Előfordulás, Diagnózis, Kezelés, Hypogonadismus az alapellátásban Gyakorlat
által Culley C. Carson III., MD
Hypogonadismus meghatározása hiányos vagy hiányzik a hím ivari működés eredménye elégtelen tesztoszteron váladék., Hypogonadismus lehet elsődleges miatt here elégtelenség, vagy másodlagos miatt hipotalamusz-hipofízis tengely diszfunkció, ami a termelés vagy felszabadulása elégtelen tesztoszteron fenntartani a tesztoszteron-függő funkciók és rendszerek. A hypogonadismus a herék elégtelenségének és a hypothalamus-hipofízis tengely diszfunkciójának kombinációjából is eredhet.
a hipogonadizmus becslések szerint 4-5 millió férfit érint az Egyesült Államokban, és bár a férfiaknál bármely életkorban előfordulhat, az alacsony tesztoszteronszint különösen gyakori az idősebb férfiaknál., A 65 évesnél idősebb férfiak több mint 60% – A rendelkezik ingyenes tesztoszteronszinttel a 30-35 éves férfiak normál értékei alatt. A vizsgálatok arra utalnak, hogy a hypogonadismust felnőtt férfiaknál gyakran aluldiagnosztizálják és kezelik. Ez azért lehet, mert a tünetek könnyen tulajdonítható, hogy az öregedés vagy más orvosi okok, vagy figyelmen kívül hagyja a betegek és az orvosok. Valójában a hipogonadális férfiaknak csak körülbelül 5% – a kap tesztoszteron-helyettesítést. Egyes szakértők úgy vélik, hogy újra kell értékelnünk a normál tesztoszteront, és csökkentenünk kell a hipogonadizmus diagnosztikai küszöbértékét., Ezzel sok olyan beteg, akit most “alacsony normálisnak” tekintünk, valószínűleg androgénpótló jelölteknek tekinthető.
a hypogonadismus jelei és tünetei
Az alacsony tesztoszteron vagy a férfi hypogonadismus számos tünettel és tünettel jár együtt, elsősorban a libidó és a merevedési zavar csökkenésével (ED). Az alacsony tesztoszteron egyéb jelei közé tartozik a depressziós tünetek, a kognitív képességek csökkenése, ingerlékenység, letargia vagy energiaveszteség. Hiányos endogén tesztoszteron is negatív hatással van a csonttömeg, és jelentős kockázati tényező a csontritkulás a férfiak., Az izomtömeg és az izomerő fokozatos csökkenése, valamint a herék diszfunkciója, ami gyakran csökkent spermatermelést eredményez, szintén alacsony tesztoszteronszinttel jár.
egy fiatalabb betegnek elsődleges eseményként tiszta hipogonadizmusa lehet, míg egy idősebb embernek életkorral összefüggő csökkenése lehet a tesztoszteron termelésében, amely ED profiljának része. Mivel azonban mind az ED, mind a libidó elvesztése a hipogonadizmus jellemzője, minden olyan betegnek, aki ED-vel jelentkezik, alapvető hormonprofillal kell rendelkeznie annak meghatározására, hogy alacsony-e a tesztoszteron., A tesztoszteron normalizálására szolgáló kezelések nemcsak javíthatják a libidót, az energiaszintet és a normál erekció lehetőségét, hanem javíthatják a szildenafilre adott választ is, ha ezt megfelelő kezelésnek tekintik.
a hipogonadizmus szűrése
a hipogonadizmus olcsó és megbízható szűrővizsgálata a szérum teljes tesztoszteronszintje, amely a szabad tesztoszteront és a fehérjéhez kötött tesztoszteront méri. A reggeli minta ajánlott, mert a tesztoszteron szintje napi mintát mutat, amelyben a legmagasabb szintet a kora reggeli órákban érik el., A reggeli tesztoszteron értékek <300 ng/dL (10, 4 nmol/L) hipogonadizmust sugallnak, és egy második vizsgálattal meg kell erősíteni.
