Diagnosi e trattamento delle perforazioni del setto nasale

Abstract

Gli autori presentano una guida completa al trattamento delle perforazioni del setto nasale. La riparazione chirurgica riuscita richiede i lembi vascolarizzati del tessuto, l’armatura interposizionale del tessuto e la chiusura senza tensione. Tuttavia, le tecniche chirurgiche variano con la dimensione del difetto e non esiste un’unica procedura universalmente efficace.,

Le perforazioni del setto nasale possono essere causate da interruzioni contigue bilaterali del mucoperichondrio settale e successiva necrosi o distruzione della cartilagine quadrangolare sottostante o, frequentemente, dall’interruzione del mucoperichondrio e della cartilagine settale sottostante contigua o dell’osso., Tra le molte possibili cause di questo disturbo, la chirurgia del setto è la più comune.

La riparazione di successo è difficile, anche per il chirurgo nasale più esperto. Non esiste una singola procedura o riparazione universalmente efficace per la chiusura di tutte le perforazioni del setto; tuttavia, le riparazioni di successo tendono ad avere 3 caratteristiche comuni di base: uso del tessuto vascolarizzato, posizionamento di ponteggi interposizionali e chiusura senza tensione. Qui esamineremo l’anatomia, la fisiologia, la presentazione, l’eziologia, la diagnosi e il trattamento non chirurgico e chirurgico delle perforazioni del setto nasale.,

Sintomi

I sintomi sono correlati alla dimensione e alla posizione della perforazione del setto. Quando le perforazioni aumentano di dimensioni, il flusso d’aria laminare viene sempre più interrotto, con conseguente turbolenza, maggiore consapevolezza nasale e sensazione di ostruzione nasale. L’aumento del flusso turbolento provoca una riduzione della temperatura e dell’umidità nasale, portando a secchezza e lesioni alla mucosa (vedi Anatomia e fisiologia). La lesione della mucosa spesso porta ad un aumento compensativo della produzione mucosa e della rinorrea secondaria, producendo frequentemente croste., L’epistassi si verifica ai margini della perforazione in aree in cui la mucosa non riesce a guarire la cartilagine sovraesposta. Processi infettivi, come lieve condrite di basso grado e grave osteomielite midfacciale possono provenire da aree di cartilagine esposta, con conseguente dolore.

I pazienti con piccole perforazioni posteriori sono generalmente asintomatici e, in tali pazienti, questa condizione è diagnosticabile solo con un’attenta endoscopia nasale. Tuttavia, man mano che la perforazione si allarga, questi pazienti possono lamentare congestione nasale, sanguinamento, croste, fischi, cattivo odore e dolore., In generale, i pazienti con perforazioni anteriori più grandi hanno un maggior grado di consapevolezza nasale e dimostrano evidenti deformità nasali esterne e perdita di supporto dorsale (naso a sella).

Eziologia

Le cause delle perforazioni del setto nasale, di solito multifattoriali, possono essere classificate come iatrogene, traumatiche, infiammatorie, infettive, neoplastiche e caustiche.

• Iatrogeno. La precedente chirurgia del setto è la causa più comune di perforazioni del setto, con tassi di occorrenza segnalati fino al 25% dopo resezione sottomucosa.,1-3 Quando lembi mucoperichondrial contigui sono feriti durante l’intervento chirurgico, è probabile che si svilupperà una perforazione, estendendosi attraverso e attraverso. Raccomandiamo il rilevamento immediato e la riparazione di eventuali lesioni lembo contigue, seguita dal posizionamento di ponteggi interposizionali utilizzando innesto cartilagineo, cartilagine frantumata, complesso muscolare postauricolare, o fascia. Le opzioni non autologous dell’armatura includono l’alloinnesto cutaneo umano acellulare (Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); pericardio bovino (Braile Biomedica, Sao Jose do Rio Preto, Brasile); o submucosa subintestinale suina (Surgisis ES Cook Surgical, Bloomington, IN).4-7 Altre cause iatrogene includono cauterizzazione nasale e / o imballaggio per epistassi, posizionamento del tubo nasogastrico, uso cronico di cannula nasale e intubazione nasale prolungata.

