Travaglio
In uno studio prospettico, in cieco, Sassoon e colleghi hanno monitorato 95 pazienti (tutte le gravidanze singleton a 36-42 settimane) con BPP durante tutto il travaglio.81 Il BPP iniziale è stato eseguito al momento del ricovero, prima dell’anestesia epidurale o della rottura delle membrane. Ottenuto secondo i criteri di Manning (10 punti possibili), il 75% dei pazienti aveva un punteggio iniziale normale (
8) ma solo il 55% aveva un BPP normale nel test finale. La frequenza di FB e FM è diminuita durante il travaglio., La diminuzione di FB ha contribuito maggiormente alla diminuzione del punteggio BPP. Forse lo stato del SNC è cambiato nel travaglio, probabilmente a causa dei cambiamenti dei livelli di prostaglandine, e FB è quindi alterato. L’AFV è rimasto costante durante il travaglio, anche quando si è verificata la rottura delle membrane, misurata come la tasca più grande o come indice di liquido amniotico. Nessuno dei feti aveva un tono assente e l’incidenza di FHR-R non cambiava durante il travaglio.,
Inoltre, a differenza dei dati di Vintzileos e colleghi in pazienti non laboriosi,10 Sassoon e colleghi non hanno trovato alcuna correlazione tra l’ultimo BPP e il pH del cordone ombelicale nei pazienti laboriosi. Le BPP normali (8) non erano significativamente associate a un pH superiore a 7,20 e i risultati anormali dei test (
6) non erano significativamente associati a un pH arterioso inferiore a 7,20, con un pH inferiore a 7,15 o con acidemia metabolica. La metà dei feti con un pH di 7,20 o meno aveva un normale ultimo BPP., Inoltre, non c’era alcuna differenza significativa nei punteggi BPP tra i feti acidemici e non acidemici. Il tempo medio tra l’ultimo BPP e la consegna è stato di 1,8 ore (intervallo 0,5–5,6) per il gruppo acidemico e di 3,9 ore (intervallo 0,5–13,5) per il gruppo non acidemico. Il tracciato FHR associato all’ultimo BPP era simile agli altri tracciati intrapartum. Nessun trauma alla nascita. Un NR-NST era l’unico parametro BPP correlato in modo significativo con l’acidemia neonatale. Nessuno degli altri parametri BPP ha aumentato la sua capacità predittiva per l’acidemia fetale., È interessante notare che, in contrasto con i risultati di Vintzileos, la presenza di FB sull’ultimo BPP era significativamente associata all’acidemia metabolica fetale.
Amon et al hanno studiato il BPP durante la maturazione cervicale con prostaglandina E2, prima dell’induzione del travaglio. Hanno scoperto che FB è praticamente assente e che FM diminuisce, anche se FHR-R non cambia.82
In sintesi, ci sono pochi studi che correlano il BPP intrapartum con lo stato acido–base arterioso (o venoso) ombelicale risultante., In contrasto con lo stato antepartum, il BPP non è un test predittivo affidabile per lo stato acido-base durante lo stato intrapartum, né durante la maturazione cervicale con prostaglandina E2 immediatamente prima dell’induzione del travaglio dell’ossitocina.82
Gravidanza postdata
Johnson and associates hanno valutato BPP due volte alla settimana in 293 gravidanze postdate (definite come > 294 giorni dall’ultimo periodo mestruale).83 Non si sono verificati decessi perinatali se il BPP e l’AFV erano normali. Inoltre, l’angoscia fetale (3,3%) e i punteggi Apgar di 5 minuti inferiori a 7 (1,9%) erano rari., Tuttavia, se il BPP era anormale o oligoidramnios (definito come la più grande tasca di liquido <1 cm) era presente (n = 32), si è verificata un’incidenza significativamente aumentata di taglio cesareo per sofferenza fetale (22%), bassi punteggi Apgar di 5 minuti (12,5%) e morbilità neonatale (19%). La morbilità neonatale è stata definita come aspirazione di meconio con conseguente ammissione all’unità di terapia intensiva neonatale (NICU)., Il tasso di taglio cesareo nelle gravidanze” profilatticamente ” consegnato per un’età gestazionale di 294 giorni o superiore (senza altre indicazioni) era del 42% (n = 50), rispetto a un tasso del 15% nei 180 pazienti autorizzati a iniziare il travaglio spontaneo. Questa percentuale era simile al tasso di taglio cesareo del 16,5% della popolazione ostetrica ospedaliera. Johnson e colleghi hanno postulato che il BPP potrebbe aiutare a differenziare un feto normale da un feto compromesso, aiutare le decisioni di consegna in una gravidanza postdata e prevenire la morbilità materna indebita a causa di un parto cesareo non necessario.,
È interessante notare che, rispetto ai test 6536 su feti a termine con risultati normali, Baskett ha scoperto che i test 1587 su feti postdati (gestazione di 42-44 settimane), che avevano anche buoni risultati, avevano significativamente più probabilità di avere un NR-NST, FB e FT anormali e una diminuzione dell’AFV.18
In uno studio su 583 pazienti postdatati (>42 settimane), Eden e associati hanno riscontrato una minore mortalità e una diminuzione significativa della morbilità quando un feto è stato valutato con NST due volte alla settimana con BPP modificato e valutazioni settimanali di AFV., La consegna è stata eseguita per decelerazioni FHR, diminuzione dell’AFV o punteggi BPP anormali.76 Risultati perinatali sono stati simili a quelli registrati utilizzando CST settimanali in pazienti postdati, ma in entrambi gli schemi di test, i tassi di intervento hanno superato il 25%.
