Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 grammo iv ogni 8 h | Sono attivi anche altri carbapenemi.Aggiustamento della dose necessario in caso di insufficienza renale |
| Same + C. tertium | Metronidazolo | 500 mg e.v. ogni 8 h | Qualche resistenza riportata in C. tertium. |
| Same + C. tertium | Cloramfenicolo | 50-100 mg/kg po/IV diviso q6h (massimo di 4 gm/giorno) | Con così tante opzioni, questo probabilmente non avrà mai bisogno di essere usato ma è attivo. |
| Stesso + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
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Una beta lattamici antibiotico + inibitore delle beta lattamasi combinazione, come la ticarcillina + acido clavulanico O piperacillina + tazobactam: La combinazione di ampicillina + sulbactam può essere utilizzato, ma, quando il tratto gastrointestinale batteri sono eventualmente coinvolte, è meglio evitare questa combinazione di farmaci a causa di un aumento dei livelli di resistenza aerobica e anaerobica batteri Gram negativi. In alternativa a questi farmaci, possono essere utilizzati carbapenemi, tra cui doripenem, erapenem, imipenem e meropenem., Erapenem deve essere evitato se si sospetta Pseudomonas, ma questo è raro nelle infezioni gangrenose.
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Clindamicina O linezolid possono essere aggiunti a quanto sopra se esiste la possibilità di sindrome da shock tossico; questi farmaci riducono potenzialmente la produzione di tossine da streptococchi che inducono shock, S. aureus e forse clostridi. Linezolid e clindamicina hanno entrambi attività contro S. aureus resistente alla meticillina, anche se questo è meno prevedibile con la clindamicina., Pertanto, se linezolid non viene utilizzato, la vancomicina o un altro composto attivo MRSA devono essere prescritti in aggiunta alla clindamicina.
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Per il paziente allergico alla penicillina o al beta lattamico, considerare aztreonam PIÙ un aminoglicoside (O fluorochinolone se ci sono controindicazioni all’aminoglicoside) per i batteri gram negativi aerobici. AGGIUNGERE metronidazolo O clindamicina per coprire gli anaerobi e AGGIUNGERE un agente attivo MRSA(linezolid è preferito se la clindamicina non viene utilizzata).
2. Altre modalità terapeutiche chiave.,
Per i pazienti con sindrome da shock tossico di qualsiasi varietà (streptococco (più comune), stafilococco (successivo più comune) o clostridiale (meno comune)), si deve prendere in considerazione l’uso di immunoglobuline empiriche per via endovenosa (IVIg). Sebbene di beneficio non provato, l’uso clinico (e piccoli studi) suggerisce un beneficio nello shock tossico streptococcico. La ragione teorica per l’uso in qualsiasi sindrome da shock tossico include il potenziale di legame anticorpale della tossina libera., Deve essere presa in considerazione l’IVIg se è prontamente disponibile e il paziente sta già assumendo farmaci antimicrobici appropriati.
Un altro argomento controverso è l’uso dell’ossigeno iperbarico (HBO). HBO può aiutare a difetti dei tessuti molli aperti guarire, ma i pazienti con sepsi e instabilità emodinamica non devono essere inviati alla camera HBO.
Quali complicazioni potrebbero sorgere come conseguenza di questa malattia?
La mortalità della cancrena clostridiale senza sindrome da shock tossico è probabilmente di circa il 10-30%, sebbene i dati non siano definitivi., Nei pazienti con infezione complicata dei tessuti molli e sindrome da shock tossico (ipotensione refrattaria e disfunzione d’organo acuta) causata da clostridi, la mortalità è elevata (superiore al 40% con C. perfringens e superiore con molti altri clostridi). Le donne con sindrome da shock tossico del tratto riproduttivo causata da C. sordellii o C. perfringens hanno mortalità che si avvicinano al 100%.
C. l’intossicazione alimentare di perfringens è una malattia auto-limitata.
Come si contrae questa malattia e quanto è frequente questa malattia?
