L’equinus si trova spesso alla radice di un’ampia varietà di condizioni del piede e della caviglia, sebbene la prevalenza della deformità non sia universalmente riconosciuta. Questo autore descrive in dettaglio l’incidenza di equinus e condivide le sue prospettive sul suo impatto, considerazioni chirurgiche pertinenti e i benefici della recessione gastrocnemio endoscopica.,
Alluce valgo, alluce rigido, metatarsalgia, capsulite, contrattura adductovarus della quinta cifra, pes valgo planus, ipermobilità del primo raggio, sindrome di hammer digit, clinodattilia, sindrome della colonna laterale, sesamoidite e fasciosi plantare sono tutte condizioni comuni del piede. Cosa hanno tutti in comune? Molto spesso, c’è una limitazione di accompagnamento della dorsiflessione dell’articolazione della caviglia: equino.1,2
È universalmente accettato che l’equino possa essere dovuto a diverse eziologie diverse., Queste cause includono:
• ossea blocco tra l’astragalo e tibia distale (ossea equinus);
• contrattura o senso di costrizione al muscolo soleo (soleal equinus);
• contrattura o senso di costrizione al soleo e gastrocnemio muscoli (gastroc-soleal equinus);
• isolato la tenuta dei muscoli gastrocnemio (gastrocnemio equinus); e
• compensativa perdita di articolazione della caviglia gamma di movimento per qualche altra condizione come pes cavus (pseudoequinus).
Nella mia esperienza clinica, la tenuta gastrocnemio rappresenta circa l ‘ 85% di tutti gli equini., Tuttavia, non è universalmente accettato nella chirurgia ortopedica e podiatrica che gastrocnemius equinus sia principalmente causale in molte delle suddette condizioni comuni del pedale.,
Nel loro 2002 Journal of Bone and Joint Surgery articolo, DiGiovanni e colleghi in modo eloquente stato il seguente:1
“, Tranne che per alcuni ancora controverso esempi di fascite plantare, avampiede delle ulcere in pazienti diabetici, o progressiva, alluce valgo o flatfoot, il rapporto tra la tenuta del superficiale compartimento posteriore e progressivi cambiamenti patologici del piede non spastica degli individui è stato dominato interamente dalla comunità ortopedica., In contrasto, è stata prestata maggiore attenzione a questo fenomeno nella letteratura podiatrica negli ultimi tre decenni … ”
Tuttavia, è mia tesi che anche nella chirurgia podiatrica, equinus rappresenta la stragrande maggioranza della patologia del pedale e viene ampiamente ignorato anche quando lo si apprezza attraverso una diagnosi accurata e un’accurata comprensione biomeccanica.
Il trattamento fondamentale di equinus con una tecnica minimamente invasiva, endoscopica gastrocnemius Recession (technique) può trattare efficacemente la patologia globale., La recessione gastrocnemio endoscopica elimina le sequele spesso devastanti che si vedono con un’ampia ricostruzione dell’avampiede e riduce la morbilità postoperatoria associata a questi interventi chirurgici più estesi. Inoltre, la procedura elimina la forza causale deformante, che probabilmente contribuirà alla patologia in corso.
Cosa ha rivelato un sondaggio sulla diagnosi e il trattamento di Equinus
Ad esempio, diversi anni fa Podiatry Today ha condotto un sondaggio sulla diagnosi e il trattamento di equinus (vedihttp://tinyurl.com/43peeqc )., Duecentosessantanove persone hanno completato il sondaggio. Solo il 5,58% (17 intervistati) non ha mai fatto la diagnosi di equino. Duecentocinquantaquattro (94,42%) dei 269 intervistati hanno diagnosticato la condizione mensilmente con 97 (36%) che fanno la diagnosi più di 10 volte al mese, 59 (22%) da sei a 10 volte al mese e 98 (36%) che diagnosticano la condizione da una a cinque volte al mese.
