Nyelőcső-perforáció

Tünet vagy jele:

A nyelőcső ível három különböző anatómiai régiókban: nyak, mellkas, valamint a has. Mint ilyen, a nyelőcső perforációjának tünetei a perforáció helyétől és súlyosságától függően változnak. Klinikai tünetek nem mindig adott, illetve gyakran összetévesztik más sok közös feltételek, például a szívinfarktus vagy a peptikus fekély.

nyaki nyelőcső. Nyelőcső perforáció a nyakon belül, gyakran jelenik meg, mint a nyaki fájdalom, dysphagia, vagy odynophagia és súlyosbodása nyaki hajlítás és nyelési., A tapintható crepitus, ha jelen van, általában könnyen tapintható a vizsga során.

mellkasi nyelőcső. A mellkasi nyelőcső felső részének perforációja a lázzal járó jobb oldali pleurális effúziót eredményez. A közép-mellkasi nyelőcső perforációja subternal vagy epigasztrikus fájdalommal jár; a mediastinalis crunch ritkán auscultated.

Mackler triádja. Mellkasi fájdalom, hányás, szubkután emfizéma, valamint a bal pleurális tér szennyeződése jellemzi a disztális mellkasi nyelőcső perforációját.

hasi nyelőcső., Súlyos gyomortáji fájdalom sugárzik a hátsó és / vagy a bal váll kapcsolódó peritonitis sugallja perforáció a hasi nyelőcső szegmens.

attól Függően, hogy az eltelt idő, a kár, valamint fokú cavitary fertőzés jeleit szisztémás gyulladásos válasz, ártó szepszis, vagy sokk (tachycardia, tachypnoe, alacsony vérnyomás, láz, stb.) megjelenhet.

nyelőcső perforáció

a nyelőcső perforációja viszonylag ritka állapot., Előfordulása riasztja a klinikusokat a történelmileg idézett magas beteghalandóság miatt (>50%), amely ehhez az állapothoz kapcsolódik. Miközben még mindig egy veszélyes, sőt életveszélyes helyzetet, fogazat, a nyelőcső egyre jobban kezelhető, köszönöm, hogy a fejlesztések, a képalkotó technológia, kép irányított beavatkozások, endoszkópos, illetve stent kezelés, valamint a továbbfejlesztett sebészeti intenzív perioperatív ellátás.,

a leggyakoribb etiológiája nyelőcső perforáció eltolódott spontán nyelőcső perforáció – ismert, mint Boerrhave-szindróma után Hermann Boerrhave az ő hírhedt klinikai és kóros leírása a kimúlását a nagy admirális holland flotta – iatrogén perforáció során felmerült diagnosztikai vagy terápiás endoszkópos eljárások.,

az etiológiától függetlenül a nyelőcső-perforáció kezelésében az optimális eredmények elérését megkönnyíti a korai diagnózis és az orvosi, sebészeti és endoszkópos kezelési alternatívákban tapasztalt klinikusok kifogástalan ítélete. Minden nyelőcső-perforációval rendelkező beteg gondozása mindig egyénre szabott, figyelembe véve (1) a beteg állapotát és társbetegségét, (2) a diagnózishoz szükséges időintervallumot, (3) a perforáció okát és helyét, és (4) a nyelőcső patológiáját.,

más néven:

a nyelőcső perforációja, Boerrhave-szindróma, spontán nyelőcső perforáció, iatrogén nyelőcső perforáció

milyen betegségállapotok képesek ezt a jelet vagy tünetet előidézni?

a mellkas és a felső hasi szervek számos akut betegsége a nyelőcső perforációjához hasonló tüneteket okozhat. Akut koszorúér-szindróma, aorta disszekció, tüdőembólia, de nyelőcsőgyulladás, peptikus fekélybetegség, gastritis, akut kolecisztitisz vagy pancreatitis is jelen lehet a nyelőcső perforációjához hasonló tünetekkel.,

ezeknek a diagnózisoknak a gyakorisága a sürgősségi osztályokban sokkal nagyobb, mint a nyelőcső perforációval rendelkező ritka beteg. A növekvő használata képalkotó technológia értékelése betegek akut mellkasi vagy hasi fájdalom a legtöbb sürgősségi szobák, különösen CT, gyakran oda vezet, hogy a korábban várt megállapítások utaló nyelőcső-perforáció.

