az Equinus gyakran a láb-és bokaállapotok széles körének gyökere, bár a deformitás prevalenciája nem általánosan elismert. Ez a szerző részletezi az equinus előfordulását, és osztja a hatását, a vonatkozó sebészeti megfontolásokat és az endoszkópos gastrocnemius recesszió előnyeit.,
Hallux valgus, hallux rigidus, metatarsalgia, capsulitis, adductovarus kontraktúra az ötödik számjegy, pes valgo planus, hypermobility az első sugár, hammer digit szindróma, clinodactyly, laterális oszlop szindróma, szesamoiditis és plantar fasciosis mind közös feltételek a láb. Mi a közös bennük? Leggyakrabban a dorsiflexion boka ízületének kísérő korlátozása van: equinus.1,2
általánosan elfogadott, hogy az equinus több különböző etiológiának tudható be., Ezek a vérszint a következők:
• csontos blokk között a talus valamint a tibia distalis (csontos equinus);
• kontraktúra, vagy szorító érzés a soleus izom (soleal equinus);
• kontraktúra, vagy szorító érzés a soleus, valamint gastrocnemius izmok (gastroc-soleal equinus);
• elszigetelt szorító érzés a gastrocnemius izmok (gastrocnemius equinus); valamint
• kompenzációs elvesztése a boka ízületi mozgástartomány valamilyen más állapot, mint pes cavus (pseudoequinus).
klinikai tapasztalataim szerint a gastrocnemius szorító érzés az összes equinus körülbelül 85% – át teszi ki., Az ortopédiai és podiatric sebészetben azonban nem általánosan elfogadott, hogy a gastrocnemius equinus elsősorban a fent említett közös pedálállapotok sokaságában okozati.,
A 2002 Journal of Bone and Joint Surgery cikk DiGiovanni, kollégák, ékesszólóan állam a következő:1
“Kivéve néhány még mindig ellentmondásos példák a plantaris fasciitis, szalonnazsír, vesék fekély, a cukorbetegek, vagy progresszív hallux valgus vagy talpas, a kapcsolat szorító érzés a felületes hátsó rekesz, valamint progresszív kóros változások a lábát a nem-fogyatékos személyek figyelmen kívül hagyták teljes mértékben az ortopédiai közösség., A mindegyik rendszer ugyanannyi energiát, több figyelmet szentelnek ennek a jelenségnek a podiatric irodalom az elmúlt három évtizedben …”
Azonban azt állítom, hogy még a podiatric műtét, equinus számlák túlnyomó többsége pedál patológiai nagyrészt figyelmen kívül hagyni, még akkor is, amikor egy értékeli keresztül egy pontos diagnózis alapos biomechanikai megértése.
az equinus alapvető kezelése minimálisan invazív, endoszkópos gastrocnemius recesszió (EGR) technikával hatékonyan kezelheti a globális patológiát., Az endoszkópos gastrocnemius recesszió kiküszöböli a gyakran pusztító következményeket, amelyeket széles körű mellső láb rekonstrukcióval lát, és csökkenti a szélesebb körű műtétekhez kapcsolódó posztoperatív morbiditást. Ezenkívül az eljárás kiküszöböli a deformáló okozati erőt, amely valószínűleg hozzájárul a folyamatban lévő patológiához.
mit tárt fel egy felmérés az Equinus diagnózisáról és kezeléséről
például néhány évvel ezelőtt a Podiatry ma felmérést végzett az equinus diagnózisáról és kezeléséről (lásd http://tinyurl.com/43peeqc )., Kétszáz hatvankilenc ember fejezte be a felmérést. Csak 5, 58 százalék (17 válaszadó) soha nem tette meg az equinus diagnózisát. A 269 válaszadó kétszázötvennégy (94,42 százalék) havi 97 (36 százalék) diagnosztizálta az állapotot, havonta több mint 10-szer, 59 (22 százalék) havonta hat-10 alkalommal, 98 (36 százalék) pedig havonta egy-öt alkalommal diagnosztizálja az állapotot.