C. perfringens intossicazione alimentare è comune., Viene acquisito dall’ingestione orale di un gran numero di batteri vegetativi, replicati in carni rosse o pollame che si sono seduti a temperatura ambiente per troppo tempo. Questo batterio ha un tempo di raddoppio molto breve nella carne, quindi un gran numero di batteri può essere presente quando la carne viene refrigerata in modo improprio dopo la cottura. Quando si verifica l’enterite, può essere parte di un focolaio e di solito non è un evento isolato.
La cancrena clostridiale non è comune; i tassi di incidenza esatti non sono noti., Le ferite contaminate sono un importante fattore di rischio e i clostridi devono essere considerati in chiunque presenti shock tossico, in particolare in presenza di un’infezione necrotizzante dei tessuti molli o di un’infezione ostetrico/ginecologica.
La sepsi clostridiale, lo shock e la cancrena devono essere considerati nei pazienti che sono consumatori attivi di farmaci per iniezione.
I pazienti con neoplasie gastrointestinali, chirurgia gastrointestinale recente, immunosoppressione profonda e diverticolite sono ad aumentato rischio di cancrena gassosa spontanea (non traumatica) causata da C. septicum.,
L’incidenza della cancrena gassosa clostridiale non è ben definita, ma probabilmente meno di 3.000 casi si verificano negli Stati Uniti ogni anno.
Lo shock tossico clostridiale nelle donne in età riproduttiva, causato da C. perfringens o C. sordellii, è raro e non sono noti dati esatti di incidenza. Un recente studio in California ha suggerito che forse 1 su 200 decessi nelle donne in età riproduttiva era dovuto a queste infezioni.
C. perfringens è stato implicato nel causare quasi un milione di casi di malattia di origine alimentare ogni anno negli Stati Uniti.,
La diffusione delle infezioni clostridiali non C. difficile da persona a persona è molto limitata.
I clostridi possono colonizzare il tratto gastrointestinale (GI) del bestiame della catena alimentare, come pecore, bovini, maiali e polli. La carne può essere contaminata da spore e questo può contribuire alla malattia alimentare di C. perfringens.
In che modo le specie di clostridium causano malattie?
Le infezioni clostridiali causano principalmente segni e sintomi attraverso le azioni delle loro tossine., Questo punto è sottolineato dai fatti che i clostridi non tossici sono solitamente innocui e i vaccini contro le infezioni clostridiali generalmente mirano alle tossine. Per molti clostridi, il termine “tossina alfa” è usato per descrivere la loro tossina più potente o letale. Questo può essere motivo di confusione, perché molti clostridi esprimono tossine alfa che sono strutturalmente e meccanicamente distinte.
C. perfringens e clostridi correlati causano cancrena, infezioni necrotizzanti dei tessuti molli, shock e gastroenterite attraverso la produzione di una serie di tossine., Questi includono una lecitina (chiamata anche fosfolipasi C e, in C. perfringens, tossina alfa). La tossina alfa di C. perfringens è molto importante nel causare mionecrosi ed emolisi. Può indurre l’attivazione piastrinica, la trombosi microvascolare e l’ischemia locale e, pertanto, può creare necrosi tissutale e un ambiente anaerobico per il batterio. C. perfringens esprime anche una tossina theta (chiamata anche perfringolysin O), che è una citolisina colesterolo-dipendente che può contribuire all’infezione.
Altri C., perfringens tossine di importanza includono emolisine aggiuntive, proteasi, collagenasi, ialuronidasi, DNasi, e neuraminidasi. È notevole che l’enterotossina di C. perfringens (chiamato CPE) è effettuata su un plasmide ed è molto meno comunemente trovata negli isolati clinici non enteriti.
