Bevezetés
a bonyolult akut divertikulitisz (CAD) operatív kezelésében bekövetkezett változások ellenére 1 A Hartmann-eljárás továbbra is a legszélesebb körben alkalmazott kezelés.2,3 a technika megválasztásával és a kezdeti eredményekre gyakorolt hatásával kapcsolatos viták mellett azonban ezek a betegek egy második műtétet igényelnek a bél folyamatosságának helyreállításához, amely önmagában technikai nehézségekkel és rejlő kockázatokkal jár., Ezenkívül a Hartmann-eljárás alatt álló betegek legfeljebb 20% -50% – a soha nem rekonstruálható.4
bár vannak olyan esetsorok,amelyek a rekonstrukcióval foglalkoznak, 5-7 a nyilvánvaló különbség a CAD és más indikációk között, mint például a bonyolult colorectalis rák, ischaemia vagy trauma műtéte, hogy csak néhányat említsünk, érdekes egy konkrét elemzést.,
A cél ennek a vizsgálat célja, hogy felmérje a gázcserenyílás rekonstrukció aránya, különösen a vége sztóma megfordítása (ECT), miután sürgős műtét CAD, a késedelem, megvalósíthatóság, valamint a szövődmények, valamint a kockázati tényezők a sztóma karbantartás.
módszerek
multicentrikus retrospektív vizsgálatot végeztünk a Valenciai sebészeti társaságon belül., Beválasztási kritériumok szerepelnek betegek, akik átestek a sürgősségi vagy halasztott sürgősségi műtét kapcsolatos sikertelen konzervatív kezelés után sürgős kórházi ápolás, a diagnózis CAD kialakítása, valamint stoma során első műtét után, vagy egy reoperation miatt posztoperatív szövődmények. A vizsgálati időszak 2004 januárjától 2009 decemberéig tartott, az adatokat 2012 végén gyűjtötték össze. A CAD kezdeti műtétének eredményeit nemrégiben tették közzé.Az érintett kórházakban 8-an kapták meg a vizsgálati protokollt és az adatgyűjtéshez szükséges számítógépes fájlt., A tanulmányt a Valencia Általános Egyetemi Kórház klinikai kutatási Etikai Bizottsága hagyta jóvá.
az elemzett 81 változó 40, a CAD kezdeti műtétével kapcsolatos információt tartalmazott, beleértve a demográfiát, a komorbiditást, a sebészeti indikációt, az eredményeket és a sztómához vezető beavatkozás típusát., A többi 41 változók összefügg a sztóma megfordítása, különösen akkor, amikor terminál, a késedelem, illetve eredmények a kórházban marad, morbiditás, mortalitás 30 napon belül a műtét után használja a módosított Clavien-Dindo besorolás,9, valamint a kapcsolódó tényezők mind a lezárás, illetve a szövődmények.
statisztikai elemzés
az adatokat SPSS (version 20) statisztikai szoftverrel elemezték a Windows számára (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., A Mann–Whitney U vagy Kruskal–Wallis teszteket független adatokra használták, a kategorikus változókat pedig a Chi-squared és Fisher tesztekkel elemezték. Bináris logisztikus regressziót használtunk a PP
value Results
stomatában szenvedő betegek műtét után bonyolult akut diverticulitis esetén.
min.
az ECT teljes morbiditási rátája 35 volt.,5%, az operatív halálozási arány pedig 2% volt. A leggyakoribb szövődmény a sebészeti seb fertőzése volt 28 esetben (18,4%), a III.fokozatú vagy magasabb szövődményekkel 14,5% – ban (2. táblázat). 13 (8,4%) reoperáció volt, legtöbbjük a varrat dehiscence (No.=7) -6 amely szükséges egy új végén kolosztómia – vagy kizsigerelés—No.=4). Egyéb okok voltak a vastagbél elhalása és súlyos rektális vérzés. A 3 haláleset akut myocardialis infarctus, a vastagbél elhalása és a medulláris aplasia után fellépő többszörös szervi elégtelenség következménye volt., A kezdeti műtét és immunszuppresszió típusa az univariate analízisben (3.táblázat) a posztoperatív mortalitáshoz kapcsolódott, és az anasztomotikus dehiszcencia nem korrelált semmilyen tényezővel. Összesen 12 (7, 9%) betegnél ismét sztóma alakult ki a műtét után (4 származékos ileostomia és 8 end colostomia).
komplikációk a terminális sztóma bezárásakor.