azonban, amikor megkérdezték :” milyen gyakran műtéti úton kezeli az equinust?, “147 válaszadó válaszolt” soha “(54, 65 százalék), míg 113 válaszolt” Igen ” az esetek 25% – ában vagy annál kevesebb.,
nyilvánvaló, hogy még mindig van egy hatalmas fogalmi szakadék, amely ma létezik az equinus elismerése és műtéti kezelése között, amint azt a lábsebészek e kis mintája is bizonyítja. Kilencvenhét százalék teszi a diagnózist, de csak 54 százalék műtéti úton kezeli az állapotot, néha nagyon ritkán. Ennek több oka is van, tekintettel a meggyőző, széles körben elterjedt klinikai bizonyítékokra és a szakirodalom mennyiségére, amely erősen alátámasztja a bokaízület dorsiflexion hiánya és a pedálpatológia kialakulása közötti biomechanikai összefüggést.,
az Equinus
prevalenciájának és hatásának közelebbi vizsgálata először nézzük meg újra DiGiovanni és kollégái prospektív tanulmányát, hogy lássuk, mennyire elterjedt az equinus a lábbetegségben szenvedő betegeknél.1 A szerzők 34 olyan betegből álló kontrollcsoportot értékeltek, akiknek soha nem volt lábpatológiája, és 34 olyan beteget, akik “izolált” lábfej-vagy lábszár-fájdalommal rendelkeztek. 1000 beteget vizsgáltak át, hogy ezt a 34-et kizárási kritériumaik miatt megkapják. A kutatók kizártak minden neuromában vagy neurológiai betegségben szenvedő beteget, bármilyen hátsó lábat vagy boka patológiát vagy számtalan más okot.,
A szerzők azt találták, hogy ha régen, kevesebb, mint 10 fok dorsiflexion a térdére kiterjesztett, mint a normál, 88% – a a betegek patológiai volt equinus képest 44% – a, a kontroll csoport.1 ha csak 5 fokot vagy annál kevesebbet használunk “normál” dorsiflexionként, akkor a patológiás csoport 65% – a equinus volt, szemben a kontrollcsoport 24% – ával.
mi lenne a szám, ha kiválasztási kritériumaik nem izolált lábpatológián alapulnának, hanem globális patológiát tartalmaznának?, Nagyon valószínű, hogy a patológiás betegek és az equinus aránya meghaladja a 88 százalékot.
ezen állítás alátámasztására 209-ből 174 egymást követő beteg prospektív vizsgálata, akik teljesítették a kiválasztási kritériumokat.3 a következő csoportokba sorolták őket: hátfájás, mediális lábfájdalom, oldalirányú lábfájdalom és vegyes etiológiájú fájdalom. A 174 beteg közül 168 (97 százalék) kevesebb, mint 3 fokos dorsiflexion volt.,
talán a legnagyobb ok, amiért a gastrocnemius equinus vagy az összes equinus ebben az ügyben alulkezelt, egyszerűen a sebészeti képzés és a megértés jelenlegi paradigmájának köszönhető. Egy 2008-as Podiatry Today cikkben társszerzőként egy interjút készítettem Thomas Sgarlato-val, a DPM-vel.4 Dr. Sgarlato a következőket osztotta meg:
” … 1963-ban root tendo-Achilles-hosszabbítást végzett, McGlamry pedig a groove gastrocs-ban beszélt, miközben rájöttem, hogy csak felszabadíthatja a mediális gastroc-ot., A Podiatry akkoriban a sötét középkorban volt, és nem rendelkeztünk olyan eszközökkel, hogy reagáljunk rá (equinus) … a probléma az edzés. Ha több podiatric sebészt képeztek ki a technika elvégzésére, különösen az endoszkópos megközelítéssel, amely nem volt, több ember segítene.”(Lásd www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Ha a fent említett felmérési eredmények az egész szakmára jellemzőek, akkor lehetetlen a műtéti kezelés relatív hiányát a diagnózishoz, az elismeréshez és az állapot megértéséhez tulajdonítani., Subotnick már 1971-ben is bátran és pontosan kijelentette, hogy az equinus “a láb legnagyobb tünete.”2
vegye figyelembe a következő kényszerítő tényeket.