Ha az ismételt vizsgálat megerősíti az alacsony tesztoszteront, a luteinizáló hormont (LH) meg kell mérni annak meghatározására, hogy az OK elsődleges vagy másodlagos-e. LH szint<2 ng/mL hipotalamusz elváltozásra utal (hipofízis adenoma, trauma stb.), míg az LH szint>10 ng/mL elsődleges herékelégtelenségre utal., A normál tartományon belüli szintek korral összefüggő, csökkent hipotalamusz válaszra utalnak a csökkenő tesztoszteronszintre. Ezenkívül meg kell mérni a szérum prolaktint is, hogy kizárják az agyalapi mirigy tumor jelenlétét.
intézményünkben jelenleg is mérjük a dehidroepiandroszteron (DHEA) és a dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) szintjét. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a DHEA helyettesítése alacsony libidos és normál vagy borderline tesztoszteronnal rendelkező betegeknél fontos eleme a kezelésnek a szexuális vágy és teljesítmény helyreállításához., Bár ellenőrzött klinikai vizsgálatokra van szükség ennek a megközelítésnek a megerősítéséhez, egyre több bizonyíték van arra, hogy a DHEA fontos szerepet játszhat a férfi szexuális diszfunkció kezelésében.
ADAM Questionnaire
a laboratóriumi vizsgálatok és a gondos fizikális vizsgálat mellett egy rövid szűrőeszközt is kifejlesztettek a hipogonadizmus diagnózisának elősegítésére. Kutatók a St., A Louis Egyetem létrehozta az androgénhiányt az öregedő férfi (ADAM) kérdőívben, amelyről kimutatták, hogy rendkívül érzékeny (88%) eszköz, de alacsony specifitással (66%), nagyrészt a depresszióban szenvedő betegeket azonosító kérdések miatt. Mivel azonban sok hipogonadizmusban szenvedő férfi nem kér orvosi ellátást, az olyan eszközök, mint például az ADAM kérdőív hasznos módja lehet az androgénhiány klinikai tüneteinek szűrésére. Miután a tesztoszteron-hiány megerősítést nyert, akkor fontolóra vesszük a tesztoszteron-helyettesítő terápiát.,
a kezelés céljai
a tesztoszteron-helyettesítő terápia célja a tesztoszteron normális szintjének biztosítása és fenntartása, ezáltal a libidó helyreállítása és az erekciós funkció javítása; a hangulat javítása és a jólét érzése; csökkenő fáradtság; valamint a sovány testtömeg, erő és állóképesség javítása. Továbbá, mivel a hypogonadismus a leggyakoribb oka a csontritkulás a férfiak, tesztoszteron csere javíthatja a csontsűrűség, hogy segítsen megelőzni ezt a betegséget és a kapcsolódó szövődmények.,
ellenjavallatok
a tesztoszteron kezelés stimulálhatja a tumor növekedését az androgénfüggő rákokban, ezért ellenjavallt mell-vagy prosztatarákban szenvedő férfiaknál. Egyes szakértők azonban úgy vélik, hogy megfontoltan alkalmazható olyan férfiaknál, akik gyógyulnak a prosztatarákban, amikor az előnyök egyértelműen meghaladják a kockázatokat.
fontos hangsúlyozni, hogy a hormonterápia nem okoz prosztatarákot. Ha azonban egy beteg már rendelkezik prosztatarákos sejtekkel, növelheti a rák növekedési ütemét. Ezért szorosan figyelemmel kell kísérnünk a betegeket a prosztatarákra., Ennek megfelelően a mell és a prosztata alapos vizsgálatát az első látogatáskor és a tesztoszteron-terápiában részesülő betegek utánkövetési látogatásakor kell elvégezni. A prosztatarák fokozott kockázatának kitett idősebb férfiak esetében javasolt a digitális rektális vizsgálat, valamint a PSA-szint kiindulási és nyomon követési mérése.
