Az alacsony dózisú naltrexon alkalmazása krónikus fájdalom kezelésére

egy 16 betegből álló esetsorozat egy intervenciós fájdalomkezelési gyakorlatban.

a krónikus fájdalom súlyos betegség, amely világszerte 5 betegből 1-et érint, és az amerikai lakosság legfeljebb 40% – át.1,2 jelenleg rendelkezésre álló orvosi terápiák kezelésére krónikus fájdalom lehet nem kielégítő, kockázatos, és drága alkalmazni.3,4 egészen a közelmúltig az orvosok széles körben alkalmazták az opioid terápiát a krónikus nem rákos fájdalom kezelésében., Rendkívül addiktív tulajdonságaik és mellékhatásaik miatt, mint például a szedáció, szédülés, émelygés stb., az opioidok megbélyegzetté váltak.5

Az opioid válság okozott, de még mindig okoz komoly egészségügyi problémák hazánkban; 2017-ben 29% – a volt visszaél az opioidok, 47,000 ember halt meg a opioid-túladagolás, valamint közel 2 millió ember diagnosztizáltak, függőségi betegség.,6 Az over-the-counter (OTC) és a nem opioid vényköteles gyógyszerek közül sok nem megfelelő alternatíva a krónikus fájdalom kezelésére, mivel számos nemkívánatos mellékhatásuk van, beleértve a GI vérzést, a vese-és májkárosodást, a szédülést és az émelygést.3,7 ezenkívül mind az OTC gyógyszerek/kiegészítők, mind az “alternatív” kezelések, például a kannabidiol (CBD) költséges lehet a betegek számára, ami évente több ezer dollárt eredményez a zsebkiadásokból.4,8 ez a pénzügyi teher azt eredményezheti, hogy a betegek kevés, néha egyáltalán nem gondoskodnak krónikus fájdalomproblémáikról.,

a betegek egyre nagyobb érdeklődést mutatnak a krónikus fájdalom kezelésére szolgáló nem hagyományos kezelési lehetőségek felkutatására. Az alacsony dózisú naltrexon (LDN) egy új terápia, amely teljesítheti a “4 L” – t, amelyet sok beteg nem hagyományos terápiák alkalmazásakor keres: alacsony kockázat, alacsony mellékhatás profil, alacsony dózis és alacsony költség. A naltrexon egy mu receptor antagonista gyógyszer, amelyet eredetileg napi 50-100 mg opioidfüggőség kezelésére terveztek és hagytak jóvá., Újabban azt javasolták, hogy az alacsony dózisú naltrexon lehet használni a krónikus fájdalom kezelésére, egy off-label módon egy sokkal alacsonyabb dózis: 0,5 mg 4,5 mg/nap.9 bár a pontos mechanizmus ismeretlen, úgy gondolják, hogy ebben az alacsonyabb dózisban a naltrexon gliális/immunsejt-modulátorként működik, ami csökkenti a fájdalmat a gyulladás csökkentésével.9,10

ebben a retrospektív esetben a szerzők megvitatják a krónikus fájdalom kezelésére naponta egyszer LDN-t szedő betegek eredményeit.,

Eset Bemutatása

Valós bizonyíték bemutatott 16-tól szedő betegek az előírt LDN, 1-6 hónap, illetve, aki tekintették LDN-reagálók (LDN-R) vagy LDN-részleges reagálók (LDN-PR) (lásd i. Táblázat). Tíz beteg volt nő (28 és 83 év között); 6 férfi (51 és 89 év közöttiek), és két fiatalabb, 28 és 34 év közötti kiugró érték kivételével az átlagéletkor körülbelül 70 év volt.,

a Legtöbb beteg számolt be állandó fájdalom, hogy negatívan befolyásolják a mindennapi tevékenységeket (Végrehajtásával), valamint a minőségi élet, beleértve a képtelenség, hogy a tevékenységet, mint például otthon, séta, vagy ül egy hosszabb ideig. A fájdalom intenzitása a nap folyamán növekedett.

