ortosztatikus hipertónia az érrendszeri adrenerg túlérzékenység miatt

normális esetben a vérnyomás (BP) csak minimálisan ingadozik a poszturális változásokkal az autoregulációs mechanizmusok miatt.1 a diasztolés vérnyomás néhány ortosztatikus emelkedése különösen hipertóniás betegekben fordul elő, ami az érrendszeri rezisztencia növekedésének köszönhető.2 az esszenciális hipertóniában szenvedő betegek egy részhalmaza fokozott szimpatikus aktivitással rendelkezik.,345

orthostaticus hypotensio gyakran fordul elő,fiziológiája jól jellemezhető, 56, de kevés ortosztatikus hipertóniáról számoltak be. Egy csoport 181 beteg ortosztatikus magas vérnyomás, definíció szerint ortosztatikus emelkedése diasztolés vérnyomás felett 90 Hgmm fekvő diasztolés vérnyomás Alatt 90 Hgmm, 12 vizsgálták; ortosztatikus magas vérnyomás összefüggésben volt a túlzott vénás összevonás, ami csökkent szívteljesítmény, majd egy túlzott emelkedése plazma katekolaminok, ami érszűkület.,7 a renin-angiotenzin rendszer nephroptosisával és posturalis aktivációjával összefüggő vese-ortosztatikus hipertóniáról két jelentés áll rendelkezésre.89 Sapru et al10 olyan emberről számoltak be, akinél átmeneti ortosztatikus hipotenzió előzte meg a vérnyomás ortosztatikus emelkedését. Az autonóm értékelés a baroreflex érzékenységének csökkenését és a hidegpréstesztre és a Valsalva 2. fázisára adott túlzott presszor-választ mutatta. Kombinált autonóm blokád propranolol atropin eltörölte a poszturális BP változások., Ezek az adatok arra utaltak, hogy a túlzott presszor válasz a szisztémás vaszkuláris rezisztencia növekedésének köszönhető, amely meghaladja a szívteljesítmény átmeneti poszturális csökkenéséből eredő igényeket.

Araki et al11 egy 75 éves nőt írt le ortosztatikus hipertóniában. Neki értékelés tartalmazza a mérések a plazma renin aktivitás, valamint aldoszteron illetve noradrenalin szint, ami normális bizonyított, egy normális reakció áll; ő is volt normális pulzusszám, VÉRNYOMÁS válaszok intravénás fenilefrin, valamint phentolamine, isoproterenol, a propranolol, a helyszínen., Megállapították, hogy csökkent a paraszimpatikus és β-adrenerg tónusa, fokozott β – És α-adrenerg érzékenységgel.

olyan beteget írunk le, aki normál fekvésű, ortosztatikus hipertóniában szenved, és tranziens ortosztatikus hipotenzió nélkül. Úgy tűnik, hogy ortosztatikus hipertóniája másodlagos az endogén pressor ingerek vaszkuláris hiperresponzivitásával szemben.