I ceppi di C. sordellii sono disponibili in tre varietà principali rispetto alla produzione di tossine. I principali fattori di virulenza per C. sordellii sono le sue due grandi citotossine clostridiali, chiamate tossina letale (TcsL) e tossina emorragica (TcsH)., Queste tossine causano la rottura del citoscheletro nelle cellule endoteliali, portando al collasso vascolare e allo shock tossico. I ceppi trovati in natura e nelle infezioni umane portano geni che codificano entrambe le tossine, solo tossina letale o nessuna tossina. Finora, non sono stati identificati ceppi che portano solo il gene per la tossina emorragica. La tossina letale da sola è sufficiente a causare la sindrome da shock tossico e gli anticorpi contro la TcsL proteggono gli animali dalla morte, suggerendo che l’immunoglobulina endovenosa potrebbe essere di qualche utilità nei pazienti con shock tossico C. sordellii.,
Non è noto se esistano anticorpi contro TcsL o TcsH nell’immunoglobulina umana aggregata, ma queste tossine reagiscono in modo incrociato con le tossine C. difficile B e A, rispettivamente; e anticorpi contro queste tossine possono essere trovati nel siero normale. Il C. sordellii non tossico (negativo per TcsL e TcsH) probabilmente non può causare la tipica sindrome da shock tossico, ma questi ceppi sono stati associati a batteriemia, sepsi e infezioni endometriali. Sembra che la maggior parte dei ceppi di C. sordellii posseggano attività di dnasi, collagenasi e fosfolipasi C (lecitina).
C., septicum produce quattro principali tossine ritenute importanti per la sua patogenesi. Questi includono una tossina alfa (letale, emolitica, attività necrotizzante), tossina beta (DNasi), tossina gamma (ialuronidasi) e una tossina delta (un’emolisina labile all’ossigeno). Inoltre fa una proteasi e una neuraminidasi.
C. novyi produce una fosfolipasi e una grande citotossina, chiamata tossina alfa (TcnA), che sono probabilmente importanti per causare infezioni gangrenose dei tessuti molli.
Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare e gestire le infezioni clostridiali?,
Pensare alla cancrena clostridiale quando sono presenti infezioni dei tessuti molli rapidamente progressive, in particolare se c’è dolore sproporzionato rispetto all’esame o al crepito. Se una radiografia mostra gas nei tessuti molli, pensa ai clostridi.
Lo shock refrattario in una donna precedentemente sana dovrebbe sollevare la nozione di sindrome da shock tossico clostridiale. Sia lo streptococco di gruppo A che lo S. aureus possono anche causare shock tossico nelle donne sane.
La reazione leucemoide, l’emoconcentrazione e l’assenza di febbre suggeriscono lo shock tossico di C. sordellii.,
Chiedere l’uso di farmaci per iniezione in pazienti con infezioni dei tessuti molli clostridiali o batteriemia.
Chiedi informazioni sul consumo di alimenti a base di carne che potrebbero essere stati lasciati fuori a temperatura ambiente per troppo tempo. Se i contatti stretti hanno avuto una diarrea acquosa abbondante nello stesso momento del paziente, chiedi se hanno mangiato cibo simile.
Chiedi di parto recente, aborto, amniocentesi o procedure ginecologiche per suggerire endometrite clostridiale e shock tossico.
Come prevenire l’infezione clostridiale?
Prevenire C di origine alimentare., l’infezione di perfringens è fatta meglio mantenendo la carne alla giusta temperatura. Le carni cotte devono essere servite calde (>140ºF) appena possibile dopo la cottura. Il piatto deve essere rapidamente raffreddato su ghiaccio o mediante refrigerazione se non verrà consumato immediatamente. Riscaldare i salumi dovrebbe raggiungere una temperatura interna di 165ºF o superiore per uccidere i batteri che potrebbero essere cresciuti durante il raffreddamento.
Non ci sono vaccini per uso umano o farmaci preventivi disponibili per le infezioni dei tessuti molli clostridiali, sebbene questa sia un’area attiva di ricerca.,
QUAL è LA PROVA per specifiche raccomandazioni di gestione e trattamento?
(Questa è una risorsa utile fornita dal CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. “Infezioni clostridiali potenzialmente letali”. Anaerobe. vol. 18. 2012. pp. 254-9. (Questa è una meravigliosa revisione della patogenesi, presentazione clinica, diagnosi e gestione delle infezioni clostridiali gravi. Anche la bibliografia è molto buona. Questi autori sono esperti in gravi infezioni clostridiali.)
Zane, S, Guarner, J. ” Shock tossico clostridiale ginecologico nelle donne in età riproduttiva”., Curr Infect Dis Rep. vol. 13. 2011. pp. 561-70. (Questa è una revisione molto completa della sindrome da shock tossico clostridiale post-partum e post-aborto. Questi autori hanno studiato questo fenomeno per un certo numero di anni.)