a betegek összes fő panasza a nyaki és/vagy ágyéki gerinc, a csípő és/vagy a sacroiliac régióra, illetve ezen helyek kombinációjára vonatkozott., A sugárzás a fájdalom, hogy a karok/váll/állkapocs gyakori volt a beszámoló betegek nyaki gerinc fájdalom, fájdalom sugárzik a lábak, vagy diffúz be az alsó vissza területen gyakori volt a csípő -, ágyéki gerinc, valamint SI betegek. Ebben a vizsgálatban a betegek specifikus ICD-10 kódjai közé tartoztak a scoliosis, radiculopathia, intervertebrális lemez degeneráció, myalgia, spondylolysis, cervicalgia, stenosis, neuropathia, arthritis, spinalis enthesopathia, sclerosis multiplex és osteoarthritis kódolásai. A korábbi orvosi és családi előzmények egyébként nem voltak relevánsak a vizsgálati eredményekhez.,

Mivel ebben a vizsgálatban a betegek kaptak érdekel egy intervencionális fájdalom kezelése a gyakorlatban, sok korábban átesett intervencionális fájdalom eljárások, beleértve a szteroid injekciók, trigger pont injekciók, valamint a vérlemezkében gazdag plazma (PRP) injekciók, valamint ideg tömb, valamint a rádiófrekvenciás abláció az érintett terület(ek).

a megfigyelési időszak alatt sok beteg különböző egyéb fájdalomcsillapítókat, például gabapentint, ciklobenzaprint, naproxent, tramadolt, ibuprofent, Tylenolt stb.,, amelyek vagy elégtelen enyhülést vagy nemkívánatos mellékhatásokat okoztak. Ezeknek a relatív kezelési kudarcoknak köszönhetően a betegek LDN-kezelést kaptak.

kezelés és kimenetel

a hat hónapos megfigyelési időszak alatt összesen 35 beteg kapott receptet az alacsony dózisú naltrexonra. Az LDN-kezelésben részesülő 35 beteg közül 16-an a fájdalom és/vagy a funkció javulása miatt folytatták az LDN alkalmazását. A krónikus fájdalom esetén 50%-os vagy jobb enyhülést kapó betegeket LDN-válaszadóknak (LDN-R) tekintették., Azok a betegek, akik nem teljesítették az 50%-os fájdalomcsillapítást, de akik az LDN-kezelés következtében az életminőség észlelt javulása miatt az LDN-t folytatták, részleges válaszadóknak (LDN-PR) tekintették.

a 35 LDN-receptet kapó beteg közül 10-et LDN-R-nek, míg 6-ot LDN-PR-nek tekintettek. A kezelésre reagálók aránya (az LDN-re vonatkozó előírások összessége ÷ az LDN-re reagálók száma + részleges reagálók száma) 46% volt., A 35 beteg közül tizenkilenc abbahagyta az LDN alkalmazását, és megállapítást nyert, hogy nem reagáló betegek (LDN-NR), vagy mivel nem kaptak javulást, vagy olyan nemkívánatos mellékhatásokat tapasztaltak, mint a jitteriness vagy az álmatlanság. Az 1. ábra a betegek eloszlását mutatja minden kategóriában.

a megfigyelési időszakban minden beteg nyomtatott tájékoztatási és használati utasítást kapott az LDN krónikus fájdalom kezelésére történő alkalmazásáról., Az írásbeli utasítások mellett a betegeknek azt tanácsolták, hogy csak akkor használják az LDN-t, ha “nulla-minimális” mellékhatásokat okoz, és ha bármilyen kellemetlen mellékhatás jelentkezik, hagyják abba a gyógyszert. Az LDN-dózis titrálásának” alacsony és lassú “megközelítését alkalmazták, és a betegeknek szóban azt tanácsolták, hogy az LDN-kezeléssel szemben” a több nem feltétlenül jobb.”A kezdeti recepteket elektronikus úton küldték a beteg választásának összetett gyógyszertárába. A naltrexon nem tervezett anyag,és az orvosi szolgáltató nem követeli meg a DEA-szám felírását.,