Case Report and Methods

egy 44 éves fehér nőről először azt állapították meg, hogy a felvétel előtt 14 évvel rutinvizsgálaton magas vérnyomással rendelkezik., A következő vérnyomásméréseket a fekvő helyzetben lévő beteggel végezték, normál tartományban voltak. Három évvel a felvétel előtt, a beteg megjegyezte fokozatos megjelenése fáradtság, szédülés, légszomj, fejfájás. Ebben az időben ülő BP értéke 180-200/100-114 mm Hg volt. Hidroklorotiaziddal és propranolollal kezelték, és bár a magas vérnyomása mérsékelten jól kontrollált volt, mellkasi fájdalomra, szédülésre és gyengeségre panaszkodott, ami szükségessé tette a kezelés abbahagyását., A kiértékelést tartalmazza ekg, valamint a tüdő scan, ami normális, ekg szívkatéterezés, amely azt mutatta, enyhe mitralis billentyű prolapsus normál koszorúerek, nem a bal kamrai hypertrophia, nem mitrális regurgitáció. Futópad gyakorlat teszt normális volt. Próbálta a különböző vérnyomáscsökkentő szerek, beleértve a klonidin, prazosin, metoprolol, atenolol, hidralazin, valamint a kaptopril, de minden kellett függeszteni eredményeként letiltása mellékhatások. Különösen a prazozin 2 mg-os terápiás dózisban 80/60 Hgmm-es BP-t és közeli syncope-ot eredményezett., Megjegyzés: az a tény, hogy a beteg volt a kórtörténetében intolerancia over-the-counter “hideg” gyógyszerek, ami a fejfájás, szédülés, homályos látás. A vizelet 4-hidroxi-3-metoximandelinsav és 5-hidroxi-indoleecetsav normálisak voltak, és a vese arteriográfiája élesen szögletes, de nem stenotikus bal veseartériát mutatott, hosszan tartó artériás fázissal. Ebben az időben, először meg kell jegyezni, hogy a beteg BP normális volt, amikor fekvő, de növekedni fog a magas vérnyomású szint után felült vagy állt., Felvették a San Francisco általános kórház általános klinikai Kutatóközpontjába az ortosztatikus hipertónia további értékelésére.

története jelentéktelen volt. A család története figyelemre méltó volt egy magas vérnyomású apa, anya és fia, valamint három, vesebetegségben szenvedő szülői rokon számára. A fizikális vizsgálat, a súlya 61,4 kg; magasság, 165 cm; és BP, 110 hogy 120/80 hogy 90 Hgmm, a pulzusszám 70 ütés / perc (bpm) míg hanyatt, és 170-180/100 hogy 110 Hgmm és 85 bpm állás után. Fundi enyhe arterioláris szűkületet mutatott., A szívvizsgálat során egy S4-es és 1/6-os fokozatú apikális szisztolés zörejet állapítottak meg intermittáló, nem dekekciós szisztolés kattanással. A szérumkémia, a vérkép, a vizeletvizsgálat, az elektrokardiogram és a mellkasröntgen normális volt. A pajzsmirigyműködési vizsgálatot és a 24 órás vizelet 4-hidroxi-3-metoximandelinsavat megismételték, és normálisak voltak. A vizelet aldoszteron szintje megfelelő volt a megfelelő 24 órás vizeletelektrolitokhoz. Az aldoszteron kiválasztódása 29-ről 137-ről 174 nmol/d-re emelkedett, a vizelet nátrium kiválasztódása 124, 10, és kevesebb, mint 5 mEq/24 óra volt., Vesevénás katéterezést végeztek a vesevénás renin-aktivitás differenciálértékére fekvő és függőleges (45°) helyzetben. A poszturális változás kiváltotta a vérnyomás és a pulzusszám tipikus emelkedését 144/90 Hgmm-ről 64 bpm-ről 174/118 Hgmm-re és 100 bpm-re. A reninszintek normálisak voltak, és a helyzetváltozásra reagálva nem mutattak későbbi változást.

Infúzió Tanulmányok

megállapítani, Hogy a beteg fokozott fogékonyság, hogy katekolaminok, tanultunk pressor válaszok noradrenalin a beteg a hanyattfekvő helyzetben., A norepinefrint 5, 10, 25, 50 és 100 ng/kg / perc sebességgel adták be percenként 10 percen keresztül, és a vérnyomás szintjét rögzítették. A pressor dózist úgy határoztuk meg, hogy a norepinefrin infúziós sebessége a szisztolés BP 30% – os növekedéséhez szükséges. Fekvő beteg esetén az angiotenzin II-T (Ang II) 0, 05, 0, 1, 0, 2, 0, 5 és 1, 0 ng/kg / perc sebességgel infundálták 6 percig. A pressor dózist úgy számítottuk ki, mint az Ang II mennyiségét, amely a diasztolés BP 20 mm Hg-os növekedéséhez szükséges. a β-adrenerg reakcióképességet 0, 1, 0, 2, 0, 4, 0 gyors intravénás injekcióval tanulmányozták.,8 és 1,6 µg izoproterenol. a β-adrenerg érzékenységet a pulzusszám 25 bpm-rel történő növeléséhez szükséges dózisként fejeztük ki.

