaemiás kóma egyik oka, amely számos etiológiával rendelkező állapot, amelyek mindegyike az agyszövet károsodásához vezet az oxigénhiány miatt., A szívmegállás az agyi véráramlás megszűnését okozza, amely 6 másodpercen belül eszméletvesztést okoz . Ha az oxigén azonnal helyreáll, a tudat másodpercről percre visszatérhet. Két perc anoxia fokális károkat okozhat. Ha az anoxia 4 percnél hosszabb ideig tart, az agysejtek véglegesen elvesznek . Amikor az ischaemiás anoxia 10 percnél hosszabb ideig tart, a legtöbb beteg nem nyeri vissza az eszméletét . A hipoxiás-ischaemiás sejthalál patofiziológiája az, hogy mivel a neuronok oxigéntől vannak megfosztva, a membránpotenciálok fenntartásához szükséges fehérjék és elektrolitok (i.,e. a sejtmembránon belüli elektromos töltés a membránon kívüli folyadékhoz képest) kimerül, ami a sejt depolarizálódását és a sejttest duzzadását okozza. A duzzanat visszafordíthatatlan károsodást okoz a sejt tartalmában, megindítva a sejt autolízist .

The Levy Criteria

huszonöt évvel ezelőtt az orvosoknak saját tapasztalataikon kívül kevés volt támaszkodniuk arra, hogy segítsék a kómás betegek családjait a döntések meghozatalában ., 1985-ben, felismerve, hogy szükség van a családok és a kritikus orvosok egy pontos és hasznos prognosztikai eszköz a betegek hipoxiás-ischaemiás kóma, David E. Levy, MD, és kollégái a New York Hospital-Cornell Medical Center kihasználta az új statisztikai eszközök és egy nagy, meglévő adatbázist, hogy hozzon létre iránymutatásokat most az úgynevezett Levy kritériumok. A kritériumok a szívmegállás utáni első napokban előre jelzik a beteg hosszú távú neurológiai kimenetelét .,

Levy és csapata 210 kómás beteget elemzett hipoxiás-ischaemiás események után, az első napon neurológiai vizsgálatokat végeztek, majd a kóma kialakulását követő 14 napon belül időközönként. A betegeket ezután 1 évig követték, hogy rögzítsék eredményeiket, amelyek a folyamatos kómától a halálig terjedtek (az agy – vagy nem agyhoz kapcsolódó állapotoktól) a korábbi funkciószintek helyreállításáig. Egy új statisztikai elemzés és algoritmus segítségével a szerzők létrehoztak egy fát, amely a korai vizsgálati eredmények alapján az első évben a legjobb funkcionális állapotot jósolta., Eredményeiket az 1. táblázat foglalja össze. Megjegyzendő, hogy a nyomozók megállapították, hogy sem a beteg életkora, sem neme, sem a kóma etiológiája nem volt jelentős hatással a beteg gyógyulásának valószínűségére .,

Terápiás Hypothermia

Után az Adó Szempontok is megjelentek, orvosok is szállít több pontos prognosztikus információt, családok, betegek agyi ischaemia a szívmegállás után, de egészen a közelmúltig kevés volt, hogy meg lehet tenni terápiás ezek a betegek mellett kezelésére szolgáló betegségek, fenntartása, a légzés, valamint a vérkeringést, amelyek más szupportív., 2002-ben azonban két tanulmány tettek közzé, azt mutatja, hogy a betegek, akik készültek enyhe hipotermia (a hőmérséklet 32 ° 34 Celsius fok) 12-24 órán következő újraélesztés után letartóztatás miatt kamrafibrilláció szignifikánsan jobb hosszú távú neurológiai kimenetelt, mint a betegek, akik tartották normothermic ., A pontos mechanizmus, amely által a hűtés előnyöket betegek nem ismert, de úgy gondolják, hogy kapcsolódnak csökkent agyi oxigén fogyasztása, a gátlás, a serkentő neurotranszmitterek, illetve csökken a káros szabad gyökök intracelluláris acidózis .

2005-ben a szívmegállás utáni hipotermiát hozzáadták az American Heart Association iránymutatásaihoz az újraélesztés utáni ellátáshoz, de ennek a protokollnak az elfogadása nagyrészt a nagyobb tudományos központokra és a felsőfokú ápolási kórházakra korlátozódott ., A késedelem okai közé tartozik a protokoll bonyolultsága, amely drága hűtőberendezéseket, orvosok, ápolók és támogató személyzet speciális képzését, valamint a sürgősségi orvosokból, kardiológusokból, neurológusokból és intenzív szakemberekből álló multidiszciplináris csapat kialakulását igényli. A terápiás hipotermia valódi előnyökkel járhat egyes betegek számára, és ez az első bizonyított terápia, amely megakadályozza az agykárosodást a szívmegállás után.

Mr., Abdullah, valamint a családi, a neurológus a legjobban hozzájárulni azáltal, hogy több óvatos neurológiai vizsgálatok idővel, valamint a saját tapasztalatok, valamint a történelmi eredmények irodalom, beleértve az Illeték Kritériumok, hogy a beteg családja a legjobb információ az esély a felépülésre. A posztanoxikus beavatkozások területén jelenleg is folyik a kutatás, és a közeljövőben reméljük, hogy a legjobb prognosztikai erőfeszítéseink mellett tudományosan bizonyított terápiákat tudunk kínálni ezeknek a betegeknek.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal