Diagnosztizálása, Kezelése Orr Septum Perforáció

Absztrakt

A szerzők jelen egy átfogó kezelési útmutató orr septum perforáció. A sikeres sebészeti beavatkozás vascularized Szövet szárnyak, interpositional Szövet állványzat, feszültségmentes lezárás. A műtéti technikák azonban a hiba méretétől függően változnak, nincs egyetlen általánosan hatékony eljárás.,

Orr septum perforáció oka lehet a kétoldalú folytonos megszakítások a septum mucoperichondrium, valamint az azt követő nekrózis vagy megsemmisítése a mögöttes négyszögletes porc vagy, gyakran által zavar a mucoperichondrium, valamint a szomszédos mögöttes septum porc vagy csont., A betegség számos lehetséges oka közül a szeptális műtét a leggyakoribb.

A sikeres javítás kihívást jelent, még a legtapasztaltabb orrsebész számára is. Nincs egységes eljárás vagy általánosan hatékony javítás lezárása minden septum perforáció; azonban sikeres javítások általában 3 alapvető közös jellemzők: használja a erezett szövetet, elhelyezése interpositional állványzat, illetve feszültség-mentes bezárása. Itt megvizsgáljuk az orrszeptális perforációk anatómiáját, fiziológiáját, bemutatását, etiológiáját, diagnózisát, valamint nem sebészeti és sebészeti kezelését.,

tünetek

a tünetek a szeptális perforáció méretéhez és helyéhez kapcsolódnak. Ahogy a perforációk mérete növekszik, a lamináris légáramlás egyre inkább megszakad, ami turbulenciát, fokozott orr-tudatosságot és az orr-elzáródás érzését eredményezi. A fokozott turbulens áramlás az orrhőmérséklet és a páratartalom csökkenését okozza, ami szárazsághoz és a nyálkahártya sérüléséhez vezet (lásd anatómia és fiziológia). A nyálkahártya sérülése gyakran a nyálkahártya-termelés kompenzációs növekedéséhez és a másodlagos rhinorrhea kialakulásához vezet, gyakran kérgesedést okozva., Az Epistaxis a perforáció szélén fordul elő olyan területeken, ahol a nyálkahártya nem gyógyítja meg a túlexponált porcot. A fertőző folyamatok, mint például az enyhe, alacsony fokú chondritis és a súlyos midfacialis osteomyelitis a kitett porc területéről származhatnak, ami fájdalmat okozhat.

a kis hátsó perforációjú betegek általában tünetmentesek, és ilyen betegeknél ez az állapot csak gondos orr endoszkópiával diagnosztizálható. Azonban, ahogy a perforáció megnő, ezek a betegek panaszkodhatnak orrdugulás, vérzés, crusting, fütyülés, rossz szag, fájdalom., Általánosságban elmondható, hogy a nagyobb elülső perforációjú betegek nagyobb fokú orr-tudatossággal rendelkeznek, nyilvánvaló külső orrdeformitásokat mutatnak, valamint a hátsó támasz (nyereg orr) elvesztését.

etiológia

az orrszeptális perforációk okai, általában multifaktoriálisak, iatrogén, traumás, gyulladásos, fertőző, neoplasztikus és maró hatású lehet.

• iatrogén. A szeptális perforációk leggyakoribb oka a korábbi szeptális műtét, amelynek előfordulási aránya a submucous reszekció után akár 25% – kal is magasabb.,1-3 ha a műtét során egybefüggő mucoperichondrialis szárnyak sérülnek, valószínű, hogy perforáció alakul ki, amely át-át terjed. Javasoljuk, hogy a közvetlen érzékelés, javítás bármely csatlakozó fedél sérülések, majd elhelyezése interpositional állványzat segítségével porc graft, zúzott porc, postauricular izom összetett, vagy fascia. A nemautológ állványozási lehetőségek közé tartozik az acellularis humán dermális allograft (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); szarvasmarha pericardium (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brazília); vagy sertés subintestinalis submucosa (Surgisisis ES szakács sebészeti, Bloomington, ban ben).4-7 Egyéb iatrogén okok közé tartozik az orr cauterization és / vagy csomagolás orrvérzés, nasogastric cső elhelyezése, krónikus orr kanül használata, és hosszan tartó orr intubálás.

  anatómia és fiziológia

  az orrsövény csontos és porcos szegmensekkel rendelkezik, amelyeket mucoperiosteum és mucoperichondrium fed le. Az orrszeptum nyálkahártyái pszeudosztratifikált oszlopos légúti epitéliumot tartalmaznak., Az etmoid (superior) vomer (inferior) és merőleges lemeze utólag járul hozzá a septumhoz. A négyszögletes porc embriológiailag egyetlen egységként fejlődik ki, a felső oldalsó porcok felső kétharmadával. A négyszögletes porc mérete, alakja és mérete nagyban változik. A septális négyszögletes porc háti formát és támaszt biztosít a rhiniontól a lobuláig a supratip területen.

  az orrszeptum vérellátása mind a belső, mind a külső carotis rendszerekből származik., Az orrszeptum felsőbbrendű aspektusa az elülső ethmoid artéria mediális belső ágán, valamint a hátsó ethmoid artéria szeptális ágán keresztül történik. A sphenopalatine artéria a középső és a hátsó orrszeptum részeit a hátsó szeptális ágon keresztül látja el. A nagyobb palatine artéria ellátja az alsó és a középső septumot. A felső labiális artéria szeptális ágai ellátják az elülső szeptumot. Ezek a hajók anastomose interiorly at Kesselbach ” s plexus. Az orrszeptális érzést az elülső ethmoid ideg és a nasopalatine ideg biztosítja., Az orrsövény elválasztja az orrjáratokat, olyan környezetet teremtve a lamináris légáramláshoz, amely optimalizálja a levegő felmelegedését, párásítását és szűrését.

• A trauma által okozott orrszeptális perforációk orr – /szeptális törésekből, kezeletlen szeptális hematómákból, orr idegen testekből, rhinolitokból és orrszedésből származhatnak.

• gyulladásos., Szisztémás lupus erythematosus, Crohn-betegség, polyarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum, dermatomyositis, antifoszfolipid szindróma és rheumatoid arthritis számoltak be a szeptális perforáció okaként. A szeptális perforációt okozó granulomatózus betegségek közé tartozik a sarcoidosis, a Wegener granulomatosis, a lepra és a tuberkulózis. Vasculitis, mint a Henoch-Schonlein, mikroszkopikus polyangitis, és Osler-Weber-Rendu betegség, szintén szerepet játszott.

• fertőző., A szifilisz, a HIV, a gombás állapotok (mucormycosis, aspergillosis), a diftéria, a Mycobac terium kansasii, a parazita fertőzés (leishmaniasis), a varicella zoster az orrszeptális perforációk fertőző okai.

• neoplasztikus. A karcinómák, a T-sejtes limfómák és a krioglobulinémiák orrszeptális perforációkkal jelenhetnek meg. Sok olyan beteg, akiknek ezek a feltételei fájdalommal vannak jelen, ami aránytalan a sérüléseik méretéhez képest. Bármilyen gyanús nyálkahártya-elváltozást biopsiálni kell.

• maró hatású. A tiltott kábítószer-használat szeptális perforációhoz vezethet., Ezek közül a kábítószerek közül a kokain a legrosszabb elkövető. Szeptális perforáció léphet fel a közvetlen hatása házasságtörők, toxikus hatások fokozott kokain érszűkítő hatása. A krónikus kábítószerrel való visszaélés tartósan károsíthatja az orrnyálkahártyát, és fokozott orr-tudatossághoz és krónikus elzáródáshoz vezethet. Hasonló fiziológiai változások a nyálkahártyában az oximetazolin, a fenilefrin vagy a mentol inhalátorok visszaéléséből származnak., Lokális kortikoszteroid is belekeveredett a kialakulását septum perforáció, így foglalkozási expozíció, hogy bizonyos vegyi anyagok vagy porlasztott por, mint a hat vegyértékű króm, chromic savas gázok, kénsav füst, valamint üveg por. A Mercurials és a foszfor is érintett.,

Diagnosztikai Értékelése

a pontos diagnosztikai értékelése, fókusz történelem-vesz, majd a fizikális vizsgálat a etiológiájú, méret, dimenzió, valamint anatómiai helyét az orr septum fogazat:

• Végre egy orr-endoszkópia, aprólékosan vizsgálja a septum, valamint orrüreg.

