Case
egy 70 éves magas vérnyomású nő esés után jelentkezik. Gyógyszerei közé tartozik a hidroklorotiazid. Vérnyomása 130/70 mm / Hg, pulzusszáma 86. Normális ortosztatikus életjelei vannak. A nyálkahártyái nedvesek, nincs jugularis vénás puffadása, ödémája vagy ascites. A plazma nátrium (PNA) 125 mmol/L, kálium 3,6 mmol/l, vér karbamid nitrogén (BUN) 30 mg/dL, kreatinin 0,8 mg/dL. További laboratóriumok közé tartozik a szérum pajzsmirigy stimuláló hormon 1.,12 millió NE/L, kortizol 15 mcg / dL, szérum ozmolalitás 270 mOsm / kg, húgysav 4 mg / dL, vizelet ozmolalitása 300 mOsm / kg, vizelet nátrium (UNa) 40 mmol/L, nátrium frakcionált kiválasztása 1,0%, urát (Feurát) frakcionált kiválasztása 13%. 24 órán keresztül intravénásan 2 l izotóniás sóoldatot kap, amelynek eredményeként 127 PNa-t kap.
mi okozza a hyponatremiát, és hogyan kell kezelni a hyponatremiát?
áttekintés
a Hyponatremia az egyik leggyakoribb elektrolit-rendellenesség; prevalenciája a kórházba való belépéskor akár 30% is lehet.,1 a Hyponatremia klinikailag fontos, mivel akut és tüneti környezetben magas a mortalitás kockázata, valamint a központi Pontin myelinolysis (CPM) kockázata, vagy túl gyors korrekcióval a halálozás.2 még az úgynevezett “tünetmentes” enyhe hyponatraemia is társul a fokozott esésekkel, valamint a járási és figyelemzavarokkal az időseknél.3
a Hyponatremia a felesleges víz állapota az extracelluláris folyadékban lévő oldott anyag mennyiségéhez képest., Támogatás diagnosztizálása a etiológiája hipotóniás hyponatraemia, a differenciál hagyományosan osztva kategóriák alapján extracelluláris folyadék mennyisége (ECV) állapot, ahogyan azt az 1. Táblázatban (lent), a szindróma nem megfelelő antidiuretikus hormon (SIADH), hogy a leggyakoribb oka a euvolemic hyponatraemia.2 az adatok azonban azt mutatják, hogy a volumenállapot klinikai meghatározása gyakran hibás,4 és a diagnózis és a kezelés algoritmikus megközelítése jobb eredményeket hoz.5
az adatok áttekintése
a SIADH diagnózisa., A SIADH eredeti diagnosztikai kritériumait, kisebb módosításokkal, a 2. táblázat 18. oldalán mutatjuk be).6,7,8 azonban ezeknek a kritériumoknak a klinikai környezetben történő alkalmazása számos nehézséget jelent, különösen az ECV meghatározása. Az ECV állapot értékelésére szolgáló arany standard radioizotóp, ami gyakorlatilag nem megvalósítható.9 ezért a klinikusoknak az ECV helyettesítő klinikai markereire kell támaszkodniuk (ortosztatikus hipotenzió, bőr turgor, nyálkahártya szárazsága, központi vénás nyomás, zsemle, BUN-kreatinin arány és szérum húgysavszint), amelyek nem rendelkeznek mind érzékenységgel, mind specifitással.,4 meglepő módon az ECV klinikai értékelése csak az idő 50% – ának volt pontos, amikor az euvolémiás betegeket megkülönböztették a hypovolemia betegeitől.4
kattintson a nagy verzióra
1. táblázat. A hyponatremia etiológiája a térfogat státusz szerint osztályozva
egy másik kihívás az UNa értelmezésében rejlik, amelyet gyakran használnak az extra artériás vérmennyiség (eabv) állapotának pótlására.10 sajnos a diuretikus használat beállításakor az UNa pontatlan lesz., A Feurátot azonban nem befolyásolja a diuretikus alkalmazás, és segíthet megkülönböztetni a hyponatremia etiológiáját a 30 mmol/l-nél nagyobb UNa-val. 11 a Feurát normál euvolémiás betegeknél körülbelül 10%, és csökken (általában <8%) alacsony hatékonyságú artériás vérmennyiségű betegeknél.11,12 egy 86 betegből álló vizsgálat kimutatta, hogy egy 12%-os Feurát specifikussága és pozitív prediktív értéke 100% volt a diuretikumok által kiváltott hyponatremia SIADH pontos azonosításában diuretikumokkal kezelt betegeknél.,11,12 ezért az UNa az EABV-státusz érvényes markere, ha a betegek nem diuretikumokat szednek; a Feurátot azonban diuretikus alkalmazás beállításakor kell alkalmazni.