* az Equinus az egyetlen legnagyobb kockázati tényező a plantar fasciosisban, 23, 3-szoros esélyaránnyal az állapot kialakulásához.5
• DiGiovanni 2002-es tanulmánya kimutatta, hogy a lábbetegségben szenvedő betegek 88% – ánál van equinus.1
• Bowers és Castro klinikailag az equinus 50-60% – os incidenciáját figyelték meg minden olyan betegnél, akit bármilyen láb-vagy bokaprobléma miatt vizsgáltak.6
• Hill megállapította, hogy a 96.,A lábfájdalomban szenvedő betegek 5% – ánál volt equinus.4
* Az Achilles-ín fokozott feszültsége közvetlenül a plantar fascia fokozott feszültségéhez vezet.7
• Lavery, Armstrong pedig Bolton értékelt 1,666 egymást követő cukorbetegek találtam azokat, equinus (a meghatározás, equinus volt 0 fok dorsiflexion) volt egy háromszoros esélye fokozott csúcs talpi nyomást, amelyekről ismert, hogy növeli az esélyét, hogy fekély.,8
* 30 neuro-spaszticitású gyermeknél, akiket kezdetben értékeltek, és akikről megállapították, hogy nincs lábfej deformitása a súlyozás előtt, 19 hallux valgus alakult ki gyaloglás után, míg a másik 11 kifejlesztett egy adducted mellső lábat.9 Ez a bizonyíték önmagában megdönthetetlen bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az equinus okozati tényező az elülső láb patológiájának kialakulásában.
igen, ott van az érv a konzervatív ellátás., Amikor azonban a gastrocnemius equinus jelentősen jelen van egy kapcsolódó félelmetes lábfej globális deformitással, valóban van-e valami konzervatív a kiterjedt lábfej rekonstrukciójának végrehajtásában anélkül, hogy foglalkozna a láb hátsó felületének szorosságával?
Grady és Saxena csak néhány fokkal javult a gastrocnemius izom különböző szintjei és megnyújtási ideje után.,10 Evans valójában azt mutatta,hogy a 20 beteg közül csak hat tudta elérni a 10 dorsiflexion fokot az éjszakai síkok használata után, hat héttől egy évig.11
Ez két fontos kérdést vet fel. Nem azok a betegek, akiknek jelentős demonstrációs patológiája van, valószínűleg több mint 3 fokos javulást igényelnek a dorsiflexionban, hogy enyhítsék mechanikai túlterhelésüket? Tényleg meg kell nyújtanunk az izomot vagy az aponeurózist?, Az aponeurosis nyújtásához szükséges szakítószilárdság messze meghaladná azt az erőt, amely a nyújtás során a lábszár normál szalag-és ín integritásának fenntartásához szükséges.12
főbb sebészeti megfontolások
történelmileg az equinus kezelésére szolgáló sebészeti paradigma, bár jól körülhatárolt,nem fejlődött ki a jelenlegi sebészeti technikák javulásával.
az Equinust nehéz lehet klinikailag mérni vagy értékelni orvostól orvosig. Ahogy DiGiovanni rámutat, a klinikusok pontosak 97.,2 százaléka az idő, ha equinus kontraktúra meghatározása kevesebb, mint 10 fok dorsiflexion.A 13 pontosság 77, 8 százalékra esik, ha 5 fok a referenciaérték. A pragmatikus pont, amellett, hogy a hatalmas mennyiségű szakirodalom, amely támogatja az kell, 10 fok dorsiflexion szinten a bokaízület normál biomechanikai funkció, a klinikus nyilvánvalóan pontosabb annak értékelése során, hogy a beteg kevesebb, mint 10 fok dorsiflexion a térdére kiterjesztett.,
klinikailag az egyes gyakorlók könnyen és pontosan diagnosztizálják a diagnózist, de a valódi fokszám értékelése a különböző gyakorlók körében igen eltérő lehet. A Silfverskiold manőver leírása jól körvonalazódott a szakemberek számára annak meghatározására, hogy milyen típusú ló van jelen. Fontos megjegyezni, hogy ha nincs dorsiflexion, amely a térd hajlításával elérhető, és az egyik csontos blokkot azonosított, szinte mindig szükség van a hátsó lágyszövet felszabadulására a csontos ütközés műtéti eltávolítása után, mivel a tricepsz surae összehúzódik.,
Amikor a sebészi rekonstrukció a feltételek, például a hallux valgus, kalapács jegyű szindróma, metatarsalgia, nem, nem gond, talpas, hátsó sípcsont ín elégtelenség szindróma, Morton csapda, hallux limitus/rigidus, talpi fasciosis, Charcot ízületi rendellenesség, Achilles tendinosis/hátsó vagy calcaneal exostosis kell komolyan fontolóra egyidejű gastrocnemius recesszió vagy még végrehajtása előtt a tervezett műtéti rekonstrukciója.,
amikor a komplex lábfej deformitás, ez volt a tapasztalatom, hogy gondosan tervezett soros műtét, és végre a gastrocnemius recesszió, mint az elsődleges eljárás csökkenti a tényleges mennyiségű sebészeti eljárások, és gyakran teljesen kiküszöböli annak szükségességét, hogy egy második műtét. Javaslom az elülső láb állapotának újraértékelését három-hat hónappal a felületes hátsó rekesz felszabadulása után., Sok esetben az elülső láb tünetei megoldódtak arra a pontra, ahol egyszerűen nincs szükség további sebészeti eljárásokra, vagy ha még mindig patológia van, sokkal kisebb mértékű, amely kevesebb szöveti zavart igényel.