| Clavien-Dindo Classification9 | div > nem., ( % ) |
|---|---|
| No. a szövődmények | 98 (64.5) |
| I. Eltérés a posztoperatív persze anélkül, hogy szükség lenne a cselekvésre; magában foglalja az SSI | 22 (14.5) |
| II. Orvosi kezelést igényel, a vér transzfúzió termékek vagy parenterális táplálás | 10 (6.6) |
| III. Igényel sebészeti endoszkópos vagy radiológiai intervenciós | 17 (11.2) |
| IIIa. Általános érzéstelenítés nélkül | 8 (5.,3) |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) |
| IVa. One organ | 1 (0.6) |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) |
| V. Death of the patient | 3 (2) |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
Ha osztottuk az összes betegek gázcserenyílások aszerint, hogy a bélrendszer felújították, vagy nem elemzése, a kockázati tényezők nem így tesz, az életkor, a Peritonitis Súlyos Pontszám (PSS)10 a száma szövődmények az első műtét alacsonyabb volt a csoport, a bélrendszer rekonstrukció. Nagy volt a variabilitás a kórházak között, 25-69% között, bár ez nem volt megfigyelhető, amikor a felsőfokú/egyetemi kórházakat a kerületi kórházakkal hasonlítottuk össze., Az 50 évesnél fiatalabb és immunszuppresszió nélküli betegek esetében magasabb volt a rekonstruációs arány: az esélyek aránya (95% CI) 2,3 (1,99–2,77), illetve 2,3 (1,276–4,418) volt. Ugyanez történt a férfiak a nők ellen: VAGY (95% CI) 1.97 (1.53–2.55); valamint azok, akik nem hemodinamikai instabilitás az első műtét: VAGY (95% CI) 3.47 (1.84–6.55). Eközben a széklet peritonitis, valamint az első műtét morbiditása kedvezőtlen tényezők voltak (4.táblázat). A többváltozós vizsgálatban csak az életkor prediktív volt a sztóma lezárására (P=.006).
ábra., Az 2 a sztóma aktuáriusi fenntartásának grafikonjait mutatja statisztikailag szignifikáns változókhoz viszonyítva. Az ASA műtéti kockázata, immunszuppressziója vagy intraoperatív hemodinamikai instabilitása miatt különbségek voltak.
Vita
egy évszázaddal a leírás után a Hartmann-eljárást továbbra is gyakran használják.11 ez azt jelenti, hogy a betegek általában komplex műtétet igényelnek a bél folyamatosságának helyreállításához a szövődmények kockázatával, és mintegy 20% -50% – ot soha nem rekonstruálnak.,4-7
ECT arányunk hasonló volt a divertikulitiszre összpontosító egyéb kiadványokéhoz, 45% – tól 68, 5% – ig.12-16 a brit multicentrum felülvizsgálata 3950 Hartmann beavatkozások bármilyen okból (2853 közülük sürgős) mutatott rekonstrukciós ráta csak 22.3% (4%-34%),5 két spanyol sorozatban a jóindulatú patológiás betegek aránya majdnem kétszer annyi volt, mint azok, akiknek rosszindulatú folyamata volt.6,7
sorozatunkban a beavatkozás elmaradásának leggyakoribb okai a beteg komorbiditása és halála voltak, egyenként mintegy 33% – kal., Az ECT szignifikánsan nagyobb mértékben fordult elő a férfiaknál, amelyet valószínűleg a nők idősebb kora befolyásolt. Valójában, a fiatalabb kor magasabb ECT-vel társult, mint a kezdeti műtét előtti alacsonyabb sebészeti kockázat, olyan tényezők, amelyek más sorozatokban is jelentősek.Az 6 rekonstrukció több változóval is társult, bár a többváltozós elemzés csak a fiatalabb életkorot mutatta prediktív tényezőként., Ugyanez történt, ha összehasonlítjuk a biztosításmatematikai elemzés időbeli kapcsolata sztóma karbantartás különböző változók, a leginkább káros, hogy 50 év feletti életkor, női nem, kórház, ASA, immunszuppresszió, intraoperatív hipotenzió, széklet peritonitis vagy Hartmann beavatkozás. Ebben az összefüggésben, Riansuwan et al. a stoma bezárására vonatkozó kockázati/haszon pontszám meghatározása CAD-ben műtéti úton kezelt betegeknél.,17
egy másik vitapont a sztóma rekonstruálásának minimális ideje lenne annak érdekében, hogy megvárják a peritoneális tapadások csökkentését, miközben a beteg felépül a kezdeti műtétből, ami általában körülbelül 3 hónap.18 Ez az időszak azonban a gyakorlatban egyre inkább növekszik, és a várólisták a beállításunkban további fontos időt jelenthetnek; valójában ez volt a leggyakoribb ok a sorozatunkban.
nagyon alacsony laparoszkópos műtétet figyeltünk meg a kolosztómia megfordítására., Azonban jó eredményeket tettek közzé a használatával, 19,20 bár nincsenek olyan prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek a betegeket az operatív nehézségek és kockázatok miatt rétegzik. Egy 252 beteggel végzett skót multicentrikus vizsgálatban a rekonstrukciós megközelítés mindössze 15% – ban laparoszkópos volt, 64% – os konverziós arány mellett.21
sorozatunkban a vastagbél mechanikai előkészítése volt a norma, bár használata a vizsgálat előrehaladtával csökkent a problémák bizonyítéka miatt.,22 a Legtöbb anastomoses végeztek egy kör alakú tűzőgép általában szintjén a szakrális felbukkan, bár a 7 esetben volt a szigmabél, ami növeli a kiújulás esélye diverticular betegség.8,23 csak egy betegnél volt ECT lehetséges.