egy másik bukás a sóhiányban szenvedő betegek megkülönböztetése a SIADH-val rendelkezőktől. Ezekben a helyzetekben hasznos az izotóniás sóoldat teszt infúziója után a PNa-koncentráció változásának mérése. Sóhiány esetén a PNA általában ≥5 mmol/L-rel emelkedik 2 L sóoldat infúzió után, ami a SIADH esetében nem így van.,13 a vesesó-pazarlás (RSW) helytelen diagnosztizálása, mivel a SIADH folyadékkorlátozást, következésképpen ECV-kimerülést és fokozott morbiditást eredményez.14 a hypouricemia és az emelkedett Feurát perzisztenciája az RSW-ben a hyponatremia korrekciója után megkülönbözteti a SIADH-tól.13, 14
tekintettel ezekre a kihívásokra, a hyponatremia értékelésére és diagnosztizálására algoritmikus megközelítést alkalmazó ajánlások merültek fel., Egy tanulmány 121 felvett betegek a hyponatraemia, egy algoritmus alapú megközelítés a diagnózis a hyponatraemia hozott egy átfogó diagnosztikai pontossága 71%, szemben pontossággal 32% – a tapasztalt orvosok.5 Ez a vizsgálat a SIADH-t is a leggyakoribb hamis pozitív diagnózisnak nevezte, amely akkor várható, amikor az euvolemia és az UNa >30 mmol/L kombináció volt jelen.,5 esetben a diuretikumok által kiváltott hyponatremia gyakran tévesen osztályozták az ECV státusz pontos értékelésének hibái miatt, mivel ezeknek a betegeknek a többsége klinikailag euvolémiás vagy hipervolémiás volt.5 ezért fontos, hogy egy algoritmust használjunk a SIADH azonosításához, és olyan módszert használjunk, amely nem kizárólag az ECV-státusz klinikai becslésére támaszkodik (lásd az 1.ábrát alább).
akut és tüneti hyponatremia kezelése. Ha a hyponatremia akut formában fejlődik ki, sürgős kezelésre van szükség (lásd a 2.ábrát alább).15 a Hyponatremia akkor tekinthető akutnak, ha a megjelenés 48 órán belül megtörténik.,15 Az akut hyponatremia a legkönnyebben azonosítható a kórházban, általában iatrogén. Az 1980-as években a kis esetek áttekintése a posztoperatív haláleseteket a hipotóniás folyadékok adagolásával kezdte társítani.16 tünetmentes hyponatremiában szenvedő, otthonról érkező betegeket krónikus hyponatremiáknak kell tekinteni, mivel az időtartam gyakran nem tisztázott.