Tuttavia, quando viene chiesto “Quanto spesso tratti chirurgicamente equinus?, “147 intervistati ha risposto” mai ” (54.65 per cento) mentre 113 ha risposto “sì” nel 25 per cento o meno dei loro casi.,
Chiaramente, c’è ancora un enorme abisso concettuale che esiste oggi tra il riconoscimento e il trattamento chirurgico di equinus come evidenziato da questo piccolo campione di chirurghi del piede. Il novantasette percento fa la diagnosi ma solo il 54 percento tratta chirurgicamente la condizione, a volte molto raramente. Ci sono diverse ragioni per questo alla luce della convincente evidenza clinica diffusa e della quantità di letteratura, che supporta fortemente la relazione biomeccanica tra la mancanza di dorsiflessione articolare della caviglia e lo sviluppo della patologia del pedale.,
Uno sguardo più da vicino alla prevalenza e all’impatto di Equinus
In primo luogo, diamo un’occhiata allo studio prospettico di DiGiovanni e colleghi per vedere quanto sia prevalente equinus nei pazienti con patologia del piede.1 Gli autori hanno valutato un gruppo di controllo di 34 pazienti che non hanno mai avuto patologia del piede e 34 pazienti che hanno presentato dolore “isolato” all’avampiede o al midfoot. Hanno esaminato 1.000 pazienti per ottenere questo 34 a causa dei loro criteri di esclusione. I ricercatori hanno escluso qualsiasi paziente con neuroma o condizioni neurologiche, qualsiasi patologia del piede posteriore o della caviglia o una miriade di altri motivi.,
Gli autori hanno scoperto che se usavano meno di 10 gradi di dorsiflessione con il ginocchio esteso normalmente, l ‘ 88% dei pazienti con patologia aveva equino rispetto al 44% nel gruppo di controllo.1 Quando si utilizzavano solo 5 gradi o meno come dorsiflessione “normale”, il 65% del gruppo patologico aveva equino contro il 24% del gruppo di controllo.
Quali sarebbero i numeri se i loro criteri di selezione non fossero basati sulla patologia del piede isolata ma includessero la patologia globale?, È molto probabile che la percentuale di pazienti con patologia ed equino sia superiore all ‘ 88%.
A sostegno di questa tesi è uno studio prospettico su 174 pazienti consecutivi su 209 che hanno soddisfatto i criteri di selezione.3 Sono stati suddivisi nei seguenti gruppi: dolore al piede posteriore, dolore al piede mediale, dolore al piede laterale e dolore ad eziologia mista. Dei 174 pazienti, 168 (97%) avevano meno di 3 gradi di dorsiflessione.,
Forse la più grande ragione per cui gastrocnemius equinus, o tutti equinus per quella materia, è undertreated è semplicemente a causa del nostro attuale paradigma di formazione chirurgica e comprensione. In un 2008 Podologia Oggi articolo ho co-autore, ho riferito un’intervista che ho avuto con Thomas Sgarlato, DPM.4 Il Dr. Sgarlato aveva condiviso quanto segue:
” in nel 1963, Root stava facendo allungamenti tendo-Achilles e McGlamry stava facendo gastrocs tongue in groove mentre ho scoperto che si poteva semplicemente rilasciare il gastroc mediale., Podologia era nei secoli bui allora e non abbiamo avuto gli strumenti per reagire ad esso (equinus) … Il problema è la formazione. Se più chirurghi podiatrici fossero addestrati a fare la tecnica, e specialmente con l’approccio endoscopico che non avevamo, più persone sarebbero aiutate.”(Vedi www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain )
Se i risultati del sondaggio di cui sopra sono rappresentativi dell’intera professione, allora è impossibile attribuire la relativa mancanza di trattamento chirurgico alla diagnosi, al riconoscimento e alla comprensione della condizione., Già nel 1971, Subotnick affermò con coraggio e precisione che equinus ” è il più grande produttore di sintomi nel piede.”2
Considera i seguenti fatti convincenti.