Az arány a posztoperatív szövődmények hasonló más studies5–7,12,21, s bár a kockázati tényezők hasonlóak a más emésztő anastomoses,7,23,24, már csak azonosított immunszuppresszió, majd az ok a gázcserenyílás, hogy egy reoperation után peritoneális gyomormosás, mint kapcsolatos tényezők., Fontos megjegyezni,hogy a betegek 7,9% – a folytatta a sztómát a műtét után, hogy megfordítsa vagy szövődményei miatt. A felülvizsgálat Aquina et al.15 köztük 10487 beteg azt találta, hogy a legnagyobb mennyiségű reszekcióval rendelkező sebészek jobb eredményeket értek el a rekonstrukció után. Tanulmányunkban jelentős különbségek voltak a kórházak között, de nem feltétlenül kapcsolódnak szintjükhöz vagy térfogatukhoz.,
bebizonyosodott,hogy az elsődleges anasztomózis biztonságos lehet bélelzáródás vagy akár diffúz peritonitis jelenlétében, 25 bár igaz, hogy az anasztomózisok kedvezőtlen körülmények között történő felépítéséhez tapasztalat szükséges. Így az ügyeletes sebészek gyakran elkerülik az anasztomózisokat, ami nem kerüli el a sztóma létrehozásával járó lehetséges szövődményeket. A sztóma megfordításához egy második műtétre van szükség, amely további szövődmények veszélyét teszi ki a betegnek, újabb kórházi tartózkodást, több költséget és társadalmi-gazdasági következményeket generál.,7,26
az alacsony aránya, rekonstrukciók, a késedelem, illetve morbiditás, a jelzések Hartmann eljárás CAD megkérdőjelezhető, mivel ez azt jelenti, hogy két műtétek, hogy össze kell hasonlítani egy resectio, primer anasztomózis, legalább, amikor szembesült a honosított vagy diffúz gennyes peritonitis a betegek elfogadható általános feltételek.8,27 – 29 nem szabad elfelejtenünk, hogy egy másik lehetőség egy sztóma által védett anasztomózis végrehajtása, amelyet később nagyobb gyakorisággal rekonstruálnak.,13
számos publikáció alátámasztja azt az elképzelést, hogy az elsődleges reszekció és az anasztomózis nem vezet több morbiditáshoz és halálozáshoz, hanem az ellenkezője igaz.3,27,30-35 egy randomizált tanulmány szerint Oberkofler et al.36 a CAD miatt diffúz peritonitisben szenvedő betegeknél, amelyek magukban foglalták a sztóma rekonstrukcióját, ha megtörtént, az elsődleges anasztomózis javára fennálló különbségek jelentősek voltak az újjáépítési arány, a morbiditás, a kórházi tartózkodás és a költségek szempontjából., Valami hasonló látható a közelmúltban többváltozós randomizált DIVERTI vizsgálatban, a sztóma rekonstrukciójának szignifikánsan magasabb aránya a védett elsődleges anasztomózis után.37 a gyakorlatban ezt mérlegelni kell az anasztomotikus elégtelenség, különösen a hypotonia és a hypoxia műtéti kockázatával és kockázati tényezőivel szemben.
sürgősségi szolgáltatásaink napi gyakorlata nem mindig ideális., Sokszor a betegek által működtetett sebészek szentelt más területeken az általános sebészet, akik csak alkalmanként végre vastagbél resections, és amikor szembe egy igazán nehéz kontextusban, hajlamosak arra, hogy végezzen több end colostomies. Ez a tendencia javítható azáltal, hogy naprakész információkat nyújt a sebészeti osztályok ezen rendkívül elterjedt problémáinak kezeléséről.
tanulmányunk korlátozza a multicentrikus csoport retrospektív adatgyűjtését, sok olyan sebészt bevonva, akik nem feltétlenül specializálódtak a colorectalis műtétre., Egyéb gyengeségek a sztómában szenvedő betegek alacsony száma és a társbetegségek meghatározása, amelyeket a részt vevő kórházakban eltérően értelmezhettek. Ez lehetséges hibákat von maga után annak ellenére, hogy részletes utasításokat adott az egyes egészségügyi központok koordinátorainak. Tanulmányunk értéke azonban az, hogy megmutatja, mi történik egy nagy mintában, amelyet műtéti úton kezelnek egy elterjedt és jóindulatú folyamat érdekében, és hogy kezelése hogyan befolyásolhatja életük hosszú időszakát.,
összefoglalva, a CAD műtét utáni állandó sztóma fenntartásának lehetősége magas a beállításunkban, és a sztóma visszafordításának szándéka késik, és jelentős morbiditást von maga után. Ezért, bár a Hartmann-eljárás életeket takarít meg, annak jelzéseit gondosan mérlegelni kell.
összeférhetetlenség
a szerzőknek nincs érdekellentétük.