• értékelje a fennmaradó nyálkahártya minőségét és mennyiségét, és vizsgálja meg a maradék porcot és a perforáció határait.

• végezze el a paranasalis sinusok és az orrüreg számítógépes tomográfiás (CT) képalkotását (1.ábra).,

  1. ábra

  nagy orrszeptális perforáció CT-vizsgálata.

  1. ábra

  nagy orrszeptális perforáció CT-vizsgálata.

• biopsziás gyanús elváltozások.

• gyulladásos folyamat jelenlétében vegye figyelembe az aerob, anaerob, savgyors bacillust és a gombatenyészeteket.

• ha reumatológiai rendellenesség, kötőszöveti betegség vagy erős családi anamnézis gyanúja merül fel, szerológiai vizsgálatot ajánlunk., Ez magában foglalja a vörösvérsejt-ülepedési sebességet, a reumatoid faktort, az angiotenzin-konvertáló enzimet (sarcoidosis), a neutrofil citoplazmatikus antitesteket (Wegener”s granulomatosis), valamint a fluoreszcens treponemális antitest-abszorpciót (szifilisz). Megelőzi a sebészeti beavatkozást bármely hajlamosító szisztémás betegség kezelésével és az akut / krónikus rhinosinusitis stabilizálásával.

Nonsurgical Management

általában az orrszeptális perforációval rendelkező betegek számára előnyös az orrhigiénia rendje, beleértve a szokásos sóoldat-mosást is., Nátrium-hipoklorit hozzáadható, éjszakai 1 literes öntözéssel. A környezet nedvesítése nazális bőrpuhító szerek, például vazelin, Ayr sóoldat orrgél (Bf Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC) alkalmazásával csökkentheti az orrkristályosodást. A lokális ösztrogének csökkenthetik a nyálkahártya laphám metapláziáját és növelhetik az orr érrendszerét. Premarin krém vagy lokális spray (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL normál sóoldat, alkalmazható a klinikai válasz által meghatározott adagolással.,8

krónikus betegségben, tartós tiltott szerhasználatban, vagy rossz sebészeti jelöltekben szenvedő betegeknek orrszeptális obturációt kell felajánlani. Az orrürülésben szenvedő betegeknek azonban csak 50% – a jelent hosszú távú megfelelést és elégedettséget. Obturator elhelyezés lehet tenni az irodában beállítás helyi érzéstelenítésben vagy a műtőben alatt ” twilight érzéstelenítés.”A protézisek kiküszöbölhetik az orrvérzést, a fütyülést, és csökkenthetik az orr tudatosságát., Obturators állnak rendelkezésre a különböző anyagok, beleértve a szilasztikus, szilikon, akril, és lehet egyedi információk felhasználásával 3-dimensial CT képalkotás. A Crusting az orrszeptális obturációval fokozódhat.

sebészeti kezelés

a javítás célja nem egyszerűen hibazárás, hanem a normál forma és funkció helyreállítása. Ennek megvalósításához a sebésznek ki kell választania a helyes megközelítést, az interpozitív állványzatot, valamint az egészséges vaszkularizált szövetet használó technikát.,

a szeptális perforációk sikeres lezárása elsősorban a perforáció méretétől és a natív orrnyálkahártya elérhetőségétől függ. Mindig jobb, ha lehetséges, a szövetet hasonló szövetekkel helyettesíteni. Az egészséges orrnyálkahártya hiánya lehetetlenné teheti a nagy hibák lezárását anélkül, hogy szöveteket toborozna az orron kívülről. A legnagyobb sebfeszülés jellemzően a padlótól a dorsumig terjed, a padlótól a dorsumig terjedő perforációk pedig a legnehezebben lezárhatók.,

az orrszeptális perforációk következetesebben gyógyulnak, ha kötőszöveti állványt helyeznek a javított szeptális szárnyak közé. Az állvány a mucoperichondrialis szárnyak közötti gátként hat a gyógyulás során, és csökkenti a bemetszés és reperforáció kockázatát. Több szerző több mint 90% – os bezárási arányt dokumentált a kétoldali mucoperichondrialis előrehaladási szárnyak és a porc, a fascia, a pericranium, az acelluláris humán dermis, a sertés vékonybél submucosa, a szarvasmarha pericardium és a bioaktív üveg interpozíciójának alkalmazásával.,4-6, 9-12

