Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tercium | Imipenem | 1 gramm iv 8 óránként | egyéb karbapenemek is aktívak.Veseelégtelenségben szükséges dózismódosítás |
| ugyanaz + C. tercium | metronidazol | 500 mg iv 8 óránként | néhány rezisztenciát jelentettek C. tertiumban. |
| ugyanaz + C. tercium | Chloramphenicol | 50-100 mg/kg po/IV osztva q6h (legfeljebb 4 gm/nap) | annyi lehetőség, ez valószínűleg soha nem kell használni, de aktív. |
| ugyanaz + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
A béta-laktám antibiotikum + béta-laktamáz inhibitor kombináció, mint a ticarcillin + klavulánsav VAGY piperacillin + tazobactam: A kombináció ampicillin + sulbactam lehet használni, de, amikor a gyomor-bél traktus baktériumok, esetlegesen érintett, a legjobb, hogy elkerüljék ezt a gyógyszer-kombináció, mert a növekvő mértékű ellenállás aerob vagy anaerob, Gram-negatív baktériumok. Alternatívájaként ezeket a gyógyszereket lehet használni karbapenem, beleértve a doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem., Az ertapenem-t kerülni kell, ha Pseudomonas gyanúja merül fel, de ez ritka gangrenous fertőzésekben.
-
klindamicin vagy linezolid hozzáadható a fentiekhez, ha fennáll a toxikus sokk szindróma lehetősége; ezek a gyógyszerek potenciálisan csökkentik a toxintermelést sokk-indukáló streptococcusok, S. aureus és talán clostridia révén. A Linezolid és a klindamicin egyaránt hatással van a meticillin-rezisztens S. aureus ellen, bár ez kevésbé kiszámítható a klindamicinnel., Így, ha a linezolidot nem használják, akkor a klindamicin mellett vankomicint vagy más MRSA-hatóanyagot kell előírni.
-
a penicillin vagy béta-laktám típusú allergiás beteg, úgy aztreonam-ra, PLUSZ egy aminoglikozid (VAGY fluorokinolon, ha vannak ellenjavallatai, hogy a aminoglikozid) az aerob Gram-negatív baktériumok. Adjunk hozzá metronidazolt vagy klindamicint az anaerobok fedezésére ,és adjunk hozzá egy MRSA-hatóanyagot (a linezolid akkor előnyös, ha a klindamicint nem is alkalmazzák).
2. Egyéb kulcsfontosságú terápiás módszerek.,
bármely fajta toxikus sokk szindrómában (streptococcus (leggyakoribb), staphylococcus (következő Leggyakoribb) vagy clostridialis (legkevésbé gyakori)) szenvedő betegek esetében mérlegelni kell empirikus intravénás immunglobulin (IVIg) alkalmazását. Bár nem bizonyított előny, a klinikai alkalmazás (és kis vizsgálatok) a streptococcus toxikus sokk előnyére utal. A toxikus sokk szindrómában való alkalmazás elméleti oka magában foglalja a szabad toxin antitestkötésének lehetőségét., Az IVIg-t meg kell fontolni, ha az könnyen hozzáférhető, és a beteg már megfelelő antimikrobiális gyógyszereket kap.
egy másik ellentmondásos téma a hyperbaric oxygen (HBO) használata. Az HBO segíthet a nyitott lágyrészhibák gyógyításában, de a szepszisben és hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeket nem szabad elküldeni az HBO kamrájába.
milyen szövődmények merülhetnek fel a betegség következtében?
a toxikus sokk szindróma nélküli clostridialis gangréna mortalitása valószínűleg körülbelül 10-30%, bár az adatok nem véglegesek., A clostridia által okozott komplikált lágyszöveti fertőzésben és toxikus sokk szindrómában (refrakter hypotensio és akut szervi diszfunkció) szenvedő betegeknél a mortalitás magas (C. perfringens esetén 40% felett, sok más clostridia esetén pedig magasabb). A C. sordellii vagy C. perfringens által okozott reproduktív traktus toxikus sokk szindrómában szenvedő nők mortalitásuk megközelíti a 100% – ot.
C. A perfringens ételmérgezés önkorlátozó betegség.
hogyan szerzi be ezt a betegséget, és milyen gyakori ez a betegség?
C. A perfringens ételmérgezés gyakori., Nagy mennyiségű vegetatív baktérium orális lenyelésével szerezhető be, vörös húsban vagy baromfiban replikálva, amely túl sokáig szobahőmérsékleten ült. Ez a baktérium nagyon rövid ideig megduplázódik a húsban,így nagyszámú baktérium jelenhet meg, ha a húst főzés után nem megfelelően hűtik. Amikor bélgyulladás lép fel, ez egy kitörés része lehet, általában nem elszigetelt esemény.
A Clostridialis gangréna nem gyakori; a pontos előfordulási gyakoriság nem ismert., A szennyezett sebek fontos kockázati tényezőt jelentenek, a clostridiát pedig figyelembe kell venni mindenkinél, aki toxikus sokkot okoz, különösen nekrotizáló lágyszöveti fertőzés vagy szülészeti/nőgyógyászati fertőzés jelenlétében.
Clostridial sepsis, shock és gangréna megfontolandó azoknál a betegeknél, akik aktív injekciós gyógyszert szednek.
gastrointestinalis malignus betegségekben, közelmúltbeli gastrointestinalis műtétekben, mély immunszuppresszióban és divertikulitiszben szenvedő betegeknél fokozott a C. septicum által okozott spontán (nem traumás) gáz gangréna kockázata.,
a clostridialis gáz gangréna előfordulási gyakorisága nincs jól meghatározva, de valószínűleg évente kevesebb mint 3000 eset fordul elő az Egyesült Államokban.
A C. perfringens vagy C. sordellii által okozott Clostridialis toxikus sokk reproduktív korú nőknél ritka, és a pontos előfordulási adatok ismeretlenek. Egy nemrégiben Kaliforniában végzett tanulmány azt sugallta, hogy a reproduktív korú nők 200 halálozása közül talán 1 ezeknek a fertőzéseknek köszönhető.
C. A perfringens évente közel egymillió élelmiszer-eredetű megbetegedést okoz az Egyesült Államokban.,
a nem-C. difficile clostridialis fertőzések személyenkénti terjedése nagyon kevés, ha van ilyen.
a Clostridia kolonizálhatja az élelmiszerlánc állatállományának (pl. juh, szarvasmarha, sertés és csirke) gyomor-bélrendszerét. A hús spórákkal szennyezett lehet, ez hozzájárulhat a C. perfringens élelmiszer-eredetű betegséghez.
hogyan okoznak betegséget a Clostridium fajok?
a Clostridialis fertőzések elsősorban toxinjaik hatására okoznak jeleket és tüneteket., Ezt a pontot alátámasztják azok a tények, amelyek szerint a nem toxikus clostridiák általában ártalmatlanok, és a clostridialis fertőzések elleni vakcinák általában a toxinokat célozzák meg. Sok clostridia esetében az “alfa toxin” kifejezést használják a legerősebb vagy halálos toxin leírására. Ez zavart okozhat, mivel sok clostridia kifejezi az alfa-toxinokat, amelyek szerkezetileg és mechanikusan különböznek egymástól.
C. A perfringens és a kapcsolódó clostridia gangrént, nekrotizáló lágyszöveti fertőzéseket, sokkot és gastroenteritist okoz egy sor toxin előállítása révén., Ezek közé tartozik a lecitináz (más néven foszfolipáz C és, C. perfringens, alfa toxin). A C. perfringens alfa-toxinja nagyon fontos a myonecrosis és hemolízis kialakulásában. Thrombocyta aktivációt, mikrovaszkuláris trombózist és helyi ischaemiát idézhet elő, ezért szöveti nekrózist és anaerob miliőt hozhat létre a baktérium számára. A C. perfringens egy theta toxint is kifejez (más néven perfringolysin O), amely koleszterinfüggő citolizin, amely hozzájárulhat a fertőzéshez.
Egyéb C., perfringens fontos toxinok közé tartozik a további hemolizinek, proteázok, kollagenáz, hialuronidáz, DNáz, neuraminidáz. Figyelemre méltó, hogy a C. perfringens (CPE) enterotoxinját plazmidon hordozzák, és sokkal ritkábban fordul elő nem enteritis klinikai izolátumokban.
C. A sordellii törzsek a toxintermelés tekintetében három fő fajtába tartoznak. A C. sordellii fő virulenciafaktorai a két nagy klostridiális citotoxin, az úgynevezett halálos toxin (tcsl) és a vérzéses toxin (tcsh)., Ezek a toxinok az endotélialis sejtekben a citoszkeletális zavarokat okozzák, ami vaszkuláris összeomláshoz és toxikus sokkhoz vezet. A természetben és az emberi fertőzésekben megtalálható törzsek mindkét toxint kódoló géneket hordoznak, csak halálos toxint, vagy sem toxint. Eddig nem azonosítottak olyan törzseket, amelyek csak a hemorrhagiás toxin génjét hordozzák. A halálos toxin önmagában elegendő ahhoz, hogy toxikus sokk szindrómát okozzon, a tcsl elleni antitestek pedig megvédik az állatokat a haláltól, ami arra utal, hogy az intravénás immunglobulin bizonyos esetekben alkalmazható C. sordellii toxikus sokkban szenvedő betegeknél.,
nem ismert, hogy léteznek-e tcsl vagy TcsH elleni antitestek az összevont humán immunglobulinban, de ezek a toxinok keresztezik a C. difficile B és a toxinokat; és az e toxinok elleni antitestek megtalálhatók a normál szérumban. Nem toxikus C. sordellii (negatív TcsL és TcsH) valószínűleg nem okozhat tipikus toxikus sokk szindróma, de ezek a törzsek összefüggésbe hozták bacteremia, szepszis, és endometrium fertőzések. Úgy tűnik, hogy a legtöbb C. sordellii törzs rendelkezik Dnázzal, kollagenázzal és foszfolipáz C (lecitináz) aktivitással.