milyen sürgős vagy kialakuló intézkedéseket kell kezdeményezni még a diagnózis megállapítása előtt?

amint a nyelőcső perforációjának diagnózisa szórakoztat, a betegnek nem szabad semmit tenni.,, és az aerob és anaerob mikrobákat egyaránt lefedő intravénás folyadékok és antibiotikumok azonnal megkezdődtek. A mentális állapot, a légzési állapot, a hemodinamikai paraméterek és a laboratóriumi értékek (vesefunkció, sav-bázis zavarok) értékelése ezután útmutatóként szolgál a további értékelésre és kezelésre vonatkozó döntésben.,>

A teljes ellátás, a beteg a nyelőcső-perforáció vezérli következő alapelveket:

• kellő Időben történő, pontos diagnózis

• Újraélesztés, optimalizálás a cardiopulmonalis funkció

• Intézménye széles spektrumú antimikrobiális lefedettség

• az Irányítást extraluminal szennyeződés

• Debridement az életképtelen szövetek

• Táplálkozási támogatást

• Helyreállítása gyomor-bélrendszeri folytonosság

mekkora a megfelelő kezdeti diagnosztikai megközelítés azonosítani az adott mögöttes betegség?,

klinikailag gyanús nyelőcső-perforációban szenvedő betegeknél az első fontossági sorrend a beteg klinikai állapotának felmérése.

a hemodinamikailag instabil, szepszis jeleit mutató beteg a legjobb, ha először az intenzív osztályba kerül a térfogat-újraélesztés, a légzéstámogatás, valamint a hemodinamikai állapot optimalizálása érdekében. Ha egy sima elülső-hátsó mellkasröntgen nagy pleurális effúziót mutat, tubusos thoracostomiát kell elhelyezni, és a folyadékot gram-foltra, tenyészetekre, Laktát-dehidrogenázra (LDH) és amilázra kell küldeni., Az élelmiszer-részecskék jelenléte a mellkasi csőben megerősíti a nyelőcső perforációjának diagnózisát.

Figyelmet kell fordítani a súlyosan beteg kapcsolatban, hogy további diagnosztikai képalkotó (kontraszt CT) kell végezni, vagy egyszerűen csak, hogy folytassa a műtőben egy megfontolt diagnosztikai endoszkópia, majd egy terápiás stent elhelyezés, általános sebészeti javítás, elvezető, illetve debridement a szennyezett helyektől. Ezt a döntést legjobban egy mellkasi vagy nyelőcső sebész végzi, aki tapasztalt a nyelőcső perforációjának kezelésében.,

Diagnosztikai értékelése stabil beteg gyanúja nyelőcső-perforáció kell, hogy járjon egy szisztematikus módon, kezdve a mellkas röntgen, majd egy kontraszt esophagogram a Gastrografin, valamint az azt követő vékony bárium lenyelni. A páciens hajlamos vagy jobb oldali dekubitus helyzetben történő elhelyezése csökkenti a nyelőcsőben áthaladó kontrasztbolus tranzitidejét, összehasonlítva a függőleges fecske; ez a megnövekedett tranzitidő a nyelőcsőben lévő kontrasztanyag számára megkönnyíti a finomabb perforációk azonosítását.,

a kontraszt vizsgálat célja annak diagnosztizálása, lokalizálása, megállapítása, hogy a perforáció tartalmaz-e vagy szabadon kommunikál-e a mediastinum vagy a pleurális üreggel. A kontraszt vizsgálatból származó információk, az Általános beteg státusszal együtt, útmutatóként szolgálnak a megfelelő terápiás stratégia kiválasztásában.

