Sebbene Restasis (0,05% ciclosporina A, Allergan) sia stato approvato solo dalla Food and Drug Administration per il trattamento dell’occhio secco, gli oftalmologi lo usano off-label per trattare molte altre condizioni. Ecco alcuni degli usi che medici e ricercatori stanno esplorando.
FDA Indicazioni
Studi di fase III hanno trovato ciclosporina A per essere sia sicuro ed efficace nel trattamento di moderata a grave malattia dell’occhio secco.
Uno studio di fase III ha confrontato l’efficacia e la sicurezza della ciclosporina A 0,05% e 0.,1% di emulsioni oftalmiche al veicolo in pazienti con malattia dell’occhio secco da moderata a grave.1 Questo studio randomizzato, multicentrico, in doppia maschera ha incluso 877 pazienti con malattia dell’occhio secco da moderata a grave. I pazienti sono stati trattati due volte al giorno con ciclosporina A 0,05% o 0,1% o veicolo. Il trattamento con entrambe le concentrazioni di ciclosporina ha fornito un miglioramento significativo rispetto al veicolo nella colorazione corneale e nei valori Schirmer classificati. Inoltre, ciclosporina 0.,05% trattamento anche fornito significativamente maggiori miglioramenti in tre misure soggettive di malattia dell”occhio secco rispetto al veicolo: visione offuscata, necessità di lacrime artificiali concomitanti, e la valutazione del medico della risposta globale al trattamento. Non vi è stato alcun effetto dose-risposta ed entrambi i trattamenti con ciclosporina A hanno mostrato un eccellente profilo di sicurezza, senza significativi risultati di sicurezza avversi topici o sistemici.
Figura 1. Infezione fungina in un paziente trapiantato di cornea.,
Uno studio separato di fase III ha valutato la sicurezza della ciclosporina 0,1% emulsione oftalmica per un periodo da uno a tre anni in pazienti con occhio secco da moderati a gravi.2 Si è trattato di uno studio clinico non randomizzato, multicentrico, in aperto, che comprendeva 412 pazienti precedentemente trattati per sei-12 mesi con ciclosporina 0,05% o 0,1% in precedenti studi di fase III. I pazienti hanno instillato ciclosporina oftalmica 0,1% due volte al giorno in entrambi gli occhi per un massimo di tre periodi consecutivi di 12 mesi. Lo studio ha rilevato che la ciclosporina 0.,l ‘ 1% di emulsione oftalmica assunta per uno o tre anni era sicura e ben tollerata e non era associata ad effetti collaterali sistemici.
“Questi risultati completano il record di sicurezza della ciclosporina 0,05% emulsione oftalmica disponibile in commercio”, afferma Stephen C. Pflugfelder, MD, uno degli autori dello studio. Dr. Pflugfelder è un professore di oftalmologia presso il Baylor College of Medicine di Houston.
Aggiunge Eric D., Donnenfeld, MD, professore associato di oftalmologia presso il New York University Medical Center, New York City, “Gli studi della FDA hanno dimostrato che questo è un farmaco straordinariamente efficace per il trattamento di pazienti che non fanno abbastanza lacrime di qualità. Questi studi hanno dimostrato che il 15 per cento dei pazienti a cui è stato somministrato Restasis ha avuto una triplicazione dei loro punteggi Schirmer.”
Inoltre, uno studio condotto da Karl Stonecipher, MD e colleghi ha scoperto che si tratta di un trattamento efficace per i pazienti affetti da grave secchezza oculare.,3 Lo studio ha incluso 4.504 oftalmologi, optometristi e medici di base provenienti da tutti gli Stati Uniti. I dati sono stati ottenuti da indagini su pazienti che includevano domande relative alle esperienze dei pazienti con ciclosporina topica Un’emulsione oftalmica allo 0,05%. Un totale di 5.884 pazienti ha completato lo studio e la stragrande maggioranza dei pazienti erano donne. I pazienti che hanno completato lo studio hanno ottenuto riduzioni significative del 30% nella gravità dei sintomi e riduzioni del 31-36% nelle menomazioni dell’attività rispetto al basale., L’inizio del sollievo è stato notato entro una settimana dal 32% dei pazienti e entro tre settimane dal 73%.