C., a septicum négy fő toxint termel, amelyek a patogenezis szempontjából fontosak. Ezek közé tartozik az alfa-toxin (halálos, hemolitikus, nekrotizáló aktivitás), a béta-toxin (DNáz), a gamma-toxin (hialuronidáz), valamint a delta toxin (oxigén-labilis hemolizin). Proteázt és neuraminidázt is termel.
C. novyi egy foszfolipázt és egy nagy citotoxint, az úgynevezett alfa toxint (tcna) állít elő, ami valószínűleg fontos a gangrenózus lágyszöveti fertőzések kialakulásához.
milyen egyéb klinikai tünetek segíthetnek a clostridialis fertőzések diagnosztizálásában és kezelésében?,
gondoljon a clostridialis gangrénre, ha gyorsan progresszív lágyrészfertőzések vannak jelen, különösen akkor, ha a vizsga vagy a crepitus arányában fájdalom jelentkezik. Ha egy röntgen a lágy szövetekben gázt mutat, gondoljon a clostridiára.
a korábban egészséges nő refrakter sokkjának fel kell emelnie a clostridialis toxikus sokk szindróma fogalmát. Mind az a csoportba tartozó Streptococcus, mind az S. aureus toxikus sokkot is okozhat egészséges nőknél.
Leukemoid reakció, hemokoncentráció és láz hiánya C. sordellii toxikus sokkra utal.,
kérdezze meg az injekciós gyógyszer alkalmazását clostridialis lágyszöveti fertőzésekben vagy bakterémiában szenvedő betegeknél.
kérdezzen olyan húsalapú élelmiszerek fogyasztásáról, amelyek túl sokáig kimaradhattak szobahőmérsékleten. Ha a közeli kapcsolatoknak a páciensével egyidejűleg bőséges vizes hasmenése volt, kérdezze meg, hogy hasonló ételeket fogyasztottak-e.
kérdezze meg a közelmúltbeli szülést, abortuszt, amniocentézist vagy nőgyógyászati eljárásokat, hogy Clostridium endometritist és toxikus sokkot javasoljon.
hogyan lehet megelőzni a clostridialis fertőzést?
élelmiszer-eredetű élelmiszerek megelőzése C., a perfringens fertőzést legjobban a hús megfelelő hőmérsékleten tartásával lehet elvégezni. A főtt húsokat a főzés után a lehető leghamarabb fel kell melegíteni (>140ºf). Az edényt gyorsan le kell hűteni jégen vagy hűtéssel, ha nem fogyasztják azonnal. A hideg húsok melegítésének 165ºf vagy annál magasabb belső hőmérsékletet kell elérnie, hogy megölje azokat a baktériumokat, amelyek hűtés közben növekedhetnek.
nincsenek humán felhasználásra szánt vakcinák vagy megelőző gyógyszerek a Clostridium lágyszöveti fertőzésekhez, bár ez a kutatás aktív területe.,
milyen bizonyítékok támasztják alá a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokat?
(Ez a CDC által biztosított hasznos erőforrás.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. “Életveszélyes clostridialis fertőzések”. Anaerob. vol. 18. 2012. PP.254-9. (Ez egy csodálatos áttekintés a patogenezisről, a klinikai megjelenésről, a diagnózisról és a súlyos clostridialis fertőzések kezeléséről. A bibliográfia is nagyon jó. Ezek a szerzők súlyos clostridiális fertőzések szakértői.)
Zane, S, Guarner, J. “Gynecologic clostridial toxic shock in women of reproductive age”., Curris Dis Rep. vol. 13. 2011. PP.561-70. (Ez egy nagyon teljes felülvizsgálata szülés utáni és postabortion clostridial toxikus sokk szindróma. Ezek a szerzők évek óta tanulmányozzák ezt a jelenséget.)