Abstract
La crisi di mixedema è una forma estrema pericolosa per la vita di ipotiroidismo con un alto tasso di mortalità se non trattata. Myxedema crisi è comunemente visto in pazienti più anziani, soprattutto nelle donne, ed è associata a segni di ipotiroidismo, ipotermia, iponatriemia, ipercarbia, e ipossiemia. I pazienti possono presentare sintomi diversi organo specifici. Le convulsioni sono una manifestazione riconosciuta ma rara di mixedema con un tasso di mortalità molto alto., Una diagnosi tempestiva e una gestione appropriata possono migliorare la prognosi. Molti fattori contributivi possono comportare lo sviluppo di convulsioni in un paziente con mixedema. L’iponatremia è una di queste cause, che si vede in forma moderata-grave sullo sfondo del mixedema. Segnaliamo un maschio anziano che si è presentato con crisi tonico clonica generalizzata preceduta da disturbi della memoria e sonnolenza. Aveva iponatremia moderata e livelli ormonali stimolanti della tiroide molto alti in associazione con bassi livelli di tiroxina libera., La diagnosi della crisi di mixedema è stata fatta ed il paziente è stato trattato con successo con la correzione del sodio e la sostituzione dell’ormone tiroideo.
1. Presentazione del caso
Un paziente maschio di 68 anni è stato portato all’unità di trattamento di emergenza con il primo episodio di crisi tonico-clonica generalizzata, che è durato per 15 minuti.
La storia dettagliata ha rivelato che stava avendo un lieve deterioramento della memoria e sonnolenza negli ultimi 1 mese prima dell’ammissione all’indice., Non sono stati associati febbre, diarrea, sintomi respiratori, cefalea mattutina con vomito o deficit neurologico focale prima dello sviluppo di crisi epilettiche. Non c’era nessun trauma cranico. Non ha avuto alcuna malattia cronica o si adatta in passato, non ha subito alcun intervento chirurgico e non ha assunto alcun farmaco. Non c’era storia familiare di eventi cardiovascolari o epilessia. È un non fumatore e non ha consumato alcol. Non era un tossicodipendente.
Dopo l’ammissione, il paziente è rimasto sonnolento con solo un lieve miglioramento del livello cosciente dopo la crisi.,
All’esame, il suo indice di massa corporea era di 27 kg / m2 (altezza, 1,65 cm; peso, 73,5 kg). Aveva una faccia gonfia con un significativo gonfiore periorbitale e un edema bilaterale della caviglia non aderente. La sua pelle era secca e ruvida. L’esame del collo non ha rivelato linfoadenopatia o gozzo. La sua temperatura corporea era di 36°C. I parametri vitali hanno rivelato una frequenza cardiaca di 45 battiti / min, una pressione sanguigna di 140/100 mmHg e una frequenza respiratoria di 12 cicli/min con una saturazione di ossigeno del 94% in aria. Glasgow coma scale (GCS) era sul ricovero che era migliorata a con persistente sonnolenza., Non aveva alcuna prova di lesioni esterne. Non c’era rigidità del collo o debolezza focale dell’arto rilevabile. Il suo strappo alla caviglia era lento e rilassante, la risposta di planta era flessore e i suoi fondi erano normali. L’esame del sistema respiratorio e dell’addome era normale.
Dopo la valutazione clinica, meningoencefalite, lesione che occupa spazio intracranico, mixedema, encefalopatia metabolica e malattia indotta da tossine sono state prese come diagnosi differenziali., Precedenti disturbi della memoria, gonfiore del viso, pelle secca, ipotermia, bradicardia, bassa frequenza respiratoria e riflessi lenti e rilassanti sono stati di supporto alla diagnosi di mixedema.