  Anatomia e Fisiologia

  Il setto nasale ha segmenti ossei e cartilaginei che sono coperti da mucoperiosteo e mucoperichondrium. Le mucose del setto nasale contengono epitelio respiratorio colonnare pseudostratificato., Il vomere (inferiore) e la piastra perpendicolare dell’etmoide (superiore) contribuiscono al setto posteriormente. La cartilagine quadrangolare si sviluppa embriologicamente come una singola unità con i due terzi superiori delle cartilagini laterali superiori. La cartilagine quadrangolare varia notevolmente in termini di dimensioni, forma e dimensione. La cartilagine quadrangolare del setto fornisce forma dorsale e supporto dal rinione al lobulo nell’area sopratipica.

  L’apporto di sangue al setto nasale deriva sia dal sistema carotideo interno che da quello esterno., L’aspetto superiore del setto nasale viene fornito attraverso il ramo interno mediale dell’arteria etmoide anteriore e il ramo settale dell’arteria etmoide posteriore. L’arteria sfenopalatina fornisce parti del setto nasale medio e posteriore attraverso il suo ramo del setto posteriore. L’arteria palatina maggiore fornisce il setto inferiore e medio. I rami settali dell’arteria labiale superiore forniscono il setto anteriore. Questi vasi si anastomizzano interiormente al plesso di Kesselbach. La sensazione del setto nasale è fornita dal nervo etmoide anteriore e dal nervo nasopalatina., Il setto nasale divide i passaggi nasali, creando un ambiente per il flusso d’aria laminare che ottimizza il riscaldamento, l’umidificazione e la filtrazione dell’aria.

• Traumatico. Perforazioni del setto nasale causate da traumi possono derivare da fratture nasali / settali, ematomi del setto non trattati, corpi estranei nasali, rinoliti e raccolta del naso.

• Infiammatorio., Lupus eritematoso sistemico, malattia di Crohn, poliarterite nodosa, piodermite gangrenoso, dermatomiosite, sindrome antifosfolipidi, e l ” artrite reumatoide sono stati segnalati come cause di perforazione del setto. Le malattie granulomatose che causano perforazioni del setto includono sarcoidosi, granulomatosi di Wegener, lebbra e tubercolosi. Vasculite, come Henoch-Schonlein, poliangite microscopica, e la malattia di Osler-Weber-Rendu, è stato anche implicato.

• Infettivo., Sifilide, HIV, condizioni fungine (mucormicosi, aspergillosi), difterite, Mycobac terium kansasii, infezione parassitaria (leishmaniosi) e varicella zoster sono cause infettive delle perforazioni del setto nasale.

• Neoplastico. Carcinomi, linfomi a cellule T e crioglobulinemie possono presentarsi con perforazioni del setto nasale. Molti pazienti che hanno queste circostanze presentano con dolore che è sproporzionato alla dimensione delle loro lesioni. Qualsiasi lesione sospetta della mucosa deve essere sottoposta a biopsia.

• Caustico. L’uso illecito di droghe può portare alla perforazione del setto., Di questi farmaci, la cocaina è il peggior colpevole. Perforazione del setto può avvenire attraverso l”azione diretta di adulteranti, con effetti tossici accresciuti da effetti vasocostrittori di cocaina. L’abuso cronico di droghe può danneggiare permanentemente la mucosa nasale e portare ad una maggiore consapevolezza nasale e ostruzione cronica. Cambiamenti fisiologici simili nella mucosa possono essere visti dall’abuso di inalatori di ossimetazolina, fenilefrina o mentolo., I corticosteroidi attuali inoltre sono stati implicati nella formazione delle perforazioni del setto ed in modo da ha esposizione professionale a determinati prodotti chimici o polvere aerosolized, quali il cromo esavalente, i fumi dell’acido cromico, i fumi dell’acido solforico e la polvere di vetro. Anche i mercuriali e il fosforo sono stati implicati.,

Valutazione diagnostica

Per la valutazione diagnostica più accurata, focus anamnesi e esame fisico su eziologia, dimensione, dimensione e posizione anatomica della perforazione del setto nasale:

• Eseguire un’endoscopia nasale, esaminando meticolosamente il setto e la cavità nasale.