az abszolút ellenjavallatok mellett a tesztoszteronpótlás relatív ellenjavallatai az alvási apnoe és a jóindulatú prosztata hipertrófia (BPH)., Egyes szakértők úgy vélik, hogy a magas koleszterinszint és hematológiai rendellenességek is figyelembe kell venni relatív ellenjavallat hormonterápia.
kezelési lehetőségek
számos kezelési lehetőség létezik a tesztoszteron pótlására, beleértve a tesztoszteron-származékok orális készítményeit; hosszú hatású tesztoszteron-észterek intramuszkuláris injekciói; transzdermális tapaszok a herezacskóra vagy a test más területeire (pl. Minden módszer egyedi profillal rendelkezik az alábbiakban leírtak szerint.,
az androgénpótlás klasszikus formája az injekciós terápia az egyik hosszú hatású tesztoszteron készítmény, például a tesztoszteron enanthate vagy a tesztoszteron cypionate alkalmazásával. Mindkét szer már széles körben használják sok éven át, és a leginkább költséghatékony módszer a férfi hormonpótló. Mindkét készítményt azonban 2-4 hetente kell beadni, és bár hatékonyak, nem fiziológiásak. A tesztoszteronszint az injekció beadása után körülbelül 72 órával szupranormális szintre emelkedik, majd 14-21 napig csökken., Az injekció beadása utáni 14. napra a szérum tesztoszteronszint ismét a normál alatt van. Ezek a magasságra és mélypontra szérum tesztoszteron okozhat jelentős hangulatváltozások észrevehető ingadozása libidó és a szexuális működés.
orális tesztoszteron
Az Egyesült Államokban rendelkezésre álló orális tesztoszteron készítmények (metil-tesztoszteronok) elfogadhatatlan hepatotoxicitási szintet eredményeznek, és nem alkalmazhatók tesztoszteron-helyettesítő terápiára., Ezen túlmenően ezek az orális szerek szabálytalan androgén hatásúak,mivel növelik a tesztoszteron metabolitok szérumszintjét, nem pedig a tesztoszteron valódi emelkedését.
tapaszok és gél
transzdermális tesztoszteron tapaszok és gélkészítmények relatív kényelmet biztosítanak, valamint a tesztoszteron kontrollált felszabadulása, amely a szérumszintet a normál tartományon belül tartja. Ez a kontrollált felszabadulás utánozza a tesztoszteron szekréció normál cirkadián mintáit, és fiziológiás megközelítést biztosít a tesztoszteron pótlására a hormon magas reggeli szintjének előállításával.,
az első rendelkezésre álló tesztoszteron tapaszt lefekvéskor felvitték a herezacskóra. Bár ténylegesen előállított fiziológiás tesztoszteron szint, ez volt a hátránya, hogy rendkívül növekvő dihidrotesztoszteron szint emelése aggodalmakat potenciális hatása a prosztata. Ezenkívül a scrotal tapasz heti scrotal borotválkozást igényelt, és néhány beteg számára nehéz volt 24 órán keresztül a helyén alkalmazni és fenntartani.
más transzdermális tesztoszteron tapaszok már rendelkezésre állnak. Ezeket a tapaszokat éjszaka alkalmazzák a karok, a hát, a has, a felső fenék vagy a comb bőrére., Hatékonyan termelik a tesztoszteron csúcs fiziológiás szintjét reggel, objektív laboratóriumi módszerekkel mérve. A nem szteroid tesztoszteron tapaszok hátránya azonban az, hogy sok beteg bőrgyógyászati reakciókat tapasztal a tapasz helyén. Még a helyi szteroidokkal történő előkezelés után is egyes betegeknél súlyos, elfogadhatatlan dermatitisz alakulhat ki, amely a kezelés abbahagyását igényli.