Farmakológiai Blokád Tanulmányok

ahhoz, Hogy értékelje a szerepe az angiotenzin a poszturális BP választ, mi beadni saralasin (Ang II) 0.04 10 µg/kg / perc a páciens fekvő, álló pozíciót. 4 és 8 µg/ttkg fentolamin, 0, 15 mg/ttkg propranolol és 8 és 17 µg/ttkg atropin intravénás injekciókat adtak a beteg hanyatt fekve és ülve. A vérnyomást és a pulzusszámot minden injekció előtt és után rögzítették.,

Baroreceptor Reflex vizsgálatok

a szívkatéterezés során 10 és 20 µg fenilefrin bolus injekciókat, valamint 20, 40, 80 és 150 µg nitroglicerint adtak a beteg hanyatt fekve. A szisztolés BP-t az injekció beadásának időpontjától a legmagasabb vagy legalacsonyabb szintig ábrázolták az azt követő RR intervallumhoz képest. A Baroreceptor érzékenységét az RR intervallum (milliszekundum) változásaként fejezték ki a szisztolés BP (higany milliméter) változása során. A presszor-érzékenységet a szisztolés BP 100 µg fenilefrinre jutó változásaként határozták meg., A kardiális katéterezés során végzett élettani vizsgálatok közé tartozott a carotis sinus masszázs, a tartós kézfogás, a Valsalva manőver, valamint a kerékpáros testmozgás fekvő és ülő helyzetben. A vizsgálatok között három-4 perc állt rendelkezésre, hogy a vérnyomás és a pulzusszám visszatérhessen a kiindulási értékhez.

eredmények

BP a poszturális változásra adott válasz

BP méréseket folyamatosan rögzítették egy artériás katéterrel. A tipikus BP válasz pozícióváltozás volt 140/80 hanyatt fekvő 190/110 ül 205/120 Hgmm álló., A BP emelkedése közvetlenül a pozícióváltozás után következett be, a BP kezdeti csökkenése nélkül. A nyomás alig egy perc alatt csökkent, és kitartott, amíg a függőleges testtartást megtartották. A BP méréseknek megfelelő szívkatéterezés során végzett hemodinamikai vizsgálatok nem mutattak szignifikáns változást a szívteljesítményben, a szisztémás vaszkuláris rezisztencia növekedésével poszturális változással (1. táblázat). A vérnyomás vagy a szívteljesítmény átmeneti csökkenését nem figyelték meg., Ezek az adatok arra utalnak, hogy a poszturális hipertónia a szisztémás vaszkuláris rezisztencia elsődleges növekedésével jött létre, és nem reagált a szívteljesítmény átmeneti csökkenésére.

Catecholamine Response to Postural Change

a magas vérnyomás okaként fellépő túlzott katekolamin felszabadulás lehetőségének vizsgálata céljából a vénás plazma norepinefrin és epinefrin szintjét mértük., A szinteken belül egy normál tartomány bizonyított, megfelelő növelni, ha a beteg állt: a beteget a többi a hanyattfekvő helyzetben, 30 percig állni 5-10 percig, noradrenalin szintje 0.96, 1.60, 1,59 nmol/L (164, 272, pedig 270 pg/mL; normál nyugalomban, 0.66, hogy 3.88 nmol/L), illetve az adrenalin szintet, 71, 76, 49 pmol/L (13, 14, 9 pg/mL; normális, a többi, a <272 pmol/L). A vizelet 24 órás katekolaminszintje szintén alacsony normál tartományon belül volt: norepinefrin, 295 nmol (50 µg); epinefrin, 8.,7 nmol (1,6 µg); normetanefrin, 1,5 µmol (285 µg); és metanefrin, 0,6 µmol (114 µg).