Le indagini di base hanno rivelato, emoglobina, 10,5 g / dL, con macrocitosi, normale conta dei globuli bianchi e normali marcatori infiammatori. La sua glicemia casuale era di 85 mg / dL, il profilo epatico ha rivelato AST di 50 U / L (<20), ALT di 65 U/L (<17) e creatinina sierica di 1,3 mg/dL (0,8–1,2)., La tomografia computerizzata non contrastata del cervello era normale escludendo la possibilità di lesione intracranica. L’elettroencefalogramma ha rivelato onde lente diffuse ed è stato indicativo di encefalopatia metabolica. L’elettrocardiogramma ha mostrato bradicardia sinusale con piccoli complessi QRS. I segmenti ST erano depressi e le onde T mostravano un pattern invertito in tutti i lead. L’ecocardiogramma ha mostrato una quantità da lieve a moderata di versamento pericardico con buone funzioni ventricolari sinistra, ma non ha evidenziato tamponamento cardiaco. Inoltre, il suo valore di creatinina chinasi (CK) era 455 U/L (24-195)., Lo screening settico era negativo.
i Suoi livelli sierici di sodio (Na+) 125 mmol/L di potassio è stato 4.0 mmol/L. Ulteriormente la valutazione ha rivelato una bassa osmolalità sierica (260 mOsm/L), con l’osmolalità urinaria di 426 mOsm/L e l’escrezione urinaria di sodio di 54 mmol/L. Sua casuale cortisolo livello prima dell’inizio del trattamento è stato di 560 nmol/L e ormone stimolante la tiroide (TSH) e liberare tiroxina livello (fT4) sono stati >100 mU/L (0.4–4) e 0,32 ng/dL (0.9–1.7), rispettivamente., Puntura lombare e analisi del liquido cerebrospinale è stata eseguita per escludere la possibilità di meningoencefalite e risultati CSF erano normali.
La diagnosi di mixedema è stata fatta su evidenze cliniche e biochimiche. Oltre ai livelli molto alti di TSH e bassi di fT4, il paziente presentava anemia macrocitica, lieve versamento pericardico all’ecocardiografia, iponatriemia sullo sfondo del normale stato di idratazione, enzimi epatici elevati e alto valore di CK a sostegno della diagnosi di cui sopra., È stato ulteriormente supportato dall’alto livello di colesterolo totale di 310 mg/dL (<200 mg/dL) trovato sulla valutazione successiva. Un fattore di precipitazione definitivo non è stato identificato nel nostro paziente.
Come possibili cause per la presentazione di attacchi e sonnolenza persistente, sono stati considerati iponatriemia e / o mixedema. Il nostro paziente ha avuto un grado moderato di iponatriemia (125-129 mmol/L)., Anche se i sintomi neurologici evidenti sono visti in grave iponatriemia (<125 mmol/L), soprattutto quando il Na+< 115 mmol/L , come il paziente stava avendo sonnolenza persistente, è stato inizialmente gestito con la correzione Na+. Gli è stato dato un bolo di 3% NaCl 100 ml oltre 20 min al momento del ricovero in seguito al quale il suo GCS era migliorato . Successivamente, l’iponatriemia è stata gestita con restrizione fluida. Dopo 4 ore, la Na+ sierica è stata di 128 mmol / L. Inoltre, sono state avviate misure generali di supporto, tra cui il riscaldamento graduale.,
Il paziente è stato iniziato con glucocorticoidi per via endovenosa (IV) (idrocortisone 50 mg 6 ogni ora) dopo aver prelevato un campione di sangue per cortisolo casuale e il trattamento è stato continuato fino a quando non è stata esclusa la carenza di glucocorticoidi. Dopo aver iniziato glucocorticoidi, è stato trattato con levotiroxina orale 400 µg dose iniziale tramite sondino nasogastrico seguita da levotiroxina orale 100 µg al giorno. La forma orale è stata usata invece della forma IV raccomandata dovuto l’indisponibilità di levotiroxina endovenosa. La dose raccomandata è IV levotiroxina 200-400 µg seguita da 1.,6 µg/kg di dose sostitutiva, dove viene somministrato il 75% se la sostituzione giornaliera viene effettuata con levotiroxina ENDOVENOSA . Una dose più bassa è stata utilizzata nel nostro paziente dopo la dose iniziale (la dose calcolata è di 1,6 µg/Kg × 80 Kg = 128 µg/die) mentre era anziano e per prevenire qualsiasi morbilità cardiovascolare.