• Valutare la qualità e la quantità della mucosa rimanente ed esaminare la cartilagine residua e i bordi della perforazione.

• Eseguire la tomografia computerizzata (CT) dei seni paranasali e della cavità nasale (Figura 1).,

  Figura 1

  Scansione TC di una grande perforazione del setto nasale.

  Figura 1

  Scansione TC di una grande perforazione del setto nasale.

• Biopsia lesioni sospette.

• In presenza di un processo infiammatorio, considerare il bacillo aerobico, anaerobico, acido-veloce e le colture fungine.

• Quando c’è un forte sospetto di disturbo reumatologico, o malattia del tessuto connettivo, o forte storia familiare, si consiglia di test sierologici., Ciò include la velocità di sedimentazione degli eritrociti, il fattore reumatoide, l’enzima di conversione dell’angiotensina (sarcoidosi), gli anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (granulomatosi di Wegener) e l’assorbimento degli anticorpi treponemici fluorescenti (sifilide). Precedere l’intervento chirurgico con il trattamento di qualsiasi malattia sistemica predisponente e stabilizzazione della rinosinusite acuta/cronica.

Gestione non chirurgica

Generalmente, i pazienti con perforazione del setto nasale trarranno beneficio da un regime di igiene nasale compreso il lavaggio salino di routine., L’ipoclorito di sodio può essere aggiunto, utilizzato ogni notte con irrigazione da 1 litro. L’umidificazione dell’ambiente con l’applicazione di emollienti nasali come vaselina, gel nasale salino Ayr (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC) può ridurre la formazione di croste nasali. Gli estrogeni topici possono ridurre la metaplasia squamosa della mucosa e aumentare la vascolarizzazione nasale. Premarin crema o spray topico (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL soluzione salina normale, può essere utilizzato con dosaggio determinato dalla risposta clinica.,8

Ai pazienti con malattie croniche, uso illecito persistente di droghe o a coloro che sono candidati chirurgici poveri dovrebbe essere offerta l’otturazione del setto nasale. Tuttavia, solo il 50% dei pazienti con otturazione nasale riporta conformità e soddisfazione a lungo termine. Il posizionamento dell’otturatore può essere fatto nell’ambiente dell’ufficio in anestesia locale o in sala operatoria sotto “anestesia crepuscolare.”Le protesi possono eliminare epistassi, fischi e ridurre la consapevolezza nasale., Otturatori sono disponibili in una varietà di materiali tra cui silastic, silicone e acrilico e possono essere realizzati su misura utilizzando le informazioni da 3-dimensial CT imaging. La crosta può aumentare con l’otturazione del setto nasale.

Gestione chirurgica

L’obiettivo della riparazione non è semplicemente la chiusura dei difetti, ma il ripristino della normale forma e funzione. Per realizzare questo, il chirurgo deve selezionare un approccio corretto, materiale di ponteggio interposizionale e una tecnica che utilizza tessuto vascolarizzato sano.,

La chiusura riuscita delle perforazioni del setto dipende principalmente dalle dimensioni della perforazione e dalla disponibilità della mucosa nasale nativa. È sempre meglio, quando possibile, sostituire il tessuto con tessuto simile. La mancanza di mucosa nasale sana può rendere impossibile chiudere grandi difetti senza reclutare tessuto dall’esterno del naso. La più grande tensione della ferita è tipicamente dal pavimento al dorso e le perforazioni che si estendono dal pavimento al dorso sono le più difficili da chiudere.,

