Massive Protocollo trasfusione in altri scenari medici
Grave emorragia che accompagna complicazioni ostetriche, tra cui placenta previa, atonia uterina o rottura, e DIC, può portare ad una isterectomia, perdita di capacità riproduttiva futura, e / o la perdita della madre, bambino, o entrambi. L’emorragia postpartum (PPH) è una delle principali cause di mortalità materna in tutto il mondo con 140.000 decessi all’anno. PPH è visto in 5% -15% di tutte le nascite e 3.7/1000 gravidanze., La sua incidenza è raddoppiata nell’ultimo decennio senza un aumento noto dei fattori di rischio. Massive PPH è stato definito come>500 mL di perdita di sangue dopo un parto vaginale o>1000 mL di perdita di sangue dopo un parto cesareo. I fattori di coagulazione durante la gravidanza aumentano fino a 10 volte rispetto allo stato non gravido. Tuttavia, se il fibrinogeno fosse a livelli non gravidi, potrebbe essere considerato criticamente basso nello stato di gravidanza. Per ogni diminuzione di 100 mg/dL di fibrinogeno il rischio di PPH aumenta di 2,6 volte., Per la prevenzione della PPH si sta studiando l’uso di crioprecipitato o concentrati di fibrinogeno, e finora si è dimostrato utile. Nell’impostazione ostetrica, attendere fino a quando il fibrinogeno raggiunge 150-200 mg / dL, come nella maggior parte delle iniziazioni MTP, garantirà essenzialmente il 100% di probabilità di una massiccia emorragia emorragica postpartum in questa impostazione ostetrica. Il rapporto di probabilità per PPH con fibrinogeno 200-300 mg / dL è 1,90 (1,16–3,09). Questo rapporto aumenta a 11,99 (2,56–56,05) per fibrinogeno <200 mg/dL., Con queste informazioni, la trasfusione di crioprecipitato quando il livello di fibrinogeno si avvicina a 200 mg / dL è più protettiva nel paziente ostetrico per evitare la mortalità materna. Quando un paziente ha PPH, la terapia iniziale comprende il trattamento con ossitocina, seguita da prostaglandine ed infine tamponamento intrauterino del palloncino. TEG ha aiutato nel supporto trasfusione componente del sangue in questi casi emergenti. Inoltre, i risparmiatori cellulari, i concentrati di fibrinogeno, il crioprecipitato, il TXA e la desmopressina sono stati utilizzati anche nel trattamento della PPH., L’obiettivo è di mantenere Hgb >8 g/dL, piastrine >75 × 109/L PT/PTT <1,5 volte il normale, e fibrinogeno >200 mg/dL. L’ottimizzazione di MTP / MHP con l’uso precoce di concentrati di crioprecipitato / fibrinogeno continua ad essere studiata.4,28,57-66
Nei pazienti pediatrici con trauma la maggior parte dei protocolli utilizza ancora inizialmente cristalloidi a 20-40 mL/Kg come dose preferita prima di istituire l’infusione di componenti del sangue., Quando più di 30 ml/Kg di globuli rossi sono stati infusi emergentemente, la MTP con un rapporto 1:1:1 di RBC:FFP:piastrine viene istituita quando il paziente ha superato i 30 Kg. Al contrario, quando il paziente pediatrico è inferiore a 30 Kg si raccomanda un rapporto di 30:20:20 mL/Kg di RBC:FFP:piastrine. Il crioprecipitato viene anche infuso quando il fibrinogeno è inferiore a 100 mg/dL. TXA è usato precocemente quando è presente un sanguinamento massiccio ad alto rischio a 15 mg/Kg e fino a 1 g può essere somministrato per via endovenosa. Negli adulti, il suo uso è migliore entro 1 h di lesione e nessun beneficio aggiuntivo è notato se somministrato dopo 3 h, quando è stato dimostrato di essere dannoso.,33,67 Ancora più importante, i predittori della necessità di MTP nei bambini potrebbero dover essere modificati. Il modello ABC quando applicato in ambiente pediatrico era sensibile al 29%. Quando questo modello è stato regolato per età, la sensibilità è aumentata a solo il 65%. Ulteriori studi dovranno essere eseguiti per creare migliori modelli predittivi nei bambini.13,67
Nei pazienti anziani, l’uso di cristalloidi è limitato a 20 mL / Kg. Lo stato del fluido può essere valutato con l’uso di ecocardiografia e misurazioni della pressione del polso. Quando vi è evidenza di ischemia cardiaca è auspicabile un livello di Hgb di 9 g/dL., Una pressione arteriosa media di > 70 mm Hg per garantire un’adeguata perfusione del sistema nervoso centrale (SNC) è anche un obiettivo in questo scenario.41
Quando c’è un trauma del SNC (cioè, TBI), anche gli obiettivi in MTP/MHP sono diversi. Invece di tollerare la pressione sanguigna più bassa per stabilizzare i coaguli, un SBP più alto è l’obiettivo. SBP inferiore a 90 mm Hg può portare a ulteriori danni al SNC e, di conseguenza, un obiettivo di almeno 90 mm Hg è più desiderabile. Inoltre, a causa del potenziale di ischemia dell’organo terminale a concentrazioni più basse di RBC, viene fissato anche un obiettivo Hgb di 9 g/dL.,3,13
In altri scenari chirurgici/medici sono stati visti vari successi con MTP. Nei pazienti con aneurismi aortici addominali rotti (rAAA) la mortalità è diminuita dal 66% al 44%.22 Separatamente, un altro studio su rAAA ha mostrato un aumento della sopravvivenza con la tecnologia cell saver e nessun aumento dei benefici nel ridurre la mortalità con l’uso di FFP.68 In sala operatoria, la riparazione di rAAA utilizzando un massiccio supporto trasfusionale ha migliorato la sopravvivenza diminuendo la mortalità dall ‘ 80% al 30%., In questi pazienti, la riparazione di rAAA utilizzando la riparazione dell’aneurisma endovascolare richiedeva meno sangue, ma il 55% dei pazienti aveva bisogno di trasfusioni massicce. È importante sottolineare che il rapporto tra i componenti del sangue utilizzati in questo processo di riparazione non ha modificato la mortalità della procedura.69 Pazienti con fratture dell’anello pelvico non hanno avuto alcun beneficio aggiuntivo dalla MTP rispetto alla trasfusione di componenti standard.70 Pazienti che hanno richiesto trasfusioni in sanguinamenti cardiotoracici, gastrointestinali ed epatopancreatobiliari hanno tollerato un più alto rapporto di FFP:RBC senza aumento della mortalità a 30 giorni., Alto RBC: il rapporto piastrinico ha diminuito la mortalità di 48 ore e, a 30 giorni, non è stato osservato alcun aumento della mortalità. È interessante notare che i pazienti cardiopolmonari che erano in cardiobypass per più di un’ora hanno beneficiato di trasfusioni di piastrine. Sanguinamenti del tratto gastrointestinale che richiedono ≤ 5 unità I globuli rossi non ricevono alcun beneficio aggiuntivo con la concomitante trasfusione di FFP. Sulla base dei dati di cui sopra diventa chiaro che sono ancora necessarie ulteriori ricerche per stabilire linee guida per appropriati rapporti di componenti ematici in pazienti senza traumi.22,71