Ezt jól példázza az a beteg, aki a panaszok kissé szerződött kisebb számjegyek, neuritic tünetek, mint a Morton csapda az egyik vagy mindkét interspaces, valamint a diffúz hyperkeratosis a talpi szalonnazsír, vesék.14 konzervatív, sokkal egyszerűbb és kevésbé érintett, hogy a beteg minimálisan invazív endoszkópos gastrocnemius recessziót szenvedjen., Ez lehetővé teszi, hogy teljes, azonnali weightbearing a boot képest panmetatarsalis osteotomies, több szintű eljárások kisebb digitális kontraktúra és reszekció közös talpi digitális ideg vagy két.
e két különböző megközelítés mindegyikéhez nem hasonlítható össze a posztoperatív morbiditás. Hihetetlen, hogy a lábfejes betegségek milyen gyakran tűnnek el néhány hónappal a gastrocnemius recesszió után. Gyakran előfordul, hogy a tervezett soros vagy szakaszos sebészeti megközelítésre egyszerűen nincs szükség a normál elülső láb helyreállításával és a hátsó láb biomechanikai funkciójával., Amikor ezt a koncepciót elmagyarázzák a betegeknek, általában könnyen elfogadják.
mit kell tudni az endoszkópos Gastrocnemius recesszió elvégzéséről
a gastrocnemius recesszió endoszkópos megközelítésének előnyei nemcsak az eljárás kevésbé invazív jellegére korlátozódnak, hanem arra is, hogy könnyen elvégezhető a fekvő helyzetben lévő beteggel, és nem növeli a sebész intraoperatív idejét. Korábban leírtam a sebészeti technikámat az Endotrac rendszer (Instratek) segítségével.,4 azóta viszonylag kevés technikai változás történt. Azonban, mint minden sebészeti technika, fokozott sebészeti tapasztalat kombinálva kritikus értékelés vezetett több finomítások, amit megtanultam mind a tanítás a technika, valamint annak végrehajtása.
mivel pontos precizitásra van szükség az endoszkópos műszerek ideális anatómiai elhelyezéséhez bármely endoszkópos sebészeti technikában, hogy maximális eredményeket érjenek el, van néhány gyöngy, amely segíthet a sebésznek., Egy 2005-ös kiadványban 28 balzsamozott példány cadaverikus anatómiai vizsgálatának eredményeit mutattuk be.15 tudtuk leírni egy “endoszkópos zóna” megfelelő elhelyezése a kanül egy endoszkópos gastrocnemius recesszió. Meg kell jegyezni, hogy ezzel szemben endoszkópos dekompresszió intermetatarsal idegek, illetve endoszkópos talpi fasciotomy, több szélesség elhelyezése az endoszkópos gastrocnemius recesszió műszerek, miközben még mindig képes elvégezni az eljárást sikeresen.,16-19
a sebészeti technikának a helyi anatómia értékelésével kell kezdődnie, amikor a borjú mediális aspektusának “élét” tapintják az ” endoszkópos zónában.”Itt kell elhelyezni a mediális portál bemetszését. A bőr alatti zsír tompa disszekciójával való elválasztás lehetővé teszi a sebész számára, hogy tapintsa az aponeurosis sűrű szövetét.