Le perforazioni del setto nasale guariscono più coerentemente se un’impalcatura del tessuto connettivo è posizionata tra i lembi del setto riparati. L’impalcatura funge da barriera tra i lembi mucoperichondrial durante la guarigione e diminuisce il rischio di deiscenza incisionale e riperforazione. Più autori hanno documentato tassi di chiusura superiori al 90% utilizzando lembi di avanzamento mucoperichondrial bilaterali e innesti di impalcatura di interposizione di cartilagine, fascia, pericranio, derma umano acellulare, sottomucosa dell’intestino tenue suino, pericardio bovino e vetro bioattivo.,4-6, 9-12

Anche l’approccio chirurgico e l’esposizione sono considerazioni. Sono state descritte più tecniche di successo tra cui endonasale, endonasale con alatomia, endoscopica e transcolumellare esterna.1,3,11–15 L’approccio esterno (aperto) offre un migliore accesso chirurgico con il vantaggio della visualizzazione binoculare per l’elevazione del lembo mucoperichondriale. Aggiungendo l’endoscopio (4 mm / 30 gradi) all’approccio aperto, si ottiene una visualizzazione e un’illuminazione posteriori superiori, che sono strumenti utili per le aree ostinate intorno ai turbinati e alla cresta mascellare posteriormente., Gli svantaggi dell’approccio aperto includono l’interruzione dei meccanismi di supporto della punta e l’edema sopratipico postoperatorio. L’endoscopio richiede una fotocamera, un monitor video e attrezzature extra. Tuttavia, può essere utilizzato come un eccellente strumento di insegnamento e documentazione intranasale. Procedure di degloving Midfacial sono state riportate per la chiusura delle perforazioni del setto nasale; tuttavia, questo approccio interrompe l’afflusso di sangue anteriore al naso e ha un tasso del 20% di stenosi vestibolare parziale.,16

Difetti inferiori a 1 cm

Per difetti inferiori a 1 cm di diametro, preferiamo l’approccio endonasale con assistenza endoscopica (4 mm/30 gradi). Creare un lembo mucoso bipede bilaterale con impalcatura interposizionale della cartilagine settale schiacciata o del tessuto connettivo complesso muscolare postauricolare.17 Rinfrescare i bordi della perforazione conservativamente fino a raggiungere mucoperichondrium sano. Effettuare un’incisione emitransfixion leggermente più lunga e creare lembi mucoperichondrial bilaterali che circondano la perforazione, estendendosi dal pavimento nasale al dorso nasale., Da un lato, effettuare un’incisione rilassante crescenterica dorsalmente con una curva verso il basso posteriore, promuovendo l’avanzamento verso il pavimento nasale. Quindi suturare il margine inferiore della perforazione al margine avanzato del lembo, chiudendo un lato della perforazione del setto nasale. Sul lato controlaterale, effettuare un’incisione rilassante lungo il pavimento nasale e avanzare un lembo mucoperichondrial superiore per la chiusura. Interporre una cartilagine schiacciata o un innesto di tessuto connettivo tra i 2 lembi e fissarlo con suture assorbibili materasso orizzontale e colla tissutale (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., L’aggiunta di colla tissutale aiuta a fissare l’impalcatura ed eliminare lo spazio morto. Quindi chiudere l’incisione dell’emitrasfissione, ispezionare la riparazione ed esaminarla con l’endoscopio. Esistono molte altre tecniche per la chiusura di perforazioni più piccole, tra cui lembi di turbinato inferiori, innesti di cartilagine tragale e innesti di turbinato libero.,9,18

Difetti che vanno da 1 a 4 cm

Questi difetti sono meglio trattati con un approccio rinoplastica esterna e assistenza endoscopica, consentendo la creazione di lembi di avanzamento mucoperichondrial bilaterali, e utilizzando un ponteggio interposizionale del tessuto connettivo (Figura 2). I nostri materiali di ponteggio preferiti sono la cartilagine schiacciata e il tessuto connettivo postauricolare.,

Figura 2

Dopo la mobilizzazione del lembo del setto, i lembi del pavimento vengono minati fino all’area sotto il turbinato inferiore, resi contigui con i lembi del setto, e quindi avanzati medialmente e anteriormente verso il difetto per chiudere la perforazione. (Figure 2 e 3 stampate con il permesso di Kridel.,4)