• Equinus è il singolo più grande fattore di rischio per la fasciosi plantare con un odds ratio di 23,3 volte per lo sviluppo della circostanza.5
• Lo studio di DiGiovanni del 2002 ha mostrato che l ‘ 88% dei pazienti con patologia del piede ha equino.1
• Bowers e Castro hanno clinicamente osservato un’incidenza di equinus del 50-60% in tutti i pazienti esaminati per qualsiasi problema al piede o alla caviglia.6
• Hill ha scoperto che 96.,il 5 per cento dei pazienti che presentavano dolore al piede aveva equinus.4• br > * L’aumento della tensione nel tendine di Achille trasferisce direttamente all’aumento della tensione nella fascia plantare.7
• Lavery, Armstrong e Bolton hanno valutato 1.666 pazienti con diabete consecutivi e hanno scoperto che quelli con equino (e la loro definizione di equino era di 0 gradi di dorsiflessione) avevano una triplice possibilità di aumento delle pressioni plantari di picco, che sono noti per aumentare la possibilità di ulcerazione.,8
* In 30 bambini con neuro-spasticità che sono stati inizialmente valutati e notati per non avere deformità del piede prima del peso, 19 hanno sviluppato alluce valgo dopo aver camminato mentre gli altri 11 hanno sviluppato un avampiede addotto.9 Questa evidenza da sola fornisce una dimostrazione inconfutabile che l’equino è un fattore causale nello sviluppo della patologia dell’avampiede.
Sì, c’è l’argomento per la cura conservativa., Tuttavia, quando gastrocnemius equinus è significativamente presente con una deformità globale dell’avampiede formidabile associata, c’è davvero qualcosa di conservativo nell’eseguire una ricostruzione estesa dell’avampiede senza affrontare la tenuta del compartimento superficiale posteriore della gamba?
Grady e Saxena hanno mostrato un miglioramento di pochi gradi dopo diversi livelli e tempi di allungamento del muscolo gastrocnemio.,10 Evans infatti ha dimostrato che solo sei pazienti su 20 sono stati in grado di raggiungere i 10 gradi di dorsiflessione dopo l’uso di stecche notturne che vanno da sei settimane a un anno.11
Questo porta alla luce due questioni importanti. Quei pazienti con una significativa patologia dimostrativa non hanno probabilmente bisogno di più di 3 gradi di miglioramento della dorsiflessione per migliorare il loro sovraccarico meccanico? Abbiamo davvero bisogno di allungare il muscolo o l’aponeurosi?, La resistenza alla trazione che sarebbe necessaria per allungare l’aponeurosi supererebbe di gran lunga la forza necessaria per mantenere la normale integrità legamentosa e tendinea del mediale durante l’allungamento.12
Considerazioni chirurgiche chiave
Storicamente, il paradigma chirurgico per trattare l’equino, sebbene ben delineato, non si è evoluto in correlazione con il miglioramento delle attuali tecniche chirurgiche.
Equinus può essere difficile da misurare o valutare clinicamente da un medico all’altro. Come sottolinea DiGiovanni, i medici sono accurati 97.,2 per cento del tempo se la contrattura dell’equino è definita come meno di 10 gradi di dorsiflessione.13 Precisione scende al 77,8 per cento se 5 gradi è il punto di riferimento. Da un punto pragmatico, oltre alla grande quantità di letteratura, che supporta la necessità di 10 gradi di dorsiflessione a livello dell’articolazione della caviglia per la normale funzione biomeccanica, i medici sarebbero ovviamente più accurati nel valutare se il paziente ha meno di 10 gradi di dorsiflessione con il ginocchio esteso.,
Clinicamente, i singoli professionisti fanno facilmente e con precisione la diagnosi, ma la valutazione del vero numero di gradi può variare ampiamente con diversi professionisti. La descrizione della manovra di Silfverskiold è stata ben delineata per i praticanti per determinare quale tipo di equino è presente. È importante notare che quando non c’è dorsiflessione disponibile con il ginocchio flesso e uno ha identificato un blocco osseo, c’è quasi sempre la necessità di rilascio posteriore del tessuto molle dopo l’eliminazione chirurgica dell’impingement osseo come le sure tricipiti sono contratti.,
Quando si tratta di ricostruzione chirurgica per condizioni come l’alluce valgo, martello cifra sindrome, metatarsalgia, capsulite adesiva, flatfoot, tendine tibiale posteriore insufficienza sindrome di Morton intrappolamento, hallux limitus/rigidus, plantare fasciosis, artropatia di Charcot, Achille tendinosi/posteriore o calcaneare esostosi, si dovrebbe seriamente prendere in considerazione un simultanea gastrocnemio recessione, o anche l’esecuzione di questa prima per il progetto di ricostruzione chirurgica.,
Quando si tratta di deformità complesse dell’avampiede, è stata la mia esperienza che ha pianificato con cura la chirurgia seriale e l’esecuzione della recessione gastrocnemio poiché la procedura primaria diminuisce la quantità effettiva di procedure chirurgiche e spesso elimina completamente la necessità di un secondo intervento chirurgico. Raccomando la rivalutazione della condizione dell’avampiede da tre a sei mesi dopo il rilascio superficiale del compartimento posteriore., In molti casi, i sintomi dell’avampiede si sono risolti al punto in cui non sono semplicemente necessarie ulteriori procedure chirurgiche o, se c’è ancora patologia, c’è un grado molto minore che richiede meno interruzioni tissutali.