tesztoszteron gél 1%
a legújabb módszer a transzdermális androgén csere tesztoszteron gél 1%, amely elérhető a 2,5 és 5 g csomagokat., A betegeket arra utasítják, hogy a tesztoszteron gélt 1% – kal, lehetőleg minden reggel alkalmazzák a vállakon, a felkarokon és/vagy a hason lévő tiszta, száraz, érintetlen bőr tisztítására. A gél által termelt szérum tesztoszteron emelkedése szorosan figyelemmel kísérhető, lehetővé téve a beteg tesztoszteronjának pontos helyreállítását a normál tartományba. Míg a tesztoszteron tapaszokat éjszaka alkalmazzák lassú felszívódásuk befogadására, a tesztoszteron gélt minden reggel zuhany után alkalmazzák, mivel csak 2 óra alatt gyorsan felszívódik.,
a nyomon követést,
Ha egy beteg kezdődik hormonpótló, elengedhetetlenül fontos, hogy rendszeres hajtsa fel látogatások monitor adagolás esetén a mellékhatások, a legjelentősebb kapcsolatos aggodalmak a prosztatarák. Mint korábban említettük, bár a tesztoszteron-csere nem okoz prosztatarákot, növelheti a meglévő rákos sejtek növekedési ütemét. Még gondos szűrés esetén is előfordulhat, hogy egyes betegeknél okkult rákos sejtek vannak, amelyek elkerülik az észlelést., Ennek eredményeként a betegek 4-8 héttel a tesztoszteronpótló kezelés megkezdése után jönnek vissza, és PSA-t végeznek, hogy megnézzék, volt-e változás a kiindulási értékhez képest. Azt is mérjük a tesztoszteron szintet, hogy megerősítsük, hogy dózisuk megfelelő. Ezután 6 havonta követjük őket rektális vizsgálattal, PSA-val és tesztoszteronvizsgálattal. A májfunkciót, a hemoglobinszintet és a koleszterinszintet is 6 havonta ellenőrzik. Ha a PSA növekszik, abbahagyjuk a terápiát és biopsziát végzünk., Abban a valószínűtlen esetben, ha rákot találnak, azt kezelik – és valószínűleg korábban, mint amilyen lett volna, ha a beteg nem részesül kezelésben és gondos monitorozásban. Azonban ez tényleg nagyon ritka, hogy a beteg lesz a prosztatarák kérdések ezek közül bármelyik pótlások.
következtetések
A tesztoszteronpótló kezelés visszaállíthatja a hormonszintet a normál tartományba, és segíthet enyhíteni a hypogonadismussal kapcsolatos tüneteket. Miután a tesztoszteron szint normalizálódott, előfordulhat, hogy szildenafilt vagy más kezeléseket kell hozzáadnunk az ED-ben szenvedő férfiak rendjéhez., A tesztoszteron normalizálása azonban először nagyban javítja annak valószínűségét, hogy a szildenafil vagy más ED kezelések sikeresek lesznek.
javasolt olvasmányok
Arver s, Dobs AS, Meikle AW, et al. Javítása szexuális funkció tesztoszteron hiányos férfiak kezelt 1 év permeáció fokozott tesztoszteron transzdermális rendszer. J. Urol. 1996; 155:1604-1608.
Basaria S. Dobs AS. Kockázatok versus előnyeit tesztoszteron terápia idős férfiak. Gyógyszerek & öregedés. 1999; 15:131-142.
Hajjar RR, Kaiser FE, Morely JE., Eredmények a hosszú távú tesztoszteron csere idősebb hypogonadalis férfiak: retrospektív elemzés. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:3793-3796.
Harman SM, Metter EJ, Tobin JT, et al. Hosszanti hatása az öregedés szérum teljes és szabad tesztoszteron szint egészséges férfiak. J. Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 724-731.
Morales a, Heaton J, Carson CC III. Andropause: a misnomer for a true
clinical entity. J. Urol. 1999; 163:705-712.
Tenover JL. Férfi hormonpótló terápia, beleértve az ” andropause.”Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:969-987.