Figura 2
Dopo la mobilizzazione del lembo del setto, i lembi del pavimento vengono minati fino all’area sotto il turbinato inferiore, resi contigui con i lembi del setto, e quindi avanzati medialmente e anteriormente verso il difetto per chiudere la perforazione. (Figure 2 e 3 stampate con il permesso di Kridel.4)
Utilizzando l’approccio esterno, collegare un’incisione transcolumellare con incisioni marginali bilaterali ed elevare l’involucro del tessuto nasale morbido della pelle., Separare la crura mediale e sollevare lembi mucoperichondrial bilaterali che circondano la perforazione. Bilateralmente, estendere le incisioni inferiormente dai margini anteriori della perforazione lungo il vestibolo nasale alla testa del turbinato inferiore. Procedere con elevazione lungo la porzione anteriore e inferiore del pavimento nasale e sotto il turbinato inferiore. Elevare posteriormente, unipedicle lembi bilaterali mucoperichondrial per chiudere il difetto della mucosa del setto nasale.
L’endoscopio può essere utile con la dissezione in aree strette o sfregiate., Se necessario, per contribuire a promuovere la chiusura senza tensione, far avanzare il mucoperichondrium inferiormente sotto la cartilagine laterale superiore come un lembo bipede. Esercitare molta cautela con questa manovra e utilizzare un solo lembo per prevenire l’esposizione bilaterale della cartilagine del setto dorsale.
Quindi posizionare l’impalcatura del tessuto connettivo di dimensioni adeguate tra i lembi di avanzamento mucoperichondrial bilaterali per effettuare la chiusura della perforazione (Figura 3). Utilizzare suture orizzontali assorbibili del materasso e colla tissutale per fissare l’impalcatura del tessuto connettivo interposto. Fissare le stecche di silicone (0.,25 mm di spessore) su entrambi i lati della perforazione e rimuovere 3-4 settimane dopo l’intervento chirurgico. Poiché le stecche di silicone sono trasparenti, la riparazione può essere visualizzata postoperatoria in ufficio e le stecche lasciate sul posto fino alla completa guarigione e chiusura hanno avuto luogo. La stecca protegge il sito della falda dall’essiccamento e tiene conto l’aspirazione postoperatoria sicura. Mantenendo quest’area umida, la guarigione viene accelerata. Le aree nude sul pavimento del naso e il turbinato inferiore si rimucosalizzeranno per un periodo di 2 mesi., Mettere Gelfoam imbevuto di epinefrina (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) sotto il turbinato inferiore per aiutare a prevenire l’epistassi. Può anche essere usato un imballaggio nasale leggero. C’è poco rischio di stenosi vestibolare con questa tecnica.
Figura 3
Dopo che l’impalcatura del tessuto connettivo è stata posizionata tra i lembi del setto dove il difetto è stato chiuso, vengono utilizzate suture assorbibili del materasso e colla di fibrina per stabilizzare l’innesto e coapt i lembi mucoperichondrial.,
Figura 3
Dopo che l’impalcatura del tessuto connettivo è stata posizionata tra i lembi del setto in cui il difetto è stato chiuso, vengono utilizzate suture assorbibili del materasso e colla di fibrina per stabilizzare l’innesto e coapt i lembi mucoperichondrial.
Difetti di 4 cm o superiori
Sono state descritte tre procedure che chiudono in modo affidabile perforazioni del setto nasale di 4 cm o superiori., Nella prima procedura, Tardy13 descrive un lembo sublabiale per la chiusura di perforazioni medio-grandi utilizzate come chiusura a strato singolo, portate attraverso il solco gengivale superiore e lasciate legate al suo peduncolo. Tardy ha trovato questa tecnica particolarmente utile per i difetti anteriori.