“Questi erano pazienti con occhio secco da lievi a gravi che in genere presentavano disturbi legati all’occhio secco”, afferma il Dr. Stonecipher, che è in uno studio privato presso il TLC Eye Center di Greensboro, NC “La differenza più notevole tra questo studio e gli studi della FDA è la rapidità di risposta., Attribuisco questo al fatto che quei pazienti che sono stati inizialmente arruolati negli studi della FDA erano i gravi pazienti con occhio secco in cui nient’altro ha funzionato, al contrario del paziente generale con occhio secco visto nella pratica quotidiana.”
Indicazioni non FDA
Uno dei principali usi off-label di Restasis è per la prevenzione e il trattamento dell’occhio secco post-LASIK, secondo il Dr. Donnenfeld. Pretratta tutti i pazienti con occhio secco da lieve a moderato prima di LASIK. Restasis non solo migliora i sintomi dell’occhio secco dopo LASIK, ma può anche migliorare i risultati dell’acuità visiva dopo LASIK., “La superficie oculare è più regolare e i pazienti ottengono una migliore qualità della visione con abbagliamento e alone ridotti”, afferma.
Figura 2. Vari casi di disfunzione della ghiandola di meibomio.
Un recente studio mascherato ha incluso 42 occhi su 21 pazienti con occhio secco miopico che erano considerati candidati poveri per LASIK.4 Sono stati divisi casualmente in due gruppi di trattamento. Un gruppo ha ricevuto lacrime artificiali non conservate e l’altro gruppo ha ricevuto Restasis., Il calo è stato interrotto per 48 ore postoperatorie ed è stato poi ripreso per altri tre mesi. Gli occhi che hanno ricevuto Restasis avevano un’acuità visiva non corretta postoperatoria significativamente migliore a un mese e in molti casi a un anno. Inoltre, l’acuità visiva meglio corretta di una settimana era migliore nel gruppo Restasis e sembrava che questi occhi si stavano riprendendo più velocemente.
Il Dott., Stonecipher ha anche recentemente riferito che la restasi nei pazienti LASIK con occhio secco cronico ha prodotto un miglioramento dei sintomi del paziente post-LASIK e ha diminuito l’impatto dei sintomi dell’occhio secco sulle attività quotidiane dei pazienti. (Stonecipher KG, McMackin N. Inizio del sollievo dai sintomi in pazienti con occhio secco cronico dopo trattamento con ciclosporina 0,05% emulsione oftalmica. Presentato al 2005 American Society of Cataratta e chirurgia refrattiva Incontro annuale.) In questo studio, la maggior parte dei pazienti ha notato sollievo dei loro sintomi entro tre settimane e una riduzione dell’uso concomitante di lacrime artificiali.,
Secondo il Dr. Pflugfelder, uno degli usi off-label più efficaci di Restasis è per il trattamento di condizioni di tipo allergico. “I pazienti con eczema o dermatite atopica possono avere un’infiammazione congiuntivale e corneale molto grave. Restasis funziona molto bene per questi pazienti”, dice.
Un recente studio ha rilevato che la ciclosporina topica A 0,05% è sicura ed efficace nell’alleviare segni e sintomi di cheratocongiuntivite atopica grave refrattaria al trattamento steroideo topico.,5 In questo studio, 22 pazienti con cheratocongiuntivite atopica sono stati assegnati in modo casuale a ricevere collirio topico allo 0,05% di ciclosporina A o placebo per un periodo di 28 giorni sei volte al giorno durante le prime due settimane e poi quattro volte al giorno durante le ultime due settimane. Lo studio ha rilevato che la ciclosporina A ha avuto un certo effetto nell’alleviare i segni e i sintomi della grave cheratocongiuntivite atopica.
Figura 3. Uso Restatis può aiutare un paziente con cheratite di Thygeson evitare corticosteroidi e il loro rischio di cataratta.
Il Dott., Pflugfelder ha osservato che la restasi è anche efficace nel trattamento della cheratocongiuntivite primaverile. “Questo tipo di cheratocongiuntivite allergica e infiammatoria-mediata si verifica in genere nei giovani maschi. Può essere grave e accecante”, dice.
Ha osservato che la restasi è una scelta migliore rispetto agli steroidi per il trattamento sia della cheratocongiuntivite atopica che della cheratocongiuntivite primaverile perché le condizioni sono croniche e possono durare per anni., “Questi pazienti richiederebbero gocce di steroidi molto frequenti, a volte quattro volte al giorno, per controllare la malattia, quindi sono inclini a sviluppare complicanze steroidee, come cataratta, glaucoma o infezioni. Restasis è un farmaco estremamente sicuro che può essere usato cronicamente”, dice.
