AMA Journal of Ethics (Italiano)

I casi in cui una famiglia deve prendere decisioni difficili, la vita e la morte per una persona cara sono sempre complicate-sia per i decisori che per l’equipe medica. I membri della famiglia, che spesso arrivano alla situazione con opinioni imprecise o irrealistiche su ciò che la medicina moderna può ottenere, lottano per comprendere concetti medici sconosciuti e spaventosi, affrontando nel contempo il senso di colpa, lo stress e il dolore., I membri del team sanitario si trovano spesso a navigare in dinamiche familiari potenzialmente volatili mentre tentano di fare del loro meglio per un paziente che viene catturato in una zona grigia medica.

Il ruolo di un neurologo in queste circostanze è quello di fornire quante più informazioni prognostiche possibili per aiutare a guidare le decisioni sia della famiglia che dell’equipe medica. Informazioni tempestive e accurate possono essere la chiave per evitare incomprensioni e ansia e per promuovere una decisione con cui tutti sono a proprio agio., Un neurologo valuta la situazione esaminando il paziente, inizialmente e nel tempo, per comportamenti e riflessi che suggeriscono o presagire la coscienza e altre funzioni cerebrali superiori e utilizza tali informazioni per prognosticare il corso medico del paziente.

Coscienza e Coma

La coscienza è definita come una “consapevolezza di sé e dell’ambiente”, sebbene i confini della coscienza e come determinarne definitivamente la presenza siano ancora dibattuti nelle comunità neuroscientifiche, bioetiche e filosofiche ., Il coma è definito come “mancanza di risposta irragionevole” o” assenza di qualsiasi risposta psicologicamente comprensibile allo stimolo esterno o al bisogno interiore”. Data l’ambiguità di queste definizioni e la difficoltà nel determinare la coscienza, molti medici evitano di usare del tutto questi termini e descrivono invece il comportamento del paziente.

Il coma non è uno stato permanente e i pazienti in coma che non muoiono iniziano a risvegliarsi entro diverse settimane, indipendentemente dalla gravità della lesione cerebrale sottostante ., Alcuni pazienti possono aprire gli occhi e dimostrare un movimento limitato senza mai riprendere conoscenza o raggiungere un funzionamento mentale più elevato. Il termine per questa condizione è lo stato vegetativo persistente e questi pazienti possono sopravvivere per decenni senza mai migliorare neurologicamente .

Coma ipossico-ischemico

Il caso del signor Abdullah presenta un paziente in stato comatoso come risultato di un arresto cardiaco, una causa di coma ipossico-ischemico, una condizione con molte eziologie, che portano a danni al tessuto cerebrale da mancanza di ossigeno., L’arresto cardiaco provoca la cessazione del flusso sanguigno cerebrale, che produce perdita di coscienza entro 6 secondi . Se l’ossigeno viene ripristinato immediatamente, la coscienza può tornare in pochi secondi o minuti. Due minuti di anossia possono causare danni focali. Se l’anossia dura più di 4 minuti, le cellule cerebrali iniziano a essere perse in modo permanente . Quando l’anossia ischemica dura più di 10 minuti, la maggior parte dei pazienti non riprende conoscenza . La fisiopatologia della morte cellulare ipossico-ischemica è che, poiché i neuroni sono privati di ossigeno, le proteine e gli elettroliti necessari per mantenere i potenziali di membrana (i.,e., carica elettrica all’interno della membrana cellulare rispetto a quella del fluido appena fuori dalla membrana) sono esauriti, causando la cellula a depolarizzare e il corpo cellulare a gonfiarsi. Il gonfiore provoca danni irreversibili al contenuto della cellula, avviando l’autolisi cellulare .

I criteri di prelievo

Venticinque anni fa, i medici avevano poco da attingere oltre alla propria esperienza per aiutare a guidare le famiglie di pazienti in coma nel prendere decisioni ., Nel 1985, riconoscendo la necessità delle famiglie e dei medici critici di uno strumento prognostico accurato e utile per i pazienti in coma ipossico-ischemico, David E. Levy, MD e i suoi colleghi del New York Hospital-Cornell Medical Center hanno approfittato di nuovi strumenti statistici e di un ampio set di dati esistenti per creare linee guida ora chiamate Criteri di prelievo. I criteri prevedono l’esito neurologico a lungo termine di un paziente entro i primi giorni dopo l’arresto cardiaco .,

Levy e il suo team hanno analizzato 210 pazienti in coma dopo eventi ipossico-ischemici, eseguendo esami neurologici entro il primo giorno e poi a intervalli fino a 14 giorni dopo l’inizio del coma. I pazienti sono stati quindi seguiti per 1 anno per registrare i loro risultati, che andavano dal coma continuo fino alla morte (da condizioni cerebrali o non cerebrali) al recupero dei livelli precedenti di funzione. Utilizzando una nuova analisi statistica e un algoritmo, gli autori hanno creato un albero che prevedeva il miglior stato funzionale entro il primo anno sulla base dei primi risultati degli esami., I loro risultati sono riassunti nella tabella 1. Da notare, i ricercatori hanno scoperto che né l’età del paziente né il sesso né l’eziologia del coma hanno avuto un impatto significativo sulla probabilità di recupero del paziente .,

Ipotermia terapeutica

Dopo la pubblicazione dei criteri di prelievo, i medici potevano fornire informazioni prognostiche più accurate alle famiglie di pazienti con ischemia cerebrale dopo arresto cardiaco, ma fino a poco tempo fa c’era poco che potesse essere fatto terapeuticamente per questi pazienti oltre a trattare patologie sottostanti, mantenere la respirazione e la circolazione e fornire altre cure di supporto., Nel 2002, tuttavia, sono stati pubblicati due studi, mostrando che i pazienti che sono stati fatti leggermente ipotermici (a una temperatura compresa tra 32 gradi e 34 gradi Celsius) per 12-24 ore dopo la rianimazione dopo l’arresto a causa di fibrillazione ventricolare avevano risultati neurologici a lungo termine significativamente migliori rispetto ai pazienti che sono stati mantenuti normotermici ., Il meccanismo preciso con cui il raffreddamento avvantaggia i pazienti è sconosciuto, ma si pensa che si riferisca al consumo di ossigeno cerebrale diminuito, all’inibizione dei neurotrasmettitori eccitatori e ad una riduzione dei radicali liberi dannosi e dell’acidosi intracellulare .

Nel 2005, l’ipotermia dopo l’arresto cardiaco è stata aggiunta alle linee guida dell’American Heart Association per la cura post-rianimazione, ma l’adozione di questo protocollo è stata in gran parte limitata ai principali centri accademici e agli ospedali di assistenza terziaria ., Motivi di questo ritardo includono la complessità del protocollo, che richiede costose apparecchiature di raffreddamento, formazione specialistica per medici, infermieri e personale di supporto, e la formazione di un team multidisciplinare composto da medici di emergenza, cardiologi, neurologi, e intensivisti. L’ipotermia terapeutica può fornire un reale beneficio ad alcuni pazienti e rappresenta la prima terapia comprovata per prevenire danni cerebrali dopo l’arresto cardiaco.

Per il sig., Abdullah e la sua famiglia, il neurologo può contribuire al meglio facendo diversi esami neurologici accurati nel tempo e usando la propria esperienza e la letteratura dei risultati storici, inclusi i criteri di prelievo, per dare alla famiglia del paziente le migliori informazioni sulla sua possibilità di recupero significativo. La ricerca nel campo degli interventi post-anossici è in corso e nel prossimo futuro speriamo di poter offrire a questi pazienti terapie scientificamente provate, oltre ai nostri migliori sforzi prognostici.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal