hatékonyság és toxicitás: A szakirodalom áttekintése
bár a PBT nagy lelkesedést váltott ki, hasznosságát a klinikai vizsgálatok legjobban megerősíthetik. Sajnos nincsenek olyan randomizált vizsgálatok, amelyek közvetlenül összehasonlítanák a 3D-CRT-t vagy az IMRT-t A PBT-vel, ezért elsősorban az egykaros vizsgálatokra kell támaszkodnunk.,
a Loma Linda University Medical Center (Loma Linda, CA) volt az első központ, amely 1990-ben kórházi protonlétesítményt nyitott meg, és beszámolt az első nagy egykaros tapasztalatokról.13 a szerzők 1255 beteget elemeztek, akik közül 731 kapott 3D-CRT-t plusz lendületet a PBT-vel, közülük 524 csak PBT-t kapott. Ide tartoztak az alacsony, közepes és magas kockázatú prosztatarákban szenvedő betegek is. Az American Society for Therapeutic Radiology onkológiai konszenzus kritériumait alkalmazva az 5 és 8 éves biokémiai kudarcmentes (BCFF) túlélés 75%, illetve 73% volt., Ennél is fontosabb, hogy nagyon alacsony volt a sugárterápia aránya onkológiai csoport 3. vagy magasabb morbiditás: 1% genitourinary (GU) és 0,2% GI. Ahhoz, hogy ezek a számok a perspektíva, kezelt betegek IMRT intézményünkben volt 6% GU és 1% GI grade 3 vagy magasabb morbiditás.14
a Proton Research onkológiai csoport 9509 tesztelte azt a hipotézist, hogy a korai stádiumú prosztatarákban szenvedő férfiaknak szállított sugárdózisok növelése javítja a klinikai eredményeket.15 azonban többet ért el, mint ez a kitűzött cél, mivel magában foglalta a foton terápia utáni PBT lendületet., A T1B-T2B prosztatarákban és Psa ≤ 15 ng/mL-ben szenvedő férfiak közé tartoztak. Mind a 393 férfi kapott 50,4 Gy-t fotonokkal 1,8-Gy arányban a prosztata-és ondóhólyagokba. A betegeket randomizálták, hogy 1,8-GyE frakciókban 19,8 GyE vagy 28,8 GyE PBT lökést kapjanak. Egyetlen beteg sem kapott androgén szuppressziós terápiát sugárterápiával. 10 év elteltével a Phoenix Consensus Definition biochemical failure (BF )aránya 32% volt, szemben a hagyományos és nagy dózisú sugárzás 17% – ával (p <.001)., Mindkét karon a betegek két százalékánál tapasztaltak késői, ≥ 3 GU toxicitást, és a nagy dózisú karon a betegek 1%-ánál tapasztaltak késői, ≥ 3 GI toxicitást. A 3D-CRT-vel végzett dózisemelési vizsgálatokkal ellentétben ezt a PBT dózisemelést a ≥ 3-as fokozatú késői vizelet-vagy rektális morbiditás növekedése nélkül érték el, amint azt az 1.táblázat mutatja.
Coen és kollégái összehasonlító retrospektív analízist végeztek egy esethez illeszkedő módszertan alkalmazásával. A 8 éves BF arány a Phoenix definíció szerint 7,7%, a PBT esetében 16,1%, a brachyterápia esetében pedig 16,1% volt., Ez a különbség nem volt szignifikáns, ha kockázati csoport szerint rétegezték (p = .42).16
egy, a rektális toxicitásra összpontosító, multinacionális prospektív, II. fázisú PBT vizsgálatban egyetlen betegnél sem tapasztaltak akut vagy késői 3. fokozatú rektális toxicitást, és a betegeknek csak 1% – ánál volt késői 3.fokozatú húgyúti toxicitás a National Cancer Institute (NCI) közös toxicitási kritériumai alapján.17 a 3 éves Phoenix Bcff túlélési arány 94% volt az alacsony és közepes kockázatú prosztatarákos betegek kohorszában, akiknek csak 28% – a kapott hormonterápiát.,
Mendenhall és kollégái 18 közzétették A PBT három, alacsony, közepes és magas kockázatú prosztatarákra irányuló prospektív vizsgálatának korai eredményeit. Ebben a vizsgálatban minden kockázati csoport külön előírt kezelési terven ment keresztül, csak a magas kockázatú csoport kapott androgénhiányt. A teljes kohorsz 2 éves progressziómentes túlélése 99%, míg a 3. fokozatú GI és GI toxicitás hasonló volt 1,8% – nál (mindegyik átmeneti volt), illetve 0,5% – nál., Bár közvetlenül nem hasonlítható össze, ezek a toxicitási eredmények kedvezőbbek, mint a 3D-CRT vagy IMRT esetén gyakran jelentett eredmények.