Un altro uso off-label è la prevenzione del rigetto del trapianto corneale. In questi casi, Restasis è usato come agente risparmiatore di steroidi o come supplemento agli steroidi. “Il rigetto del trapianto è mediato in gran parte dai linfociti T, che sono le principali cellule che regolano il sistema immunitario nel corpo., La ciclosporina è un potente inibitore dei linfociti T e impedisce la loro attivazione”, spiega il Dr. Pflugfelder.
È anche efficace per la gestione del glaucoma post-trapianto corneale, secondo il Dr. Donnenfeld, che ha pubblicato un articolo su questo argomento.6 Molte volte, il glaucoma è indotto da corticosteroidi. “Nei pazienti che hanno il glaucoma dopo un trapianto di cornea, se li togliamo dal loro steroide e li mettiamo in Restasi, hanno una significativa riduzione della pressione”, dice. Infatti, questi pazienti hanno una diminuzione media della pressione intraoculare di 8,2 mmHg.
Secondo Henry D., Perry, MD, Restasis può anche impedire a un destinatario di trapianto corneale fachico di sviluppare cataratta. “Questo è particolarmente utile nei pazienti che sono giovani e che hanno il cheratocono, dice il dottor Perry, professore clinico associato presso il Weill Medical College. “Restasis protegge le loro cornee e previene i problemi che possono verificarsi con l’uso a lungo termine di corticosteroidi, in termini di cataratta e glaucoma secondario.”
Drs. Donnenfeld e Perry hanno anche trovato Restasis per essere utile nel trattamento delle infezioni fungine in pazienti cheratoplastica (Vedi Figura 1)., (Perry HD, Donnenfeld ED, Kornstein H, Kanellopoulos AJ. Ciclosporina topica A nella gestione della cheratoplastica terapeutica per la cheratite micotica. Presentato al 1999 American Academy of Ophthalmology Annual Meeting.)
“Lo usiamo in combinazione con i non steroidei nel tentativo di evitare i corticosteroidi postoperatori”, afferma il Dr. Perry. “Questo è importante perché gli steroidi dopo l’intervento potenziano la crescita eccessiva dei funghi e possono aumentare la probabilità di una ricorrenza fungina., Pertanto, evitando i corticosteroidi, miglioriamo la prognosi per i nostri pazienti che la cheratoplastica avrà successo, sia in termini di chiarezza che, soprattutto, sradicando l’infezione fungina.”
Oltre all’occhio secco carente di acqua, Restasis tratta efficacemente anche la disfunzione della ghiandola di meibomio (vedi Figura 2).7 In uno studio prospettico, 33 pazienti con disfunzione della ghiandola di meibomio sono stati randomizzati a ricevere sia Restasis che placebo due volte al giorno per tre mesi., Sono stati valutati al basale e alla fine di ogni mese per sintomi soggettivi e segni oggettivi, tra cui inclusioni della ghiandola di meibomio, iniezione vascolare del margine del coperchio, telangiectasi tarsale, colorazione della fluoresceina, tempo di rottura della lacrima e punteggi di Schirmer.
Lo studio ha rilevato che, alla visita di tre mesi, diversi risultati dell’esame obiettivo erano statisticamente significativamente migliorati nel gruppo Restasis rispetto al placebo. Queste differenze includevano l’iniezione vascolare del margine del coperchio, la telangiectasi tarsale e la colorazione della fluoresceina., La scoperta più significativa è stata la maggiore diminuzione del numero di inclusioni di ghiandole di meibomio nel gruppo Restasis, afferma il Dr. Donnenfeld.
Osserva che la restasi è anche efficace per il trattamento dell’ulcerazione corneale infiammatoria, delle ulcere corneali reumatoidi, dell’artrite reumatoide giovanile pauciarticolare, dell’iridociclite e della congiuntivite lignea.
Secondo il Dr. Pflugfelder, Restasis è efficace anche per alcuni tipi di cheratite superficiale che si verificano in genere dopo la congiuntivite., Dice che la cheratite superficiale può verificarsi già due settimane dopo la congiuntivite e può durare per mesi o anni. Perché può essere cronica, Restasis può essere una scelta migliore trattamento di steroidi.