È stato effettuato un attento monitoraggio per quanto riguarda il miglioramento clinico, il livello sierico di Na+ ogni giorno e fT4 ogni 2 giorni come nella Figura 1.
Dopo un buon recupero clinico, è stato dimesso e rivisto in sei settimane. Il suo fT4 era 1.12 ng / dL e TSH era 10.4 mU / L. La titolazione lenta è stata fatta per raggiungere la gamma normale di TSH. La sua memoria e cognizione erano notevolmente migliorate con la risoluzione del gonfiore facciale. Parametri biochimici tra cui Na+, enzimi epatici, creatinina sierica, CK, indici eritrocitari ed ecocardiogramma si erano normalizzati anche a 3 mesi di follow-up.
2., Discussione
Mixedema crisi / coma è una rara condizione clinica pericolosa per la vita che rappresenta grave ipotiroidismo con scompenso fisiologico . Il termine coma mixedema è un termine improprio, e crisi mixedema può essere un termine appropriato come un bel paio di pazienti sono obtunded, piuttosto che francamente in coma . È raro e non riconosciuto. La prevalenza esatta del coma mixedema non è nota. Anche con la diagnosi precoce e il trattamento appropriato, la mortalità varia dal 30 al 60% dove la maggior parte muore a causa di insufficienza respiratoria, sepsi e sanguinamento gastrointestinale ., Le crisi di mixedema si verificano principalmente in persone di 60 anni o più e quasi l ‘ 80% dei casi si verificano nelle donne . Tuttavia, il coma mixedema si verifica anche nei pazienti più giovani, con più di 30 casi documentati di donne in gravidanza .
La bassa triiodotironina intracellulare (T3) secondaria all’ipotiroidismo è la patologia di base sottostante nella crisi del mixedema che porta all’ipotermia e alla soppressione dell’attività cardiaca. Il corpo cerca di compensare con adattamenti neurovascolari tra cui vasocostrizione periferica cronica, lieve ipertensione diastolica e diminuzione del volume del sangue., La diminuzione della sensibilità del sistema nervoso centrale all’ipossia e all’ipercapnia porta a insufficienza respiratoria. La permeabilità vascolare alterata porta a effusioni e anasarca. Ritenzione idrica e iponatriemia si verifica secondaria a ridotta velocità di filtrazione glomerulare, diminuita consegna al nefrone distale, e vasopressina in eccesso . La diminuzione della gluconeogenesi, fattori precipitanti come la sepsi e l’insufficienza surrenalica concomitante, possono contribuire all’ipoglicemia., Oltre alla depressione generalizzata della funzione cerebrale, l’iponatriemia, l’ipoglicemia, l’ipossiemia e la riduzione del flusso sanguigno cerebrale possono far precipitare convulsioni focali o generalizzate e peggiorare il livello di coscienza come nel caso dell’indice.