Questo è ben illustrato nel paziente che ha lamentele di cifre leggermente ridotte, sintomi neuritici come l’intrappolamento di Morton in uno o entrambi gli interspazi e un’ipercheratosi diffusa dell’avampiede plantare.14 È conservativo, molto più semplice e meno coinvolto per il paziente sottoporsi a una recessione gastrocnemio endoscopica minimamente invasiva., Ciò consente di portare pesi completi e immediati in uno stivale rispetto alle osteotomie panmetatarsali, procedure a più livelli per contrattura digitale minore e resezione di un nervo digitale plantare comune o due.
Non esiste un confronto tra la morbilità postoperatoria associata a ciascuno di questi due approcci diversi. È incredibile quanto spesso le malattie dell’avampiede scompaiono pochi mesi dopo una recessione gastrocnemio. Spesso, l’approccio chirurgico programmato in serie o in scena non è semplicemente necessario con il ripristino della normale funzione biomeccanica dell’avampiede e del retropiede., Quando si spiega questo concetto ai pazienti, di solito lo accettano prontamente.
Cosa dovresti sapere Sull’esecuzione di una recessione gastrocnemiale endoscopica
I vantaggi dell’approccio endoscopico alla recessione gastrocnemiale non sono limitati solo alla natura meno invasiva della procedura, ma anche al fatto che si può facilmente eseguirla con il paziente in posizione supina e non aumenta il tempo intraoperatorio per il chirurgo. Ho precedentemente descritto la mia tecnica chirurgica utilizzando il sistema Endotrac (Instratek).,4 Ci sono stati relativamente pochi cambiamenti di tecnica da allora. Tuttavia, come con qualsiasi tecnica chirurgica, una maggiore esperienza chirurgica combinata con la valutazione critica ha portato a ulteriori perfezionamenti, che ho imparato sia nell’insegnamento della tecnica che nell’esecuzione.
Poiché la precisione esatta è richiesta per il posizionamento anatomico ideale della strumentazione endoscopica in qualsiasi tecnica chirurgica endoscopica per offrire i massimi risultati, ci sono un paio di perle che possono aiutare il chirurgo., In una pubblicazione del 2005, abbiamo presentato i risultati di uno studio anatomico cadaverico su 28 esemplari imbalsamati.15 Siamo stati in grado di descrivere una “zona endoscopica” per il corretto posizionamento della cannula per una recessione gastrocnemio endoscopica. Va notato che in contrasto con la decompressione endoscopica dei nervi intermetatarsali e la fasciotomia plantare endoscopica, c’è più latitudine per il posizionamento della strumentazione di recessione gastrocnemio endoscopica pur essendo in grado di eseguire la procedura con successo.,16-19
La tecnica chirurgica dovrebbe iniziare con l’apprezzamento dell’anatomia topica con la palpazione del “bordo” dell’aspetto mediale dell’aponeurosi gastrocnemio sull’aspetto mediale del polpaccio all’interno della “zona endoscopica.”Questo è dove si dovrebbe posizionare l’incisione portale mediale. La separazione con dissezione smussata del grasso sottocutaneo consente al chirurgo di palpare il tessuto denso dell’aponeurosi.
Di solito, c’è un grasso sottocutaneo minimo (da 2 a 5 mm) tra il derma e questo piano tissutale., In alcuni pazienti, non c’è praticamente nessun tessuto sottocutaneo e il passaggio della strumentazione si sente come se fosse appena sotto la pelle. Dopo aver stabilito questo piano chirurgico, è possibile utilizzare un ascensore per separare il grasso sottocutaneo dalla superficie superficiale dell’aponeurosi.