kattintson a nagy verzióra
2. táblázat., Diagnosztikai Kritériumok a SIADH
Akut hyponatraemia, vagy idegileg tüneti hyponatraemia, függetlenül attól, időtartama használatát igényli hypertoniás sóoldat.15 hagyományos nátriumkorrekció algoritmusok alapulnak korai eset sorozat, amelyek középpontjában a korlátozó neurológiai szövődmények nátrium túlkorrekció.17 Ez azt eredményezte, hogy a protokollok konzervatív korrekciós arányt javasoltak 24-48 órás időszakban.17 a 3% – os sóoldat 1 ml/kg/óra-2 ml/kg/óra sebességgel történő infúziója a PNa 1 mmol/l/óra-2 mmol/l/óra növekedését eredményezi.,15 Ez az egyszerűsített képlet hasonló korrekciós arányokat eredményez, mint a bonyolultabb számítások.15 a korrekció az első 24 órában nem haladhatja meg a 8 mmol/L-t 10 mmol/L-re, a CPM elkerülése érdekében pedig 48 órával a 18 mmol/L-T 25 mmol/L-re.A 15 PNa-t kétóránként ellenőrizni kell annak biztosítása érdekében, hogy a korrekciós ráta ne haladja meg az előre jelzett arányt, mivel a képletek nem veszik figyelembe a szájon át történő bevitelt és a folyamatban lévő veszteségeket.15
a hyponatremia kezdetétől számított első négy órában végzett friss megfigyelések arra utalnak, hogy a korrekció magasabb aránya komplikációk nélkül tolerálható.,18 A 4 mmol/L-től 6 mmol/L-ig terjedő gyors nátriumkorrekció gyakran elegendő a neurológiai szövődmények megállításához.18 ezt 100 mL 3% – os sóoldat bolus infúziójával lehet elérni.19 ezt 10 perces időközönként kétszer meg lehet ismételni, amíg neurológiai javulás nem következik be.19 Ez agresszívnek tűnhet, de ez megfelelne a PNa 5 mmol/L-ről 6 mmol/L-re történő emelkedésének egy 50 kg-os nőnél. Ha a tünetek megszűnnek, előfordulhat, hogy a hipertóniás folyadékkal történő későbbi kezelésre nincs szükség.
krónikus hyponatremia kezelése., A SIADH-hoz másodlagos Hyponatremia javul a mögöttes ok kezelésével, ezért aktív kórokozót vagy állapotot kell keresni (lásd 1. táblázat, 17. o.).20
kattintson a nagy verzióra
1. ábra. A Hyponatremia etiológiájának diagnosztizálására szolgáló algoritmus
vízkorlátozás. A folyadékbevitel korlátozása a SIADH első vonalbeli kezelése hypovolemia nélküli betegeknél. A folyadékkorlátozás súlyosságát a vizeletoldók koncentrációja vezérli.,15 korlátozása vízbevitel 500 ml / nap 1000 ml / nap általában ajánlott sok beteg, mint a veszteségek a bőr, a tüdő, és a vizelet meghaladja ezt az összeget, ami fokozatos csökkenése a teljes test víz.21 a folyadékkorlátozás fő hátránya az ép szomjúságmechanizmus miatt a rossz megfelelés.
sóoldat infúzió. A normál sóoldat infúziója elméletileg rontja a hyponatremiát a SIADH miatt, mivel a víz megmarad, miközben a só kiválasztódik., A normál sóoldat vizsgálatát azonban néha olyan betegeknél is megkísérlik, akiknél a hypovolemia és az euvolemia közötti különbségtétel nehéz. A tanulmány egy sor 17 betegek krónikus SIADH, Musch, valamint Decaux megállapította, hogy az infúzió intravénás normál (0,9% – os) sóoldat vet fel PNa, amikor a vizelet ozmolalitás kevesebb, mint 530 mosm/L. 22
Orális lakosságot (karbamid, só). A szájon át bevitt só nemesítettek víz excretion23, sót tabletta használni, mint egy második vonalbeli ügynök a betegek tartós hyponatraemia annak ellenére, hogy a folyadék korlátozás.,23 a karbamid szájon át történő alkalmazása az ozmotikus diurézissel történő fokozott szabad vízkiválasztást is eredményez,24, de rossz ízletessége, az Egyesült Államokban való rendelkezésre állás hiánya, valamint a korlátozott felhasználói élmény korlátozta a használatát.24
Demeklociklin. A Demeclo-ciklin egy tetraciklin-származék, amely részleges nephrogén diabetes insipidust okoz.25 korlátai közé tartozik a lassú fellépés (két-öt nap) és a kiszámíthatatlan kezelés hatása azzal a lehetőséggel, okozó mély polyuria és hypernatremia., Reverzibilis azotémiával és néha nephrotoxicitással is társul, különösen cirrhosisos betegeknél.