Ha a beteg nem tud nyelni, a terápiás tervezéshez elegendő lehet a nyak, a mellkas, a has CT vizsgálata., Ezenkívül a gondosan elvégzett rugalmas esophagoscopy értékes információkat nyújt a perforáció mértékéről és helyéről, valamint bármely kapcsolódó nyelőcső patológiáról. Endoszkópia legjobban elvégezni a műtőben, a rendelkezésre álló létre azonnali cső thoracostomy kell egy feszültség pneumothorax alakul ki a nyílt befúvás; alternatív megoldásként, mellkasi cső lehet helyezni előtt endoszkópia oldalán pleurális folyadékgyülem.,

a nyelőcső-perforációban szenvedő betegek klinikai megjelenése a sérülés mechanizmusától és helyétől, a sérüléstől eltelt időtől és az azt követő komorbid állapotoktól függően változik.

a nyaki perforáció dysphagia-val és odynophagia-val társul; ez utóbbi a nyaki hajlítással súlyosbodik. A tapintható nyaki crepitus gyakran tapintható.

a felső mellkasi perforáció általában jobb oldali pleurális effúzióval jár, de szubszternális és epigasztrikus fájdalommal is társulhat; a hallható mediastinalis crunch meglehetősen ritka eredmény.,

a spontán perforációban gyakori alsó nyelőcső perforációját klasszikusan a bal oldali pleurális folyadékgyülem és Mackler triád jelenléte jellemzi: mellkasi fájdalom, hányás és subcutan emphysema.

erős gyomortáji fájdalom, hasi merevség a peritonitis, de néha fájdalom sugárzik a hátsó vagy bal vállán, fémjelzik a perforáció a hasi része a nyelőcső.,

a szisztémás gyulladásos válasz vagy szepszis egyéb jelei, például láz, tachypnea, tachycardia, leukocytosis és oliguria lehetnek jelen, a cavitary szennyeződés mértékétől függően. Szélsőséges körülmények között a beteg klinikai állapota keringési instabilitássá és multiorgán diszfunkcióvá alakulhat.

kezelési stratégia

a nyelőcső-perforáció jellege és kiszámíthatatlansága kizárja ennek az állapotnak a prospektív randomizált vizsgálatát., Gyakorlatilag minden, a nyelőcső perforációjának kezeléséről és eredményéről szóló jelentés retrospektív sorozat, ami megnehezíti a kezelési stratégiák közvetlen összehasonlítását.

hagyományosan az elsődleges sebészeti javítás, reszekció vagy elterelés volt a kezelés alapja. Míg a sebészeti kezelés továbbra is fontos szerepet játszik a nyelőcső perforációjának kezelésében, kiváló eredményeket értek el, beleértve a mortalitást, a morbiditást és a nyelőcső gyógyulását nem operatív kezeléssel, intraluminális stent elhelyezésével vagy anélkül., A nyelőcső perforációjának kezelését ezért minden betegnél egyénre kell szabni, figyelembe véve az összes rendelkezésre álló modern kezelési módot. Gyakran az orvosi, endoszkópos, sebészeti lehetőségek hibrid megközelítése kínálja a legjobb változást a sikeres eredmény érdekében.

orvosi kezelés

szigorú orvosi kezelés gondos betegfigyeléssel, antibiotikumok, intravénás antibiotikumok, és semmi per o. s. lehet használni a betegek dokumentált, tartalmazott perforáció és minimális klinikai tünetek., Ez különösen igaz azokra, akiknél a perforációt közvetlenül a beavatkozás után észlelték, ahol a perforáció ideje ismert, és a beteg NPO-t kapott.

a nem operatív vezetést előnyben részesítő eredeti jellemzőket Cameron határozta meg, majd később Altorjay bővítette. Ezek közé tartozik a korai diagnózis, perforáció a nyakon vagy mediastinum vízelvezető vissza a nyelőcsőbe, hiánya nyelőcső betegség (jóindulatú vagy rosszindulatú), valamint a minimális tünetek., Az ilyen kedvező klinikai és radiológiai jellemzőkkel rendelkező betegpopuláció kimenetele a műtéti javítás eredményéhez képest jobb a nem operatív kezelés esetén.