Infúzió Tanulmányok

A pressor adag noradrenalin szükséges, hogy emelje fel a beteg”s a szisztolés VÉRNYOMÁS 20 mm Hg 10 ng/kg / perc, mivel egészséges egyénekben a szükséges adag 140 ng/kg / perc-es tantárgyak az adag 87 ng/kg / perc.1213 a BP 30% – os emeléséhez szükséges adag 22 ng/kg / perc volt, az egészséges alanyok adagja 251 ng/kg / perc volt.,14 így betegünk presszor érzékenysége volt a norepinefrinre 11-14-szerese a normálisnak. Az Ang II presszor dózisa, amelyet az Ang II mennyiségeként számítottak ki, amely a diasztolés BP 20 Hgmm növekedéséhez szükséges, 0,35 ng/kg / perc volt. A jelentett átlagos pressor adag egészséges alanyoknál 7,4-9,1 ng/kg / perc.1516 betegünk 20-szoros növekedést mutatott az ang II presszor érzékenységében. izoproterenol érzékenysége 1,14 µg volt, ami a normál tartományon belül van.,1718

farmakológiai Blokádvizsgálatok

fekvő helyzetben a beteg enyhe presszorválaszt mutatott a 10 µg/kg / perc szaralazinra. Állva azonban hipertóniás reakciója nem volt tompítva (a vérnyomás és a pulzusszám 144/98 Hgmm-ről 60 bpm-re 176/122 Hgmm-re és 84 bpm-re változott). Ez a megállapítás arra utal, hogy az ortosztatikus hipertónia ebben a betegben nem volt renin-angiotenzin függő. A 4 µg/kg-os pentolamin intravénás injekciója 170/95-ről 155/85 Hgmm-re csökkentette a vérnyomását, és 96-ról 108 bpm-re növelte a pulzusát., A 8 µg/kg dózis drámaibb csökkenést okozott a BP-ben, 145/80-ról 115/75 Hgmm-re, és kiváltotta a mellkasi fájdalmat. A 0, 15 µg/ttkg propranolol IV alkalmazása nem tompította a poszturális hipertóniás választ, hanem megfelelően lassította a pulzusszámot 108-ról 84 bpm-re, amikor a beteg fekvő helyzetben volt, és 70 bpm-re ült. Az ezt követő 8 és 17 µg/ttkg atropin injekció tachycardiát, a vérnyomás enyhe emelkedését és a poszturális hipertóniás válasz tompulását eredményezte (145/85 Hgmm, 68 bpm a kiinduláskor; 159/90 Hgmm, 90 bpm az atropin után; 155/90 Hgmm, 100 bpm álló helyzetben).,

Baroreceptor Reflex vizsgálatok

a 20 µg fenilefrin injekciója 5, 82 ms/Hgmm baroreflex érzékenységi indexet eredményezett. A számolt értékek normotensive ellenőrzés tárgya vagy a 9,9±5.4 pedig 13.2±8.1 ms/mm Hg1920, valamint a hipertóniás tárgyak 7.37±5.05 ms/mm Hg. Injekció 40 vagy 80 µg nitroglicerin eredményezett baroreflex indexek 3.9 3.3 ms/mm Hg, hasonló értékeket találtunk a hipertóniás betegekben (3.7 ms/mm Hg) pedig alacsonyabb, mint azok, láttam az egészséges kontroll alanyok (8.4 ms/Hgmm).,20 A pressor érzékenység fenilefrin, meghatározott, mint a változás, a szisztolés VÉRNYOMÁS / 100 µg gyógyszer, 360 mm Hg, ami 22-szor, hogy az normotensive tárgyak (17 mm Hg) pedig 10-szer, hogy a hipertóniás betegekben (36 mm Hg).20 a 80 µg nitroglicerint követő depresszorválasz háromszor nagyobb volt, mint a normotenzív kontroll alanyok (25 Hgmm) és a hipertóniás betegek (36 Hgmm) esetében.20 nem volt válasz a carotis sinus masszázsra a fekvő vagy ülő beteggel.,