La cheratite puntata superficiale di Thygeson ha un aspetto simile e la sua causa è sconosciuta (Vedi Figura 3). Restasis è una buona scelta per questi pazienti perché molti sono molto giovani e i corticosteroidi possono causare una cataratta se vengono usati abbastanza spesso. I bambini sono più a rischio di cataratta solo a causa della loro età e della loro aspettativa di vita.
Drs., Donnenfeld e Perry hanno anche pubblicato uno studio che mostra che la restasi è utile come terapia primaria o aggiuntiva per la cheratocongiuntivite limbica superiore.8 ” Lo usiamo come trattamento per questi pazienti e anche per aiutarli a mantenerli in uno stato di relativa quiescenza. In questo modo, evitiamo l’uso di corticosteroidi a lungo termine”, afferma il Dr. Perry.
Il loro studio ha incluso cinque pazienti con diagnosi di cheratocongiuntivite limbica superiore di Theodore. ciclosporina topica A 0,5% gocce sono state utilizzate quattro volte al giorno in entrambi gli occhi., Tutti e cinque i pazienti hanno avuto un miglioramento a lungo termine dell’irritazione e della sensazione di corpo estraneo, nonché un miglioramento dell’iniezione e della cheratite filamentosa. Tranne che per la combustione sull’instillazione, non ci sono state complicazioni legate a questa terapia.
Dr. Pflugfelder utilizza anche Restasis in pazienti con cheratite erpetica stromale.
“Lo uso anche profilatticamente in pazienti con tiroidite di Hashimoto”, dice il Dr. Perry. “Questi pazienti hanno una probabilità dal 20 al 45% di sviluppare cheratocongiuntivite sicca., Con questa alta probabilità, usare la Restasi in modo profilattico è vantaggioso e giustificabile”, dice.
Il futuro di Restasis
Poiché Restasis è un modulatore delle cellule T, qualsiasi paziente con una malattia mediata dalle cellule T trarrà beneficio dal suo uso e Restasis ha diversi vantaggi rispetto agli steroidi:
• Inibisce i linfociti T.
• Non causa alcun aumento della PIO.
• Non provoca alcuna diminuzione nella guarigione delle ferite.
• Non inibisce il sistema fagocitico.
• Non causa cataratta.
• Non ha alcun effetto sulla replicazione virale.,
• Migliora la funzione di strappo.
“Ci sono opportunità per il suo utilizzo che non abbiamo ancora esplorato”, dice il dottor Donnenfeld. “Man mano che aumenta il nostro comfort con la ciclosporina, verranno chiarite nuove indicazioni per il suo utilizzo. La sua combinazione unica di alta efficacia terapeutica e modulazione specifica delle cellule T senza influenzare le vie infiammatorie lo rende un farmaco a basso rischio per il trattamento di queste diverse malattie.”
1. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL., Due studi multicentrici e randomizzati sull’efficacia e la sicurezza dell’emulsione oftalmica della ciclosporina nella malattia dell’occhio secco da moderata a grave. Gruppo di studio CsA Fase 3. Oftalmologia 2000;107: 1220.
2. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Valutazione di sicurezza di fase III di ciclosporina 0,1% emulsione oftalmica somministrata due volte al giorno a pazienti con malattia dell’occhio secco fino a 3 anni. Oftalmologia 2005;112: 1790-1794.
3. Per maggiori informazioni:
4. Salib G, McDonald M, Smolek M. Sicurezza ed efficacia della ciclosporina 0,05% gocce contro lacrime artificiali non conservate nei pazienti con LASIK a occhio secco. J Cataratta Rifrazione Surg In stampa.
5. I nostri prodotti sono disponibili su richiesta. Uno studio randomizzato di ciclosporina topica 0,05% in cheratocongiuntivite atopica steroide-resistente topica. Oftalmologia 2004;111: 476-482.
6. Perry HD, Donnenfeld ED, Kanellopoulos AJ, Grossman GA. Ciclosporina topica A nella gestione del glaucoma post-cheratoplastica. Cornea 1997;16:284-288.
7., Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Solomon R, Biser SA, Bloom AH. Efficacia della ciclosporina topica disponibile in commercio A 0,05% nel trattamento della disfunzione della ghiandola di meibomio. Cornea In stampa.
8. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Kornstein HS. Ciclosporina topica A 0,5% come possibile nuovo trattamento per la cheratocongiuntivite limbica superiore. Oftalmologia 2003;110: 1578-1581.