sebészeti terápia

egy eltávolítható, fedett nyelőcső-sztent endoszkópos telepítése forradalmasította a nyelőcső perforációjának kezelését. Több jelentés dokumentálta a stent alkalmazásának megvalósíthatóságát a nyelőcső perforációjában. A sztentek legnagyobb hasznossága a közép-disztális nyelőcső perforációja., Optimális esetben a sztent proximális és disztális leszállási zónáinak a normál nyelőcsőszöveten belül kell lenniük. Végül egy fedett stent intra-luminálisan megkerüli a perforációt, megakadályozza a mediastinum és a mellhártya további szennyeződését, és lehetővé teszi a nyelőcső falának gyógyulását. A stent önmagában azonban nem mindig elegendő a nyelőcső perforációjának egyedüli terápiájaként. A szennyezett terek és az életképtelen szövetek megfelelő fertőtlenítése és elvezetése szintén rendkívül fontos.,

a nyelőcső perforációjának kezelésére választott technikai megközelítéstől függetlenül a terápia irányadó elvei változatlanok maradnak. Attól függően, hogy az intézményi források tapasztalat az orvos, vízelvezető fertőzött pleurális térben vagy mediastinum lehet elérni keresztül kép-interaktív technikák, vagy thoracoscopically; súlyos esetekben a hivatalos mellkasi, illetve decortication a tüdő lehet szükség, hogy elérjék a megfelelő tüdő bővítése.,

Sebészeti terápia

A fő előnye, hogy sebészi feltárása nyelőcső-perforáció a lehetőséget, hogy a cím minden szempontból kapcsolódó fogazat: vizualizáció a fogazat, javítás, resectio, vagy elterelés; lecsapolás, valamint debridement a környező devitalized szövetek, mögöttes nyelőcső patológia; valamint hozzáférési enterális táplálás. A műtéti terápia megválasztásához azonban tapasztalatokra és megítélésre van szükség a betegek kiválasztásában és a sebészeti megközelítésben., A sérülés pontos preoperatív lokalizációja és a cardiopulmonalis funkció optimalizálása elengedhetetlen a megfelelő operatív stratégia és expozíció megtervezéséhez. Fontos, hogy a perforáció és a nyelőcső rendellenesség (achalasia, szűkület vagy tumor) jelenléte további kihívást jelent a sebész operatív tervezésében.

míg a nyelőcső perforációjának elsődleges javításának általános elvei ugyanazok maradnak a nyelőcső minden szegmensében, a beavatkozás mértéke különbözik a nyaki, mellkasi és hasi nyelőcső perforációjában., A nyelőcső sérülésének kitettségét követően a myotomia proximálisan és disztálisan meghosszabbodik, hogy biztosítsa a nyálkahártya perforációjának teljes ellenőrzését. A nyálkahártyát ezután közelítjük meg a megszakított finom felszívódó varratokkal. Az izomréteget ezután második rétegként lezárják a nyálkahártya-javítás felett.

önmagában a vízelvezetés elegendő lehet a nyaki perforációhoz, különösen azokhoz, amelyeket nehéz feltárni vagy javítani., A nyelőcső mellkasi vagy hasi szegmensének elsődleges javítása nagyobb kihívást jelent, a perforációtól, a beteg szöveteinek megfelelőségétől, valamint a nyelőcső patológiájától függően.

két réteg bezárása a nyelőcső mellkasi gyakran buttressed egy bordaközi izom lebeny, szívburok, vagy nagy cseplesz, valamint a nyelőcső hasi lehet erősíteni a gyomor fundus készítve egy Dor, saját haja, vagy Nissen-fundoplikáció., A sebészeti döntéshozatal összetettségét nyelőcső-betegség, például achalasia, nyelőcső motilitási rendellenességek, szűkületek vagy rosszindulatú daganatok jelenlétében fokozzák. Súlyos nyelőcső-diszfunkció vagy rosszindulatú daganat jelenlétében a perforáció előtt a legjobb, ha a nyelőcső reszekcióját, majd az azt követő rekonstrukciót megfelelő vezetékkel végezzük. A tapasztalt nyelőcső sebész bevonása ebben a környezetben felbecsülhetetlen.