Eseguire questo passaggio in modo giudizioso facilita la massima protezione del nervo surale dalle lesioni. Tuttavia, il chirurgo deve prestare attenzione in quanto la lesione del nervo può verificarsi anche con la tecnica chirurgica più esatta e raffinata., Considerando che questo è solo un nervo cutaneo con una piccola quantità di innervazione e che è il nervo bioptico e donatore di scelta, il rischio è relativamente piccolo rispetto al massimo beneficio del miglioramento della biomeccanica per il paziente.
La vera lesione del nervo surale si verifica solo raramente, quasi sempre senza conseguenze tranne che per “intorpidimento”, ma il paziente può finire con un neuroma di amputazione, che potrebbe richiedere un intervento chirurgico di revisione. La neuroprassia del nervo surale è comune., Tuttavia, a causa della successiva trazione del nervo surale con l’aumento della gamma di dorsiflessione, questo è quasi sempre transitorio e svanisce entro sei-otto settimane.
Una volta posizionata la strumentazione, si consiglia di iniziare la transezione dell’aponeurosi da mediale a laterale in quanto spesso è necessario solo un rilascio mediale di un terzo per raggiungere il livello desiderato di dorsiflessione. Se è necessario tagliare più tessuto, può essere basato sulla valutazione intraoperatoria da parte del chirurgo., Molte volte, nei casi più gravi, è stata la mia esperienza che è necessario un completo rilascio mediale-laterale.
Perle postoperatorie essenziali
La gestione postoperatoria della tecnica di recessione gastrocnemio endoscopica è subordinata nella misura richiesta da altre procedure eseguite simultaneamente. Se si esegue solo una recessione gastrocnemio endoscopica isolata, i pazienti possono immediatamente sopportare il peso in uno stivale alto a piedi. Incoraggiare il paziente a rimuovere lo stivale ed eseguire un delicato movimento attivo della caviglia, del piede e della parte inferiore della gamba., Casting o altra immobilizzazione completa non è raccomandato in quanto ciò potrebbe aumentare il possibile sviluppo di una trombosi venosa profonda.
Negli ultimi due anni, il mio regime postoperatorio include l’uso di un dispositivo di compressione e raffreddamento intermittente, che ha notevolmente ridotto l’edema e il disagio postoperatorio. Preferibilmente, si dovrebbe avere il paziente che utilizza il dispositivo il giorno dell’intervento. La recessione gastrocnemio endoscopica è di solito una procedura minimamente dolorosa se si esegue correttamente.,
In sintesi
I chirurghi che aggiungono il trattamento chirurgico di equinus (endoscopico o aperto) al loro armamentario, se non è già presente, troveranno l’ottimizzazione dei risultati chirurgici del paziente e una maggiore soddisfazione del paziente. Per molti chirurghi, questo richiederà un enorme cambiamento di paradigma mentale, ma, a mio parere, il travolgente miglioramento dei risultati dei pazienti renderà il chirurgo felice di aver abbracciato il cambiamento apparentemente difficile.,
La tecnica di recessione gastrocnemio endoscopica minimamente invasiva consente una migliore funzione biomeccanica degli arti inferiori, che spesso evita la necessità di ulteriori procedure chirurgiche, molte delle quali hanno una morbilità postoperatoria notevolmente aumentata. Inoltre, poiché la recessione gastrocnemio endoscopica permette spesso per l’ovviazione di ciò che i pazienti pensavano sarebbe richiesto da una ricostruzione chirurgica pianificata, a volte percepiscono la procedura come relativamente “non invasiva.”
Dott., Barrett è un professore aggiunto all’interno del programma di medicina podiatrica dell’Arizona presso il Midwest University College of Health Sciences. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. Barrett è un consulente medico pagato per Instratek, Inc., che produce la strumentazione utilizzata in questa tecnica di recessione gastrocnemio endoscopica. Non ha alcun rapporto finanziario con Maldonado Medical, la società che produce il sistema TEC.
Per ulteriori letture, vedi “Che ruolo ha Equinus nel dolore al tallone?,”nel numero di novembre 2008 di Podiatry Today,” Puntatori pertinenti sulle procedure Equinus “nel numero di giugno 2007 o” Approfondimenti chiave sul ruolo di Equinus nel dolore al piede ” nel numero di maggio 2007. Per accedere agli archivi, visitare www.podiatrytoday.com.