Lítium is okoz nephrogén diabetes insipidus szabályozásával vazopresszin stimulált aquaporin – 2 expresszió, így javítja hyponatremia SIADH.26 alkalmazását azonban jelentősen korlátozza a kiszámíthatatlan válasz, valamint az interstitialis nephritis és a krónikus alkalmazás során végstádiumú vesebetegség kockázata. Ezért a SIADH kezelésére már nem ajánlott.
vazopresszin receptor antagonisták., A vazopresszin túlzott szintjének szerepe miatt a legtöbb SIADH típus patofiziológiájában a vazopresszin receptor antagonistáit fejlesztették ki azzal a céllal, hogy megakadályozzák a hyponatremiát okozó túlzott vízfelszívódást. Az FDA két vazopresszin-receptor antagonistát vagy vaptan-t hagyott jóvá nem hemergens euvolémiás és hipervolémiás hyponatremia kezelésére. A Conivaptan egy nem szelektív vazopresszin receptor antagonista, amely csak IV-re alkalmazható. A tolvaptán egy szelektív V2 receptor antagonista, amelyet szájon át szednek., Mind a conivaptán, mind a tolvaptán sikeresen növeli a PNS szintjét, miközben a gyógyszereket veszik.27,28,29,30 a tolvaptán a hyponatraemia PNS-szintjét növeli a SIADH és a CHF miatt, és szerényen cirrhosisban.30
kattintson a nagy verzióra
2. ábra. Algoritmus a súlyos Hyponatremia kezelésére
a vaptan leggyakoribb mellékhatásai közé tartozik a szájszárazság, a fokozott szomjúság és a fokozott vizelés, bár súlyos mellékhatások (hypernatremia vagy a PNa túl gyors növekedése) lehetségesek.,29 nem világos, hogy a stabil, tünetmentes hyponatremia vaptanokkal történő kezelése csökkenti-e a morbiditást vagy a mortalitást. Egy tanulmány megállapította, hogy a tolvaptán növelte a betegek önértékelését a mentális működésről, de a tolvaptán diuretikumokkal kombinációban történő alkalmazása a CHF beállításában nem eredményezett csökkent mortalitást.29,31 a költségeik, a kórházi kezelés szükségessége és a nem egyértelmű hosszú távú előnyök miatt a vaptanok csak akkor ajánlottak, ha a hagyományos intézkedések, például a folyadékkorlátozás és a sótabletták sikertelenek voltak.,
vissza az esethez
betegünk alacsony szérum ozmolalitása alapján hipotóniás hyponatremia. A hyponatremia időtartama nem tisztázott, de a beteg nem tapasztal görcsöket vagy kómát. Ezért a hyponatremia-t lassan kell korrigálni, a hipertóniás sóoldat nem javallt.
mivel a klinikai gyakorlatban gyakori, a valódi térfogat állapotát nehéz klinikailag megállapítani. Fizikális vizsgálattal euvolémikusnak tűnik, de mivel hidroklorotiaziddal rendelkezik, lehet, hogy finoman hipovolémiás., A 40 mmol/L-es UNa nem felel meg a hipovolémiának, de pontossága korlátozott a diuretikumok beállításában. A hiba javítása a nátrium-legalább 5 mmol/L után 2 L normál sóoldattal infúzió ellen érvel alacsony hatékony artériás vér mennyisége, ami azt jelzi, hogy a hidroklorotiaziddal nem valószínű, hogy az oka a hyponatraemia.
ezért a hyponatremia legvalószínűbb oka a SIADH, amelyet a 13% – os emelkedett Feurát is alátámaszt., A krónikus hyponatremiát kezdetben folyadékkorlátozással kell kezelni, míg a SIADH alapjául szolgáló ok kivizsgálását kezdeményezik.
alsó sor
a SIADH diagnózisa a laboratóriumi értékek gondos értékelésére, egy algoritmus alkalmazására, valamint a klinikailag értékelt térfogatállapot korlátainak felismerésére támaszkodik. A SIADH kiváltó okát is meg kell keresni és kezelni kell. TH
Dr. Grant a belgyógyászat klinikai oktatója, Dr. cho a belgyógyászat klinikai oktatója, és Dr., Nichani az Ann Arbor-i Michigan Egyetem Kórház-és Egészségtudományi Intézetének belgyógyászati adjunktusa.