La maggior parte dei pazienti con crisi di mixedema ha ipotiroidismo primario e ipotiroidismo secondario rappresentano il 5% dei casi . Dutta et al. ha riferito che il 39% dei pazienti presenti con crisi mixedema aveva ipotiroidismo rilevato solo al momento della crisi come nel nostro paziente.,
La presentazione clinica può variare, ma quasi tutti i pazienti hanno alterato la mentazione e l ‘ 80% ha ipotermia. Oltre alle caratteristiche dell’ipotiroidismo, i pazienti possono presentare alcune caratteristiche atipiche come blocchi cardiaci, intervallo QT prolungato e aritmie, infarto miocardico, versamento pericardico/pleurico, depressione respiratoria, ipercapnia, manifestazioni emorragiche con APTT prolungato e difetti del fattore von Willebrand acquisiti e psicosi ., Le manifestazioni neurologiche nel mixedema possono variare da alterazione dello stato mentale con lentezza, diminuzione della concentrazione e letargia, mal di testa, paralisi del nervo cranico, raucedine, miopatia, neuropatia, alterazioni riflesse, atassia, episodi psicotici e attacchi. Il risultato finale sarebbe uno stato di coma e il ruolo di ipotermia, narcosi di CO2, edema cerebrale e altri disturbi metabolici nella genesi del coma dovrebbero essere esaminati.
L’insorgenza di crisi epilettiche nel mixedema può avere diversi meccanismi, ma il mixedema stesso può precipitare l’attività convulsiva., La causa dell’attività epilettica nell’ipotiroidismo è sconosciuta. Può essere dovuto ad edema cerebrale secondario all’espansione del volume del liquido extracellulare . Ciò può essere correlato a inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (ADH) e iponatriemia o ipoventilazione con encefalopatia postanossica, che può ulteriormente precipitare l’attività convulsiva.
L’iponatremia è riportata fino al 10% dei pazienti ipotiroidei, anche se di solito è lieve e raramente causa sintomi ., Negli studi di caricamento dell’acqua, i pazienti con ipotiroidismo hanno una ridotta capacità di espellere l’acqua libera e non riescono a raggiungere la massima diluizione delle urine. Sebbene alcuni studi abbiano riportato livelli elevati di ADH in pazienti con ipotiroidismo, la letteratura è incoerente . La riduzione della gittata cardiaca e della velocità di filtrazione glomerulare osservata nell’ipotiroidismo grave può essere uno stimolo nonosmotico al rilascio di ADH. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che l’iponatremia indotta dall’ipotiroidismo è piuttosto rara e probabilmente si verifica solo in ipotiroidismo grave e mixedema ., I pazienti con una bassa concentrazione plasmatica di sodio avevano una concentrazione media inferiore di T4 Libero e una concentrazione media superiore di TSH rispetto alla concentrazione di T4 Libero e alla concentrazione media di TSH dei pazienti con una concentrazione plasmatica normale di sodio. Il trattamento dell’ipotiroidismo e della restrizione dei liquidi sono solitamente adeguati per la gestione dell’iponatremia lieve nell’ipotiroidismo., I pazienti con possibile encefalopatia iponatremica devono essere urgentemente trattati secondo i protocolli di gestione dell’iponatremia grave, ma occorre prestare attenzione per evitare una rapida correzione dell’iponatremia cronica, che potrebbe mettere i pazienti a rischio di mielinolisi pontina centrale.
Paziente nel caso indice presentato con un attacco tonico clonico generalizzato sullo sfondo di ipotiroidismo grave di nuova diagnosi e iponatremia moderata, che è relativamente raramente riportato in letteratura in associazione con mixedema e attacchi., Entrambi i fattori potrebbero aver contribuito allo sviluppo di convulsioni, sebbene classicamente il livello di Na+ di <120 mmol/L sia noto per causare convulsioni. Inizialmente è stato gestito con NaCl 3% mentre stava avendo un livello più basso di GCS al momento del ricovero sullo sfondo di attacchi seguiti da sonnolenza persistente.
La gestione della crisi del mixedema comporta la sostituzione degli ormoni della tiroxina con ulteriori cure di supporto., Prima della sostituzione della tiroxina, la sostituzione dei glucocorticoidi deve essere considerata come le caratteristiche cliniche della crisi del mixedema e la carenza di cortisolo possono sovrapporsi; quindi la sostituzione dell’ormone tiroideo può aumentare la clearance del cortisolo e può aggravare la carenza di cortisolo. Inoltre, la causa precipitante dovrebbe essere ricercata e trattata.