mi a diagnosztikai megközelítés, Ha ez a kezdeti értékelés nem azonosítja az okot?,

a nyak, a mediastinum és a has felső részének keresztmetszeti vizualizációja a kontraszt oesophagogram során rendkívül érzékeny (>90%) Az extra luminális levegő és folyadékgyűjtemények azonosításában, ezért a választás kezdeti vizsgálata egy stabil és együttműködő betegen. A számítógépes tomográfia nagyon hasznos azoknál a betegeknél, akik nem tudnak formális kontrasztot lenyelni.,

Ha a nyelőcső-perforáció diagnózisa még mindig kérdéses, a gondosan elvégzett rugalmas endoszkópia 100% – os érzékenységgel és 83% – os specificitással jár a nyelőcső-perforáció diagnosztizálásában. Ezenkívül az endoszkópia előnye a nyálkahártya könnyeinek, perforációinak, patológiás elváltozásainak, szűkületeinek közvetlen vizualizációja, amely tovább segíti a nyelőcső perforációval rendelkező betegek kezelését.

mi a bizonyíték?

Nesbit, JC, Sawyers, JL. “Sebészeti kezelése nyelőcső perforáció”. Am Surg. vol. 53. 1987. PP.183-91.,

Brinster, CJ, Singhal, S, Lee, L. “változó lehetőségek a nyelőcső perforációjának kezelésében”. Ann Thorac Surg. vol. 77. 2004. PP.1475-83. (A nyelőcső perforációjának legátfogóbb áttekintése az elmúlt évtizedben. Vélemények szakirodalom nyelőcső perforáció a diagnózistól a kezelésig, valamint az eredmény adatok a különböző kezelések.)

Vogel, SB, Rout, WR, Martin, TD, Abbitt, pl. “Nyelőcső perforáció felnőtteknél: agresszív, konzervatív kezelés csökkenti a morbiditást és a mortalitást”. Ann Surg. vol. 241. 2005. PP.1016-21., (Az egyik első jelentés, amely dokumentálja a nyelőcső perforációjának nem operatív kezelésének megvalósíthatóságát. Különösen agresszív intervencionális megközelítést alkalmaztak több imagine tanulmány és képvezérelt eljárás mellett.)

Sutcliffe, RP, Forshaw, MJ, Datta, G. “Surgical management of Boerhaave” s syndrome in a tercier oesophagogastric centre”. Ann R Coll Sur Engl. vol. 91. 2009. PP.374-80. (A cikk bemutatja a spontán nyelőcső perforáció modern sebészeti terápiáját.)

Shaker, H, Elsayed, H, Whittle, I, Hussein, S, Shackcloth, M., “Az” arany 24-h szabály “hatása a nyelőcső perforációjának prognózisára a modern korban”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 38. 2010. PP.216-22. (A korai diagnózis és beavatkozás fontosságát ebben a cikkben tárgyaljuk. A nyelőcső perforációjának diagnosztizálása és a kezelés megkezdése az esemény első 24 órájában a legkedvezőbb eredmény előrejelzője volt a szakirodalomban.)

Kavic, SM, Basson, MD. “Endoszkópia szövődményei”. Am J Surg. vol. 181. 2001. PP.319-32. (Iatrogén perforáció vált a leggyakoribb oka a nyelőcső perforáció., Ez a cikk az endoszkópia szövődményeit tárgyalja.)

Abbas, G, Schuchert, MJ, Pettiford, BL. “Contemporan management of oesophagealis perforation”. Műtét. vol. 146. 2009. PP. 749,55; vita 755-6. (Újabb nagy sorozatú retrospektív felülvizsgálata eredmények nyelőcső perforáció egyetlen intézményben. Szerzők kísérlet-hoz épít egy klinikai pontszám előre kimenetelét szolgál, mint egy útmutató a terápia.)

Freeman, RK, Van Woerkom, JM, Ascioti, AJ. “Oesophagealis stent placement for the treatment of iatrogen intrathoracic oesophagealis perforation”. Ann Thorac Surg. vol. 83., 2007. PP.2003-7.

Kim, AW, Liptay, MJ, hó, N. “A szilikon nyelőcső bypass stentek hasznossága a késleltetett komplex nyelőcső-zavarok kezelésében”. Ann Thorac Surg. vol. 85. 2008. PP.1962-7.