a közelmúltban két jól nyilvánosságra hozott retrospektív elemzés megkérdőjelezte a PBT lehetséges előnyeit, és óriási nyilvánosságot kapott. Az első az NCI felügyeleti, epidemiológiai és end results (SEER) adatbázisán alapult.19 a szerzők összehasonlították az IMRT, a 3D-CRT és a PBT közötti morbiditást és betegségkontrollt, a hajlam-pontszám megfelelő alkalmazásával., Azt találták, hogy a betegek, akik ment IMRT képest PBT szignifikánsan kevésbé valószínű, hogy alávetni GI kapcsolatos eljárás, vagy egy új GI diagnózis, szemben azokkal, akik ment a PBT, ezért megállapítható, hogy IMRT társult kevesebb GI morbiditás. A tanulmány számos hibája közül azonban a legalapvetőbb az volt, hogy az eredmény helyettesítőket (azaz a kolonoszkópiára vonatkozó állításokat) használták a toxicitási Arány mérésére., Ez pontatlan béranya lenne bármely népességnek, de különösen így van a PBT betegeknél, akik közül sokan kifejezetten keresik ezt a fejlett technológiát, és egy speciális központba utaznak. Ez ugyanaz a populáció, amely éberebb lehet a kolonoszkópia szűrésére vonatkozó ajánlásokkal kapcsolatban is, ezért több GI-eljárást és diagnózist kapna. Továbbá a GI-diagnózisok és-eljárások aránya a kiinduláskor szinte statisztikailag eltérő volt. Ezért ez a vizsgálat nem használható arra, hogy bármilyen fontos morbiditási információt továbbítson az érdeklődő betegeknek.,
a második vizsgálatban Yu és kollégák20 27 647 férfit azonosítottak, akik közül 553 (2%) kapott PBT-t és 27 094-et (98%), akik közül IMRT-t kaptak, a Medicare adatbázisában. Az IMRT-vel kezelt betegekhez képest a PBT-t kapó betegek fiatalabbak, egészségesebbek és gazdagabb területekről származtak. A Medián Medicare visszatérítés volt $32,428 PBT és $18,575 IMRT. Bár a PBT-t a 6 hónapos GU toxicitás statisztikailag szignifikáns csökkenésével társították (5, 9% vs 9, 5%; P = .03), 12 hónapra nem volt különbség a kettő között (18, 8% vs 17, 5%; P = .66)., Hasonlóképpen nem volt szignifikáns különbség a GI-ben vagy más toxicitásban a kezelést követő 12 hónapban. Ennek az elemzésnek a velejárója azonban az volt, hogy megkíséreltek érvényes következtetéseket levonni azokról a végpontokról, amelyeket ez az adatbázis nem mérésére tervezett. Számos toxicitási paraméter, amely szerepel, általában nem kapcsolódik a sugárterápiához, beleértve a GU-fertőzést, a felső traktus diszfunkcióját és a szisztémás derangementeket. Ebben az elemzésben nem vették figyelembe az olyan gyakori sugárterápiás toxicitásokat, mint az irritáló hólyag, a rektális ürítő mellékhatások és a transzfúziót nem eredményező rektális vérzés., Beleértve a sugárterápiához nem kapcsolódó toxicitási kódokat, miközben kizárják a gyakoribb mellékhatásokat, az eredmények hasonlóak lennének, mint a különbözőek.21
az életminőséggel kapcsolatos néhány vizsgálat a PBT-vel kapcsolatban bizonyos előnyöket mutatott a hagyományos kezelésekhez képest az akut mellékhatások tekintetében, de ezek szerények voltak., Egy multi-intézményi vizsgálat prospektív módon összegyűjtött életminőség (QoL) adatokat összehasonlítani a PBT a 3D-CRT-s IMRT segítségével validált eszközök (Prosztata-Rák Tünet Indexek skála, valamint a Kiterjesztett Prosztatarák Index Kompozit), hogy értékelje a beteg-jelentette bél, húgyúti toxicitás.22 PBT-s beteg minimális akut bélbetegségről számolt be, míg a másik két csoport a bél QoL jelentős kezdeti csökkenéséről számolt be. 24 hónapra azonban mindhárom kohorsz kis, de klinikailag jelentős csökkenést jelentett a bél QoL-ban., A három kohorsz egyike sem számolt be a vizelet QoL csökkenéséről 24 hónap alatt.
a sugárterápia után másodlagos malignitás kialakulásának kockázata is aggodalomra ad okot, mivel a populáción alapuló vizsgálatok kimutatták, hogy a prosztatarákban EBRT-ben szenvedő betegeknél több rák, elsősorban rektális és húgyhólyagrák fokozott kockázata áll fenn.23 A PBT a környező normál szövetekhez képest lényegesen alacsonyabb sugárzási dózist eredményez, ezáltal csökkentve a másodlagos malignitások kockázatát., Van azonban néhány megnövekedett szórás a neutronokból, amelyek a nehezebb protonrészecskéből származnak, ami a másodlagos malignitások fokozott kockázatához vezethet. Bár nagy, népesség – alapú tanulmányok jelenleg nem állnak rendelkezésre, a jelenlegi szakirodalom úgy tűnik, hogy támogatja a PBT. Egy nemrégiben készült tanulmány, amely az IMRT és a PBT összehasonlítására kockázatmodellezést alkalmazott, főként a veszélyeztetett szervek dózisexpozícióján alapulva, becslése szerint a PBT 26% – kal 39% – ra csökkentette a másodlagos daganatok kockázatát.,A Chung és a colleagues25 egy párosított retrospektív kohorsz vizsgálatban a Harvard Cyclotron Laboratory (Cambridge, MA) 1974 és 2001 között PBT-vel kezelt 1450 beteg másodlagos malignitásának kockázatát hasonlította össze a SEER cancer registryben fotonterápiával kezelt betegekkel. A betegek életkorát a sugárkezelés, a kezelés éve, a rák szövettana és a kezelés helye alapján állapították meg, legalább 1 év utánkövetéssel. Azt találták, hogy a második malignitások a proton-betegek mindössze 6, 4% – ánál fordultak elő, szemben a foton-betegek 12, 8% – ával.,25 egy frissítésben a szerzők a nemhez, a kezelés korához, az elsődleges helyszínhez és a diagnózis évéhez igazították. Azt találták, hogy a proton sugárzással kezelt betegek esetében a másodlagos rák korrigált relatív hazárdja a foton sugárzáshoz képest 0, 52 (P = .009).26
összefoglalva, A PBT jelentős elméleti dozimetrikus előnyökkel rendelkezik az ebrt fotonhoz képest. A rendelkezésre álló szakirodalom elsősorban a prospektív fázis II vizsgálatok, valamint retrospektív vizsgálatok, mutató kedvező kezelési eredmények lokalizált prosztatarák segítségével PBT., Bár jelenleg nincs randomizált, kontrollált vizsgálat felülvizsgálatra, van egy jelenlegi fázis III vizsgálat (protonterápia vs IMRT alacsony vagy alacsony közepes kockázatú prosztatarák esetén; NCT01617161), amely segít tisztázni a PBT klinikai értékét az IMRT-hez képest. Ez azonban csak akkor lehetséges, ha a betegek elfogadják a randomizációt, ami néha nehéz azok számára, akik nagy távolságokat utaznak, különösen a PBT fogadásának vágyával.