La sostituzione della tiroxina è raccomandata sotto forma di tetraiodotironina endovenosa (IV) (T4), principalmente per evitare uno scarso assorbimento gastrointestinale. La terapia T4 fornisce un inizio regolare, costante e lento di azione con un numero relativamente minore di eventi avversi ., La terapia T4 evita picchi e depressioni importanti nel corpo. I valori del siero T4 possono essere di facile interpretazione. Tuttavia, triiodotironina (T3) è l’ormone attivo nel corpo, e in un contesto di grave malattia ci può essere una ridotta conversione di T4 a T3. I vantaggi dell’uso di T3 includono una rapida insorgenza d’azione, un precedente effetto benefico sui sintomi neuropsichiatrici e un significativo miglioramento clinico entro 24 ore., Sono disponibili diverse opzioni per il trattamento di mixedema :(1)IV T4 dose di carico di 200-400 mg in bolo (per ricostituire il corpo memorizza), seguita da 75% della dose calcolata di IV T4 al giorno fino a che il paziente è in allerta per prendere orale tiroxina(2)IV T3 10-20 µg seguita da 2,5–10 mg ogni 8 ore durante i primi 2 giorni fino a che il paziente è in allerta per prendere orale tiroxina(3)Combinazione di IV T4 4 µg/Kg (o 200-300 µg) + IV T3 10 µg bolo seguito da T4 100 µg in 24 ore e 50 µg/giorno dopo con T3 2.,5-10 µg ogni 8 ore fino al paziente recoversAlthough ci sono effetti benefici, scarsa disponibilità, fluttuazioni nei livelli sierici di T3, effetti cardiaci avversi, e la disponibilità limitata può limitare l’uso di IV T3. C’è una controversia sulla modalità ideale di trattamento e l’American Thyroid Association raccomanda la combinazione di IV T4 e T3 . Si suggerisce la misurazione degli ormoni tiroidei ogni 1-2 giorni. Yamamoto et al. ha riferito che dosi di LT4 superiori a 500 µg al giorno e LT3 superiori a 75 µg / die sono state associate ad un aumento della mortalità .,
La somministrazione orale di T4 attraverso il sondino nasogastrico si è dimostrata ugualmente efficace con un inconveniente che l’atonia gastrica può impedire l’assorbimento e mettere il paziente a rischio di aspirazione. Dutta e colleghi hanno confrontato 500 µg di dose di carico orale di T4 con 150 µg di dose di mantenimento per via orale e 200 µg di T4 per via endovenosa seguiti da 100 µg T4 per via endovenosa fino a quando non hanno riacquistato le loro funzioni vitali e sono stati in grado di assumere farmaci orali in pazienti Arlot et al., ha riferito che l’assorbimento orale di T4 è variabile, ma la risposta clinica si verifica rapidamente anche nel mixoedema ileo dopo aver confrontato la dose stat orale di T4 500 µg seguita da 100 µg/die con T4 IV in pazienti con mixedema . Ma tutti gli studi di cui sopra avevano utilizzato dosi più elevate di T4 orale rispetto alla dose di T4 IV. Una dose iniziale più bassa di T4 deve essere somministrata a pazienti fragili o con altre comorbidità, in particolare malattie cardiovascolari. Gli ormoni tiroidei possono essere misurati ogni 1-2 giorni per identificare la risposta., Abbiamo usato T4 orale per il nostro paziente che aveva mostrato un netto miglioramento clinicamente e biochimicamente in 1 settimana.,
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report.
Divulgazione
I dettagli del paziente sono disponibili nelle note dell’ospedale.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Uditha Bulugahapitiya ha fatto la diagnosi clinica. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake ha redatto il manoscritto, ha esaminato la letteratura ed è stato coinvolto nella gestione diretta del paziente., Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.