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L’ulcerazione corneale, o una rottura dell’epitelio corneale, può verificarsi per una serie di motivi. Eziologie comuni includono traumi, entropioni, corpi estranei oculari e malattie dell’occhio secco. La maggior parte delle ulcere corneali sono superficiali e non infette; con una terapia appropriata in genere guariscono in 3-5 giorni, a seconda della loro dimensione iniziale.,
Le ulcere che persistono oltre i 5-7 giorni con scarso miglioramento nonostante la terapia sono considerate refrattarie. Se l’ulcera peggiora di dimensioni o profondità, questi casi sono considerati complicati, molto probabilmente per infezione o ammorbidimento della cornea (cheratomalacia) e richiedono una terapia molto più aggressiva di un’ulcera refrattaria.
Disturbi associati a ulcerazione corneale cronica
Le ulcere refrattarie derivano tipicamente da un’eziologia sottostante non risolta., Una storia completa, un esame fisico e un esame oculare devono essere eseguiti per escludere possibili cause di guarigione ritardata prima che vengano effettuate scelte di trattamento. I disturbi comuni associati all’ulcerazione corneale refrattaria includono malattie annessiali come entropione o ciglia ectopiche, esposizione corneale come esoftalmo, paralisi del nervo facciale o conformazione anormale delle palpebre, cheratocongiuntivite sicca (KCS), edema corneale dovuto a degenerazione o distrofia endoteliale e accumulo corneale di lipidi o minerali.,
Nei pazienti di mezza età o più anziani (in genere 8 anni o più), l’ulcerazione indolente e il difetto epiteliale corneale cronico spontaneo (SCCED) sono i motivi più comuni per cui le ulcere superficiali non riescono a guarire. Pugili e golden retriever sono più comunemente colpiti rispetto ad altre razze. Non importa la causa dell’ulcera iniziale, SCCEDs non riescono a risolvere a causa di anormale guarigione corneale dalla mancanza di adesione dell’epitelio allo stroma sottostante., Ciò è dovuto non solo ad una carenza di molecole di adesione, ma anche allo sviluppo di materiale acellulare all’interno del letto dell’ulcera che blocca fisicamente nuove cellule epiteliali dall’attaccarsi.
Gli SCCED sono diagnosticati dal loro aspetto clinico e sono sempre superficiali (solo che comportano la perdita di epitelio e non creano un divot) e non infetti. I pazienti sono spesso dolorosi con quantità variabili di blefarospasmo e lacrimazione. Inoltre, la cronicità può portare allo sviluppo di vasi sanguigni corneali che crescono verso l’ulcera., La caratteristica chiave di un SCCED è un labbro sciolto di epitelio intorno al bordo dell’ulcera. Per confermare, applicare una goccia di anestetico topico sulla superficie corneale e utilizzare un applicatore di punta di cotone sterile per pulire delicatamente il bordo dell’ulcera. L’epitelio normale non deve staccarsi o muoversi. La macchia di fluoresceina può anche penetrare sotto l’epitelio sciolto, creando un bordo piumato notevole al modello di colorazione.
Trattamento
Identificare e trattare la causa sottostante o fattori di complicazione prima di trattare l’ulcera., Ad esempio, un cane di 1 anno può sviluppare un’ulcera corneale persistente a causa dell’entropione e del contatto dei peli delle palpebre con la cornea. Il posizionamento di suture temporanee per la virata delle palpebre per tirare la palpebra in una posizione più normale è importante per facilitare la guarigione. Una volta che l’ulcera è guarita, le suture di virata possono essere rimosse e il paziente rivalutato per determinare se la chirurgia delle palpebre più permanente è giustificata. I cani giovani possono anche sviluppare ciglia ectopiche o peli anormali che sporgono dalla congiuntiva che riveste la palpebra., Quando l’animale lampeggia, queste ciglia contattano la cornea e creano ulcerazioni. La chirurgia, tipicamente sotto un microscopio operatorio, è necessaria per rimuovere le ciglia ectopiche e consentire all’ulcera di guarire. I pazienti con malattia dell’occhio secco spesso richiedono ciclosporina topica o tacrolimus oltre alla lubrificazione oftalmica topica del gel o dell’unguento per consentire la risoluzione dell’ulcera.
Tutti i pazienti con ulcera refrattaria devono ricevere un antibiotico topico ad ampio spettro appropriato per prevenire l’infezione dell’ulcera., La soluzione topica di atropina o l’unguento possono fornire sollievo dal dolore dallo spasmo muscolare del corpo ciliare e dalla miosi. Insegnare ai clienti di applicare gocce acquose prima di gocce oleose prima di gel prima di unguenti e di attendere da 5 a 10 minuti tra le applicazioni di diversi farmaci. Ciò contribuisce ad assicurare che ogni farmaco raggiunga la superficie corneale e non sia diluito o bloccato dalle terapie successive. I FANS orali, se sicuri per il paziente, possono essere utilizzati per diversi giorni per fornire ulteriore analgesia.,
Se l’esposizione corneale è un fattore di complicazione, può essere eseguita una tarsorragia temporanea parziale per ridurre le dimensioni dell’apertura palpebrale. Questo è meglio eseguito lateralmente come il paziente può ancora essere in grado di proteggere la cornea mediale ritraendo il globo ed elevando la terza palpebra. Una chiusura parziale consentirà il monitoraggio della cornea e l’applicazione di farmaci. Un terzo lembo palpebrale non è raccomandato in quanto non fornisce alcun supporto nutritivo o strutturale all’occhio, può causare irritazione e impedisce un attento monitoraggio dell’ulcera.,
I pazienti affetti da ulcera corneale devono indossare in ogni momento un collare elettronico di plastica rigida opportunamente montato per ridurre la probabilità di auto-trauma e la possibilità di infezione secondaria. Spiegare lo scopo dell’e-collar è fondamentale per la conformità del cliente, così come assicurarsi che la vestibilità sia appropriata per consentire di mangiare e bere proteggendo gli occhi.