a betegek kezdeti mennyisége 90-120 tabletta naltrexon 1,5 mg. Azoknál a betegeknél, akik nem találtak enyhülést az alacsony dózisú opioidokkal (MME <20 mg / nap), azt tanácsolták, hogy az LDN-kezelés megkezdése előtt legalább 1-2 hétig függesszék fel az opioidokat., A betegek, akik szedtek minimális dózis tramadol (<100 mg/nap), azt tanácsolták, hogy nem kell, hogy hagyja abba a tramadol előtt intézmény LDN terápia, mert a tramadol alacsony affinitású (6.000-szer kevesebb, mint a morfium) a mu-receptor, de csak részleges gátlása által naloxon.11 minden betegnél, beleértve a tramadolt szedő betegeket is, azt tanácsolták, hogy a naltrexon hatásmechanizmusa miatt az LDN és az opioidok egyidejű alkalmazása esetén elvonási szindróma alakulhat ki.9,12

néhány betegnél, akiknél a 0,75 mg-tól 1-ig terjedő fájdalom kezdeti javulását észlelték.,Az 5 mg-os kezdő adag a titrálási ütemterv felgyorsítását kérte. A klinikus eseti alapon jóváhagyta ezt, azonban a betegeket emlékeztették arra, hogy az LDN alacsonyabb dózisai ugyanolyan hatékonyak lehetnek, mint vagy hatékonyabbak, mint a magasabb dózisok. A megfigyelési időszakban egyetlen beteg sem vett be több mint 4, 5 mg/nap adagot.

nyomon követési adatokat gyűjtöttek a Rutin nyomon követés során vagy telefonon keresztül. Az LDN-NR-nek tekintett betegek nem vettek részt a további kihallgatásban. Az LDN-R és az LDN-PR közül 25% – uk kezdett naponta egyszer 0,75 mg LDN-t szedni az első napon, 69% – uk 1,5 mg-ot vett be az első napon, 6% – uk pedig 4-et.,5 mg az első napon. E betegek nyolcvannyolc százaléka 1 hét és 1 hónap között növelte az adagját, hogy stabil, napi 4,5 mg-os adagot kapjon, és 13% – uk napi 3 mg-os adaggal telepedett le. Minden adagolás naponta egyszer történt. A megfigyelési időszak alatt ezen betegek által észlelt mellékhatások között szerepelt az álmatlanság (6%), a fáradtság (6%), a hőhullámok (6%) és a migrénes fejfájás esetleges növekedése (6%), azonban a betegek 75% – a nem jelentett semmilyen mellékhatást. A mellékhatásokról szóló beteg önjelentések eredményeként most azt javasoljuk, hogy a betegek reggel naponta egyszer adagolják az LDN-t.,

a betegeket a Rutin nyomon követési látogatás során arra kérték, hogy egy módosított PGIC kérdőív segítségével értékeljék az LDN által észlelt fájdalomcsillapítás mértékét.13 2. ábra a betegek válaszainak összefoglalását mutatja a kérdésre: “összehasonlítva az LDN megkezdése előtt, mennyivel jobban érzi magát az LDN bevétele után?”Ezt a kérdést egy orvosi asszisztens kérte nyomon követési látogatáskor, vagy a kutató asszisztens telefonon, ha a beteget a megfigyelési időszak alatt nem tervezték nyomon követési látogatásra. A 3.ábra a kiindulási értékhez képest észlelt javulást mutatja.,

