Mielőtt elmagyarázni a különbséget a teljes biztosítással, vagy egyéni biztosítási egyesület egészségügyi terveket, meg kell határozni azokat a feltételeket, amelyekkel foglalkozunk. Mind a “teljes körű biztosított”, mind az “önbiztosított” a terv résztvevői által benyújtott orvosi igények finanszírozásához kapcsolódik. Az “önbiztosítás” a finanszírozás hagyományos modellje, ahol egy harmadik fél biztosítója vállalja az orvosi követelések kifizetésének pénzügyi kockázatát a neki fizetett díjakért cserébe., Az önbiztosított, más néven “önfinanszírozott” fenntartja az orvosi követelések kifizetésének kockázatát, és az egészségügyi tervet önmagában vagy olyan gyártók segítségével működteti, mint például a harmadik fél adminisztrátorai (TPA). Ez utóbbi lenne a leggyakoribb működési gyakorlat, kivéve a legnagyobb munkáltatókat.,
A fő különbség önálló biztosított teljes mértékben biztosított egyesület egészségügyi tervek esnek hat fő csoportba sorolhatók:
- Sebesség a végrehajtás
- Megtakarítás
- Haszon tervezési rugalmasságot
- Cash-flow
- Pénzügyi kockázat
- a Rendelet
Sebesség a Végrehajtás
Ha összehasonlítjuk önálló biztosított egyesület egészségügyi tervezi, hogy a teljes mértékben biztosított társaik, önálló biztosított hosszabb ideig tarthat, hogy hajtsák végre., Ennek oka az, hogy a teljes mértékben biztosított tervek nemcsak az orvosi követelések kifizetésének pénzügyi kockázatát átruházzák egy biztosítótársaságra, hanem az egészségügyi terv napi műveleteinek teljesítményét is átruházzák. Az önbiztosított tervnek általában több harmadik fél beszállítóját kell átvilágítania és bevonnia e műveletek végrehajtásához, mivel az egyesület nem rendelkezik szakértelemmel olyan területeken, mint például a követeléskezelés és a megfelelés.,
megtakarítások
míg mind a teljes mértékben biztosított, mind az önálló biztosítási tervek, amelyek nagy csoportoknak minősülnek, pénzt takaríthatnak meg a kis csoport és az egyes piacok egészségügyi terveihez képest, az önbiztosított tervek további megtakarításokat eredményezhetnek. Ezek a potenciális megtakarítások azzal a ténnyel kapcsolatosak, hogy az önbiztosított terveknek kevesebb juttatási követelményük lehet, nem fizetnek a biztosítótársaság nyereségéért, és csökkenthetik a terv adminisztrációs költségeit.,
haszon tervezési rugalmasság
a biztosítótársaságokra támaszkodó teljes körű biztosítási tervek továbbra is azt tapasztalhatják, hogy nem tudják testreszabni az előnyöket a kívánt mértékben. Az önbiztosított tervek ezzel szemben nagyobb mértékben ellenőrzik az ellátás tervezését az egyesület egészségügyi terveihez.
Cash Flow
egy teljes körűen biztosított egészségügyi tervben az Egyesület és résztvevői havonta, az orvosi követelések szintjétől függetlenül fizetik az egészségbiztosító felé fennálló díjkötelezettségeiket. A teljes mértékben biztosított tervek díjait általában egy évre rögzítik.,
az Önbiztosított tervek ezzel szemben az orvosi igényeket fizetik. Ez javíthatja a cash flow-t, de továbbra is fennáll a követelés-volatilitás lehetősége a tagok körében (lásd a következő szakaszban a “stop loss” biztosítással kapcsolatos megjegyzéseket), amelyek befolyásolhatják a cash flow-t.
pénzügyi kockázat
amint azt korábban említettük, a jövőbeni orvosi követelések kifizetésével kapcsolatos pénzügyi kockázatot teljes mértékben biztosított tervben átruházzák egy biztosítótársaságra, miközben az önbiztosított terv megtartja ezt a kockázatot. Az önbiztosított tervek azonban a “stop loss” biztosítás révén enyhítik ezt a pénzügyi kockázatot., A Stop loss biztosítás olyan orvosi követeléseket fedez le, amelyek meghaladják az előre meghatározott összeget a fedezeti időszak alatt. További információ a különböző típusú stop loss biztosítás, lásd a” Stop Loss Coverage “részben a cikkünkben” Mi az önfinanszírozott Egyesület egészségügyi terv?”
Szabályzat
annak ellenére, hogy az önbiztosítás és a teljes körű biztosítás egyaránt modellek az egészségbiztosítási terv finanszírozására, eltérő szabályozások vonatkozhatnak rájuk. Általánosságban elmondható, hogy az önbiztosított egészségügyi terveket kevésbé szabályozottnak tekintik, mint a teljes mértékben biztosított egészségügyi terveket., A szabályozási és bejelentési követelmények azonban államonként eltérőek, így az államspecifikus összehasonlítások értelmesebbek, mint a nemzeti általánosítások.
az önbiztosított és a teljes körűen biztosított egészségügyi tervek között az állami szintű szabályozás egyik lehetséges különbsége a kötelező ellátásokra vonatkozik. Lehetőség van arra, hogy egy állam egészségügyi ellátást rendeljen el egy teljesen biztosított egészségügyi tervhez, de kizárja ezt a megbízást az önbiztosított egészségügyi tervekre. Ilyen esetekben az önbiztosított egészségügyi terv növelheti potenciális megtakarítási előnyét a teljesen biztosított tervhez képest, ha úgy dönt, hogy nem foglalja magában az ellátást., Mivel azonban a társulási egészségügyi tervek munkáltatói támogatásban részesülnek a munkavállalók számára, a jelentős juttatás hiányát a munkavállalók elégedettsége és megtartása érdekében el lehet utasítani.