a fekvő Valsalva manőver a BP normál csökkenését eredményezte 145/80-ról 115/100 Hgmm-re, majd a felszabadulás után megfelelő túllépés következett be (190/100 Hgmm, 2.táblázat). A megfelelő pulzusszám 84, 120 és 72 bpm volt. Amikor a Valsalva manővert a beteg ülésével végezték, a BP 165/70-ről 100/80 Hgmm-re csökkent, majd felszabadulás után 205/90 Hgmm-re emelkedett. A pulzusszám egyidejű változása 72, 108 és 96 bpm volt. A reflex szív lassulása megfelelő volt, miközben a beteg fekvő volt,de ült, amikor ült., Emellett az átlagos artériás BP az ülő, de nem fekvő helyzetben lévő törzs alatt esett.

a testmozgásra adott válasz

a tartós handgrip gyakorlat a vérnyomás 140/75-ről 160/90 Hgmm-re, a pulzusszám pedig 75-ről 90 bpm-re emelkedett, miközben a beteg fekvő helyzetben volt, és 135/75-ről 195/102 Hgmm-re és 84-ről 102 bpm-re (2.táblázat). Fekvő kerékpár edzés következtében emelkedik a VÉRNYOMÁS a 145/85, hogy 185/100 mm Hg, emelkedik a pulzusszám, a 80 114 bpm, növekedése a perctérfogat a 6.2 10,1 L/min, illetve, hogy ősszel a szisztémás vascularis rezisztencia index a 1329 887-dyne·s/cm5 (3.Táblázat)., A függőleges kerékpár-edzés a diasztolés BP csökkenését eredményezte, kevésbé a szisztolés BP (160/90-175/80 Hgmm) emelkedését, a szívteljesítmény 5,2-ről 10,1 L/min-re történő emelkedését, valamint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenését 1692-ről 871 dyne·s/cm5-re.

farmakológiai vizsgálatok

különböző terápiás szereket adtak a betegnek, és bár a legtöbb sikeres volt az orthostaticus hypertoniás válasz enyhítésében, a cselekvőképtelen mellékhatásokat követően abba kellett hagyni (4.táblázat). Nevezetesen, még perces adag α-blokkolók, mint például a 2.,5 µg prazosin 3-4 naponta, voltak eredményesek eltörlése poszturális magas vérnyomás de előállított elfogadhatatlan mellékhatások a szédülés, fáradtság, fejfájás.

Vita

Ortosztatikus magas vérnyomás már le, a betegek nephroptosis89, valamint a betegek túlzott vénás pooling csökkentése, valamint a perctérfogat, vagy a kezdeti ortosztatikus hipotenzió.710 van egy olyan betegről szóló jelentés, amelyben az ortosztatikus hipertónia mechanizmusa mind α -, mind β-adrenerg túlérzékenységnek tűnik.,11 páciensünknek még a vérnyomás vagy a szívteljesítmény átmeneti csökkenése sem volt állva, amint azt a folyamatos intraarteriális BP monitorozás is bizonyítja. Az orthostatikus hipotenzió mechanizmusa páciensünkben úgy tűnt, hogy tökéletesen túlérzékeny vaszkuláris reakcióképesség az endogén vazokonstriktorokra. Ezt bizonyította fokozott ellenálló érzékenység noradrenalin, illetve fenilefrin, valamint az Ang II., míg a plazma, valamint húgyúti katekolamin a normális szint. Az endogén vazokonstriktorokkal szembeni érzékenységet a szisztémás vaszkuláris rezisztencia jelentős ortosztatikus növekedése javasolta., A vagális hang visszavonása a függőleges helyzet feltételezésekor szintén szerepet játszott, mivel az atropinnal való blokádja (a fekvő BP növekedése következtében) eltörölte az ortosztatikus hipertónia válaszát. Érdekes, hogy függőleges helyzetben végzett edzés során nem volt magas vérnyomás, valószínűleg azért, mert a vázizomzat értágulása, valamint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia későbbi csökkenése elegendő volt a BP emelkedésének megakadályozásához. Kiváló érzékenysége az α-blokkolók nagyon kis dózisaira, például a prazosinra, támogatja az ortosztatikus hipertónia javasolt mechanizmusát., Annak ellenére, hogy a beteg mutatott túlérzékenységet, hogy Ang II., a renin-angiotenzin rendszer nem úgy tűnik, hogy jelentős szerepet játszik a magas vérnyomás, mert saralasin nem nyers a ortosztatikus hipertóniás válasz differenciál vesevéna renin szint normális, megfelelő válaszok helyzeti változást.