egy beteget LDN–válaszadónak (LDN-R) minősítettek, ha 50% – os vagy annál jobb enyhülést jelentettek. Az LDN-r csoportba tartozó betegek átlagosan körülbelül 77% – os fájdalomcsillapítást jelentettek. A 3. ábra az LDN-R betegek fájdalomcsillapításának mértékét foglalja össze. Egyes esetekben az LDN-PR kategóriába tartozó betegek még mindig nagyon erősen és pozitívan érezték az LDN életminőségére gyakorolt hatását, és úgy döntöttek, hogy folytatják az LDN szedését.,

példaként egy LDN-PR beteg csak 20% – os fájdalomcsillapítást jelentett, de kijelentette, hogy az LDN által nyújtott megkönnyebbülés mennyisége a mindennapi működés szempontjából elég jelentős mértékben segíti őt, hogy úgy döntött, hogy folytatja az LDN-kezelést. Az LDN-R és LDN–PR betegek által észlelt funkcionális javulás egyéb példáit a II. táblázat tartalmazza.

Vita

kevés klinikai jelentés áll rendelkezésre a jelenleg rendelkezésre álló számos alternatív terápia biztonságosságáról, hatékonyságáról és “alkalmazásáról”., Ez azt eredményezi, hogy sok beteg igénybe a használata OTC, “gyógynövény,” és a “természetes” kiegészítők nélkül szakmai orvosi útmutatást, és gyakorta anélkül, hogy bármilyen klinikai haszon. Míg a fizikai károsodás nem fordulhat elő gyakran ennek a gyakorlatnak a következtében, finom pénzügyi kár fordulhat elő, mivel sok “alternatív” terápia drága; gyakran havonta több száz dollárba kerül.

általános ismerethiány áll fenn az alacsony dózisú naltrexon krónikus fájdalom kezelésében történő alkalmazásával kapcsolatban.,

két jelentős tényező járul hozzá mind a vényköteles generikus gyógyszerek, mind az OTC gyógyszerek hasznosságához és hatékonyságához. Bár recepteket LDN rendszerint nem hatálya alá tartozó, kereskedelmi, majd a szövetségi kábítószer-tervek, az átlagos havi költsége 16$, hogy $20 volt megfizethető (4. Ábra), amelyet a legtöbb beteg a bemutatott tanulmány, valamint a korábban közzétett tanulmányok.,14 jelenleg az LDN-terápia egy összetett gyógyszerész általi megfogalmazást igényel, aki szövetségi és állami előírások hatálya alá tartozik, és képes időszakos potencia-és sterilitási vizsgálatokat végezni a betegek számára készített gyógyszerekről.

az LDN potenciális hatásmechanizmusát a szakirodalom tárgyalja (Lásd még: “naltrexon a krónikus fáradtság szindróma alternatív kezeléseként”, Következő oldal); az LDN MOA-jának mélyreható áttekintése túlmutat ezen esetsorozat bemutatásán.,9,10 az egyik elmélet az, hogy az LDN “gliális/immunsejt modulátorként” működik, és ebben a tekintetben megmagyarázhatja, hogy a gyógyszer miért tűnt különös előnynek a fájdalom “neuropátiás” összetevőjével szenvedő betegek számára. Emellett érdekes volt megjegyezni, hogy néhány olyan beteg, aki kevesebb, mint 50% – os megkönnyebbülést kapott, úgy döntött, hogy az LDN-n marad, mivel javítja az aktivitási toleranciát és az általános “energiaszintet”.,”Az 50% – nál kisebb általános enyhülést kapó betegeknél a haszon észlelése összhangban van a műtét utáni fájdalommodellekkel, ahol a 33% – os javulást általában klinikailag jelentősnek tekintik. Benyomásunk szerint a betegek sokkal kevesebb, mint 100% – os megkönnyebbülést várnak el az LDN-kezelés sikerességének mérlegelése érdekében.”15,16 a betegek tanácsadásakor fontosnak éreztük, hogy a terápia kezdetén reális elvárásokat fogalmazzunk meg; kifejezetten kijelentve, hogy az LDN nem csodaszer, és hogy több esetben kudarcot vall, mint működik., Ebben a kohorszban azonban azt találtuk, hogy az LDN–R betegek esetében a megkönnyebbülés mértéke nagyon magas volt.