Il trattamento di SCCEDs
Cani di mezza età e anziani con SCCEDs richiedono sbrigliamento corneale in aggiunta alle raccomandazioni di cui sopra al fine di ottenere la guarigione., È necessario essere certi della diagnosi prima di tentare un debridement corneale, che può causare un’ulcera profonda per perforare o guidare l’infezione più in profondità nella cornea se eseguita in modo inappropriato. Consultare un oculista se avete domande. Il debridement corneale può essere eseguito sul paziente sveglio con l’aiuto di un assistente esperto per fornire il controllo della testa e del corpo o sotto sedazione, a seconda di quale è la vostra preferenza.
La cornea deve essere delicatamente risciacquata e disinfettata con 1:20 fino a 1:50 soluzione diluita di betadina prima di applicare l’anestetico topico., Il debridement meccanico con un applicatore sterile e asciutto della cotone-punta è eseguito successivamente, applicante la pressione delicata nei movimenti ampi o circolari che mirano al letto dell’ulcera, ai bordi e alla cornea adiacente per rimuovere tutto l’epitelio nonadhered. L’ulcera diventa spesso di pochi millimetri più grande in questa fase, che è importante per determinare la vera estensione del tessuto anormale. Una volta che l’applicatore di punta di cotone diventa umido, spesso perde attrito con la cornea e deve essere scartato. Ripetere il processo, utilizzando un nuovo tampone sterile asciutto, se necessario, fino a quando nessun ulteriore tessuto può essere rimosso., Successivamente, è possibile eseguire una cheratotomia a griglia o uno sbrigliamento della bava diamantata, assicurandosi di trattare l’intero letto dell’ulcera e da 1 a 2 mm oltre il bordo dell’ulcera. Studi recenti che descrivono lo sbrigliamento della bava diamantata e la cheratotomia a griglia riportano un>tasso di guarigione del 90% in 10-15 giorni dopo un singolo trattamento. La cheratotomia puntata è caduta in disgrazia tra gli oftalmologi a causa dello sviluppo di alternative più sicure, come la bava diamantata. È importante evitare di contattare le palpebre o la terza palpebra con la punta dell’ago o della bava., In caso di contatto, utilizzare un nuovo ago o una punta di bava per evitare di seminare batteri nella cornea appena debrided.
Una lente a contatto può essere posizionata dopo la procedura per fornire una protezione corneale aggiuntiva. Studi recenti hanno dimostrato che i pazienti trattati con una lente a contatto dopo il debridement avevano tassi di guarigione più rapidi e un maggiore comfort rispetto a quelli con il debridement da solo. Tuttavia, la ritenzione di lenti a contatto sulla superficie oculare può essere un problema, specialmente nei cani brachicefalici.,
L’unguento topico della tetraciclina è stato associato con i tempi di guarigione più rapidi in pazienti SCCED, possibilmente dovuto le proprietà antinfiammatorie ed è una scelta eccellente per antibiotico. Applicazione tre volte al giorno è in genere sufficiente per aiutare a prevenire l’infezione.
Monitoraggio
Ricontrollare in 7-10 giorni dovrebbe rivelare miglioramento se non completa guarigione. Se il paziente non è migliorato, è importante ripetere un esame approfondito per escludere fattori complicanti. I pazienti con SCCED possono richiedere ulteriori procedure di cheratotomia prima che l’ulcera guarisca completamente., Poiché l’infezione secondaria può verificarsi in qualsiasi momento, se l’ulcera peggiora è imperativo modificare la terapia ed evitare ulteriori debridement corneale. I casi che continuano ad essere refrattari possono richiedere un intervento chirurgico di cheratectomia superficiale per ottenere una risoluzione completa.
Ulcere corneali refrattarie in altre specie
È importante notare che, sebbene altre specie veterinarie possano sviluppare ulcere corneali refrattarie, gli SCCEDs e la loro gestione sono unici per il cane. La causa più comune di ulcerazione corneale cronica nei gatti è l’infezione da herpesvirus felino., Sia la cheratotomia a griglia che lo sbrigliamento della bava diamantata nel gatto possono predisporre alla formazione di sequestro corneale e pertanto non devono essere eseguiti. Piuttosto, l’uso appropriato di farmaci antivirali come cidofovir topico o famciclovir orale è un’alternativa più sicura in questi casi. L’ulcerazione corneale cronica nei cavalli può spesso essere dovuta a herpesvirus equino o infezione fungina. Pertanto, la coltura corneale e la citologia possono essere utili per dettare il trattamento. Esaminare la parte inferiore di entrambe le palpebre e l’aspetto posteriore della terza palpebra per corpi estranei è importante anche nel cavallo., I conigli possono sviluppare ulcerazione corneale cronica simile a quella nei cani e spesso altrettanto frustrante da gestire. A causa della loro cornea molto sottile, le opzioni di trattamento nei conigli sono spesso limitate. In questi casi si raccomanda la consultazione con un oftalmologo.
Per ulteriori informazioni sulla gestione delle ulcere corneali croniche nei pazienti, non esitate a contattare il servizio di oftalmologia dell’Università dell’Illinois per telefono o tramite la nostra e-mail di consultazione: [email protected]. Ogni sforzo è fatto per tornare consultare chiamate ed e-mail lo stesso giorno o entro 24 ore.
– Dott., Katie Fleming
Foto: Ulcera corneale refrattaria in un pugile. (Foto di Joel Mills.)