sebészeti beavatkozás és expozíció szintén megfontolások. Számos sikeres technikát írtak le, beleértve az endonazalt, az endonazalt alatómiával, endoszkópos és külső transzkolumelláris módszerrel.1,3,11-15 a külső (nyitott) megközelítés jobb sebészeti hozzáférést biztosít a binokuláris vizualizáció előnyeivel a mucoperichondrialis szárnymagassághoz. Hozzáadásával a endoszkóp (4 mm/30 fokos), hogy a nyílt megközelítése, elérése superior hátsó vizualizáció világítás, amelyek hasznos eszközök makacs környékén, a turbinates, illetve arcüreg-címer utólag., A nyitott megközelítés hátrányai közé tartozik a tip-támogató mechanizmusok megzavarása, valamint a posztoperatív supratip ödéma. Az endoszkóphoz kamera, videomonitor és extra felszerelés szükséges. Ugyanakkor kiváló tanítási és intranazális dokumentációs eszközként is használható. Az orrszeptális perforációk lezárására midfacialis degloving eljárásokról számoltak be; ez a megközelítés azonban megszakítja az orr elülső vérellátását, és 20% – os részleges vestibularis stenosissal rendelkezik.,16

1 cm-nél kisebb hibák

az 1 cm-nél kisebb átmérőjű hibák esetén az endonazális megközelítést részesítjük előnyben endoszkópos segítséggel (4 mm/30 fok). Hozzon létre egy kétoldalú kétlábú nyálkahártya-fedelet a zúzott szeptális porc vagy a posztaurikuláris izomkomplex kötőszövet interpozíciós állványzatával.17 frissítse a perforáció széleit konzervatív módon, amíg el nem éri az egészséges mucoperichondriumot. Készítsen egy kissé hosszabb hemitransfixion bemetszést, és hozzon létre kétoldalú mucoperichondrialis szárnyak körül a perforáció, kiterjesztve az orrpadló az orr dorsum., Az egyik oldalon, hogy egy crescenteric pihentető bemetszést dorsally lefelé görbe hátsó, elősegítve haladás felé az orrpadló. Ezután varrja be a perforáció alsó szélét a szárny előremenő széléhez, bezárva az orrszeptális perforáció egyik oldalát. A kontralaterális oldalon, hogy egy pihentető metszést az orrpadló mentén, és előre mucoperichondrial lebeny superiorly lezárására. A 2 szárny között egy zúzott porcot vagy kötőszöveti graftot kell összekötni, és vízszintes matrac felszívódó varratokkal és szövetragasztóval (Vitagel, Orthovita Malvern, PA) rögzíteni., A szöveti ragasztó hozzáadása segít az állvány rögzítésében, valamint az elhalt tér megszüntetésében. Ezután zárja be a hemitransfixion bemetszést, ellenőrizze a javítást, majd vizsgálja meg az endoszkóppal. Számos más módszer létezik a kisebb perforációk lezárására, beleértve az alsóbbrendű turbinát szárnyakat, a tragal porc oltásokat és a szabad turbinát oltásokat.,9,18

1-től 4 cm-ig terjedő hibák

ezeket a hibákat leginkább külső orrplasztikai megközelítéssel és endoszkópos segítséggel lehet kezelni, lehetővé téve a kétoldalú mucoperichondrialis előrehaladási szárnyak létrehozását, valamint kötőszöveti interpozíciós állványzat (2.ábra) használatát. Előnyös állványzati anyagaink a zúzott porc és a posztaurikuláris kötőszövet.,

2. Ábra

Miután septum fedél mozgósítás, emelet füleket érvényesülhet a terület alatt az alsó orrkagyló készült összefüggő, a septum füleket, majd a speciális közösségi médiás pedig előbb felé a hiba, hogy közel van a fogazat. (Kridel engedélyével nyomtatott 2.és 3. ábra.,4)

2. Ábra

Miután septum fedél mozgósítás, emelet füleket érvényesülhet a terület alatt az alsó orrkagyló készült összefüggő, a septum füleket, majd a speciális közösségi médiás pedig előbb felé a hiba, hogy közel van a fogazat. (Kridel engedélyével nyomtatott 2.és 3. ábra.4)