általában minimális (2-5 mm) bőr alatti zsír van a dermis és a szövet síkja között., Egyes betegeknél gyakorlatilag nincs bőr alatti szövet, a műszerek áthaladása pedig úgy érzi, hogy éppen a bőr alatt van. A sebészeti sík létrehozása után lifttel lehet elválasztani a szubkután zsírt az aponeurosis felületétől.
ennek a lépésnek a végrehajtása körültekintően megkönnyíti a sural ideg maximális védelmét a sérülésektől. A sebésznek azonban óvatosan kell eljárnia, mivel az idegkárosodás még a legpontosabb és legkifinomultabb műtéti technikával is előfordulhat., Tekintettel arra, hogy ez csak egy bőr ideg kis mennyiségű beidegzés, és hogy ez a biopszia és donor ideg választás, a kockázat viszonylag kicsi, összehasonlítva a maximális előnye javulás biomechanika a beteg számára.
a valódi sural idegkárosodás csak ritkán fordul elő, szinte mindig következmények nélkül, kivéve a “zsibbadást”, de a beteg amputációs neuromával járhat, amely revíziós műtétet igényelhet. A sural ideg Neuropraxia gyakori., Azonban a szurális ideg későbbi húzódása miatt a dorsiflexion megnövekedett tartományával ez szinte mindig átmeneti, hat-nyolc héten belül elhalványul.
miután elhelyezte a műszert, ajánlott az aponeurosis mediálisról laterálisra történő transzekciójának megkezdése, mivel gyakran csak egy medialis egyharmados felszabadulásra van szükség a dorsiflexion kívánt szintjének eléréséhez. Ha több szövetet kell vágni, akkor a sebész intraoperatív értékelésén alapulhat., Sokszor, súlyos esetekben, tapasztalatom volt, hogy teljes mediális-oldalsó felszabadulásra van szükség.
alapvető posztoperatív gyöngyök
az endoszkópos gastrocnemius recessziós technika posztoperatív kezelése az egyéb egyidejűleg elvégzett eljárások által megkövetelt mértékben van alárendelve. Ha csak egy izolált endoszkópos gastrocnemius recessziót hajt végre, akkor a betegek azonnal viselhetnek súlyt egy magas sétáló csomagtartóban. Ösztönözze a beteget, hogy távolítsa el a boot, és végezzen gyengéd aktív mozgás a boka, láb, alsó láb., Öntés vagy más teljes immobilizáció nem ajánlott, mivel ez növelheti a mélyvénás trombózis lehetséges kialakulását.
az elmúlt két évben, a posztoperatív kezelés magában foglalja a használata szakaszos kompressziós és hűtési eszköz, amely jelentősen csökkentette a posztoperatív ödéma és kellemetlen érzés. Előnyösen a betegnek a műtét napján kell használnia a készüléket. Az endoszkópos gastrocnemius recesszió általában minimálisan fájdalmas eljárás, ha azt megfelelően hajtják végre.,
összefoglalva
azok a sebészek, akik az equinus (akár endoszkópos, akár nyílt) sebészeti kezelését adják a fegyverzetükhöz, ha még nincs jelen, megtalálják a beteg sebészeti eredményeinek optimalizálását és a betegek elégedettségének növelését. Sok sebész számára ez hatalmas mentális paradigmaváltást igényel, de véleményem szerint a beteg eredményeinek túlnyomó javulása örömmel veszi át a sebész a látszólag nehéz változást.,
a minimálisan invazív endoszkópos gastrocnemius recessziós technika lehetővé teszi az alsó végtag jobb biomechanikai funkcióját, ami gyakran kiküszöböli a további sebészeti eljárások szükségességét, amelyek közül sok nagymértékben megnövekedett posztoperatív morbiditással rendelkezik. Továbbá, mivel az endoszkópos gastrocnemius recesszió gyakran lehetővé teszi annak elkerülését, hogy a betegek mit gondolnának a tervezett sebészeti rekonstrukciótól, néha viszonylag “nem invazív” -nak tekintik az eljárást.”
Dr., Barrett adjunktus az Arizona Podiatric Medicine programon belül a középnyugati Egyetem Egészségtudományi Főiskoláján. Az American College of Foot and boka sebészek munkatársa.
Dr. Barrett az Instratek, Inc. fizetett orvosi tanácsadója., amely az endoszkópos gastrocnemius recessziós technikában használt műszereket gyártja. Nincs pénzügyi kapcsolata a Maldonado Medical-vel, a TEC rendszert gyártó céggel.
további olvasáshoz lásd: “milyen szerepet játszik az Equinus a Sarokfájdalomban?,”a Podiatry Today 2008. novemberi számában” az Equinus eljárásokra vonatkozó releváns mutatók “a 2007.júniusi számban vagy” kulcsfontosságú Betekintés az Equinus Lábfájásban betöltött szerepére ” a 2007. májusi számban. Az archívumhoz való hozzáféréshez látogasson el www.podiatrytoday.com.