Nel 1994, Meyer19 ha pubblicato una modifica della tecnica di Tardy, chiudendo con successo 13 delle 16 perforazioni superiori a 4 cm utilizzando un innesto buccale composito in una procedura di ritardo a 3 stadi., La prima fase della procedura prevede la progettazione di un lembo buccale basato vicino al frenulo del labbro superiore che è abbastanza lungo da raggiungere la perforazione senza tensione. È elevato e sostenuto con un innesto di cartilagine conchal assottigliato e poi restituito e suturato in posizione. Il secondo stadio viene eseguito 2 o 3 settimane dopo quando il lembo viene sollevato nuovamente e consegnato nella cavità nasale attraverso un’incisione nel solco gengivobuccale superiore nel pavimento del vestibolo. I bordi della perforazione sono rinfrescati e l’estremità distale del lembo composito suturato in posizione., Il rivestimento silastico è posto sul lato scoperto della perforazione (controlaterale). Tre o 4 settimane dopo, il peduncolo viene transettato e la procedura è completata.
Nella seconda procedura, Romo et al16 hanno descritto l’aumento dell’area di mucoperichondrium nasale disponibile per la chiusura inserendo espansori bilaterali di tessuto 1 × 3-cm sul pavimento nasale in una tasca sottoperiostale. Due settimane dopo l’inserimento originale, .5 a 1,0 ml aliquote di soluzione salina sterile vengono iniettate transoralmente nella porta di riempimento periferica situata sulla parete mascellare anteriore., Questo viene ripetuto settimanalmente fino a raggiungere la quantità desiderata di espansione (in genere da 4 a 7 mL). La perforazione viene successivamente chiusa tramite un approccio di degloving midfacciale progettato per esporre completamente la volta nasale e la perforazione del setto. Gli espansori vengono rimossi e i lembi mucosi espansi posteriormente vengono ruotati per chiudere il difetto su un’impalcatura della matrice dermica acellulare umana. Un innesto cutaneo a pieno spessore viene utilizzato per rivestire il pavimento del naso nel tentativo di prevenire la stenosi vestibolare. Romo ha riportato un tasso di chiusura dell ‘ 82% con questa tecnica per difetti da 2,0 a 4,5 cm.,
La terza procedura, riportata per la prima volta nel 1998,20 è l’uso di tessuto libero per chiudere grandi perforazioni del setto. Fascia temporoparietale, avambraccio radiale, e perforator flaps20-23 sono stati utilizzati per chiudere grandi difetti. Walton et al23, 24 ha riportato una chiusura riuscita in 8 di 11 casi di grandi difetti del setto, con un follow-up medio di 2,8 anni con la manutenzione della riparazione. I modelli per la ricostruzione del rivestimento nasale sono stati formattati da modelli tridimensionali utilizzando la scansione CT ad alta risoluzione., Al termine della ricostruzione, tutti i pazienti hanno dimostrato una via aerea nasale brevettata, un miglioramento della forma nasale e dell’estetica e la soddisfazione dei risultati. Il trasferimento di tessuto libero dovrebbe ora essere considerato come una valida opzione per la chiusura di grandi perforazioni del setto nasale
Conclusione
Le perforazioni del setto nasale sorgono quando le condizioni patologiche causano la rottura bilaterale adiacente del mucoperichondrium del setto nasale e la necrosi della cartilagine quadrangolare sottostante., La gestione non chirurgica richiede il rilevamento della causa, il trattamento delle malattie sistemiche causali e l’ottimizzazione della salute della mucosa nasale. Il trattamento chirurgico ottimale delle perforazioni del setto nasale comporta non solo la chiusura del difetto, ma anche il ripristino della normale funzione nasale. Non esiste una singola tecnica coerente per la chiusura di tutte le perforazioni, ma la chiusura riuscita di solito comporta l’uso di lembi di tessuto vascolarizzato, impalcatura interposizionale del tessuto connettivo e chiusura senza tensione., Nelle nostre mani, questo è meglio fornito da lembi di avanzamento mucoperichondrial e impalcature interposizionali di innesti di cartilagine schiacciati o tessuto connettivo postauricolare. La perforazione più grande può richiedere approcci speciali e diversi lembi, incluso il trasferimento del tessuto libero per una riparazione ottimale e una chiusura a lungo termine.
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