a katekolaminokra adott túlzott válaszok jól ismertek autonóm kudarcban szenvedő betegeknél, és úgy gondolják, hogy a denervációs túlérzékenység eredménye.,521 néhány hipertóniás beteg, valamint a hipertóniás szülők normotenzív utódai fokozott érzékenységet mutatnak a normál keringő katekolaminok presszor-szereivel szemben, de ezekben az esetekben a BP ortosztatikus növekedését nem jelentették.345

egyes mitrális szelep prolapsusban szenvedő nők fokozott szimpatikus aktivitással rendelkeznek, általában ortosztatikus tachycardiaként manifesztálódnak. Ilyen esetekben a megnövekedett β-érzékenységű katekolaminok magas ortosztatikus szintje általában megtalálható.182324 páciensünknek normális katekolaminszintje volt, és emelkedett α-de nem β-érzékenysége., Néhány tünetei, mint a fáradtság, szédülés, mellkasi fájdalom, magyarázható mitrális prolapsus, de ez nem magyarázza meg neki ortosztatikus magas vérnyomás. Páciensünknek csökkent a baroreceptor érzékenysége, amit egy fenilefrin teszt is bizonyít, valamint a megfelelő impulzuscsökkentés hiánya a Valsalva manőver felszabadulási fázisában. Ezt a jelenséget hipertóniában szenvedő betegeknél is leírták,25 bár nem világos, hogy okozati szerepet játszik-e a magas vérnyomásban vagy annak eredménye., A vizsgálat végén, a folyamatos ortosztatikus hipertónia ellenére, a betegnek nem volt komplikációja az ellenőrizetlen magas vérnyomással kapcsolatban. Az egyetlen szem-talaj változás az enyhe arterioláris szűkületre korlátozódott. Az elviselhetetlen mellékhatások miatt a beteg elutasította a szimpatolítikus vagy értágító gyógyszerekkel történő további kezelést, és diuretikumokkal kezelték, amelyek nem szabályozták megfelelően az ortosztatikus hipertóniát.

összefoglalva leírunk egy súlyos ortosztatikus hipertóniában szenvedő beteget, amelyet úgy tűnik, hogy az érrendszeri hiperresponsivitás közvetít a szimpatikus aktiváláshoz., A beteg BP lehet csökkenteni bármilyen értágító, de különösen érzékeny volt a perces adag α-blokkolók. Az ortosztatikus hipertónia csökkenését a beteg nem tolerálta jól, és olyan tüneteket okozott, amelyeket általában ortosztatikus hipotenzió, például szédülés, fejfájás és mellkasi fájdalom esetén észleltek. A beteg eltér az orthostatikus hipertónia egyéb jelentett eseteitől a szakirodalomban. Fontos, hogy tisztában legyünk ezzel a jelenséggel, mert kihagyható, ha a BP-t csak a fekvő vagy ülő helyzetben lévő beteggel mérik.,