korlátozások

Ez egy nem randomizált, retrospektív, nem vak case sorozat volt a különböző fájdalombetegségben szenvedő betegek korlátozott csoportjában. Tanulmányunk általánosított jellege mind “pro”, mind “con” – nak tekinthető. ha a jövőbeli kutatások célja az LDN “demisztifikálása”, akkor az LDN alkalmazhatóságát több orvosi körülmények között javasolhatja a kohorsz heterogenitása a bemutatott tanulmányban., A megfigyelési időszak korlátozott időtartama negatívnak tekinthető. Nem minden LDN-R beteg vett be LDN-t 6 hónapig. Ezért néhány ilyen beteg placebóhatást tapasztalhatott. Ha a megfigyelési időszak hosszabb volt, akkor a placebo-hatás valószínűleg kevésbé lesz tényező.

ezenkívül az LDN-vel kezelt patológia/fájdalom típusai meglehetősen változatosak voltak. Azonban az LDN-előírások liberális alkalmazása számos különböző kóros fájdalomállapotban szándékos volt, és nem feltétlenül tekinthető negatívnak., Más szóval, nagyon kevés ellenjavallatok, hogy próbálja LDN szenvedő betegek szinte bármilyen fájdalom, amíg a beteg nem szed semmilyen formában opioid, pedig nem rendelkezik semmilyen más ismert ellenjavallat a használata LDN (allergia, tüdőgyulladás, májelégtelenség, vagy közepesen súlyos vagy súlyos veseelégtelenség) előtt intézmény LDN. A nagyobb mintaméret és a pontosabb ICD-10 kiválasztási kritériumok segítenék tisztázni a terápiás forma indikációit és hatásosságát.,

ahhoz, hogy jobban megvizsgáljuk, hogyan működik az LDN, és mely speciális körülmények között a legmegfelelőbb, a kohorsznak pontosabbnak kell lennie, és nagyobb prospektív, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokat kell végezni. Mivel az LDN-t címkén kívül írják fel, és generikus, nem valószínű, hogy egy nagy, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat támogatója lenne. Ezért az LDN MOA-val, az adagolással és a hatékonysággal kapcsolatos további ismeretekre szükség lehet a “valós világ bizonyítékait” dokumentáló további klinikai jelentésekből, szemben a végleges klinikai vizsgálattal.,

összefoglaló

az LDN alacsony kockázatú, alacsony költségű és egyszerűen kezelhető gyógyszer, amely életképes, nem opioid kezelési lehetőség lehet a krónikus fájdalom kezelésére. E pozitív klinikai jellemzők ellenére hiányzik az LDN alkalmazásával kapcsolatos szakmai és nyilvános tudatosság, és az LDN széles körű alkalmazása a krónikus fájdalom kezelésére nem történt meg. Különösen egy olyan egészségügyi rendszer kialakításakor, ahol egyre inkább a betegek vállára helyezik az ellátás pénzügyi terheit, biztonságos és olcsó alternatívákra van szükség a fájdalom kezelésére., Emellett a külföldi gyártású generikus gyógyszerkészítmények következetességének hiányát hangsúlyozó legújabb dokumentumfilmek összeállításakor megbízható és következetes vényköteles gyógyszerek forrására van szükség. Olyan gyógyszertárak összeállítása, amelyek képesek pontosan előállítani a következetes potenciállal rendelkező összetett vényköteles gyógyszereket, szövetségese lesz mind a betegek, mind a klinikusok számára., Végül, annak ellenére, hogy az LDN nem nyújt klinikailag jelentős fájdalomcsillapítást a betegek nagy százalékánál, akik kipróbálják, azt találtuk, hogy az LDN–r kategóriába tartozó betegek hajlamosak magas fokú fájdalomcsillapításra, amelyet egyes betegek spontán módon “csodálatosnak” neveznek.”*