In sintesi, la gestione di una gravidanza postdatata in presenza di una cervice sfavorevole rimane controversa. Ancora una volta, non sono disponibili risposte definitive dagli studi BPP disponibili, ma i dati supportano la consegna di un BPP anormale o oligoidramnios.,
Prevedere l’infezione in pazienti con rottura prematura delle membrane
La sorveglianza fetale prenatale in pazienti con PROM è stata problematica. Le prove di sforzo di contrazione sono controindicate e le colture di liquido amniotico, anche quando ottenibili, non sono sufficientemente predittive della sepsi fetale.84, 85 Diversi ricercatori hanno studiato i pazienti con PROM per vedere se BPP sono predittivi di infezione. Vintzileos e soci hanno studiato 73 pazienti con PROM.,40 Cinquantatré pazienti hanno ricevuto il test del profilo BPP entro 24 ore dalla consegna, 15 entro 24-48 ore dalla consegna e gli altri cinque almeno 48 ore prima della consegna (ma il tempo non è stato specificato). In questi 73 pazienti, un BPP normale (8) è stato associato ad un’incidenza di infezione del 2,7%, mentre un punteggio anormale (7) è stato associato ad un’incidenza di infezione del 93,7%. I dati non sono stati analizzati separatamente per i diversi intervalli di tempo tra il test e la consegna., L’aumento della domanda di ossigeno fetale a causa dell’infezione è stato postulato per causare alterazioni adattive (protettive) del SNC nell’attività biofisica fetale, per ridurre l’utilizzo di ossigeno. È interessante notare che non vi era alcuna differenza significativa tra i valori del pH del cordone ombelicale dei pazienti infetti e non infetti con PROM.
Vintzileos e collaboratori hanno quindi utilizzato il BPP per gestire 73 pazienti consecutivi con PROM.,86 Hanno quindi confrontato i risultati (del gruppo “studio”) con quelli di due gruppi di controllo storici: 73 pazienti gestiti in modo conservativo (il gruppo” controllo”) e 73 pazienti gestiti con risultati di amniocentesi (il gruppo” amniocentesi”). I feti sono stati consegnati per un BPP persistentemente basso (7 su due esami, a 2 ore di distanza, senza FB e NR-NST). Gli antibiotici non sono stati somministrati alla madre fino a quando il cordone ombelicale non è stato bloccato. Nel gruppo “studio”, 21 pazienti avevano un BPP di 7 o meno. Solo una di queste gravidanze aveva una sepsi neonatale comprovata dalla cultura., Nel gruppo “controllo”, 18 aveva un BPP di 7 o meno. Sette di questi avevano una sepsi neonatale comprovata dalla cultura. Non sono stati forniti dati sulla BPP per il gruppo “amniocentesi”. L’incidenza di infezione materna e neonatale e bassi punteggi di Apgar di 5 minuti sono stati significativamente meno frequenti nei pazienti gestiti da BPP rispetto a quelli gestiti in modo conservativo. Allo stesso modo, l’incidenza di sepsi neonatale era significativamente inferiore nel gruppo gestito da BPP rispetto al gruppo gestito da amniocentesi. Sfortunatamente, come hanno osservato Ohlsson e Wang, i PPVS per la corioamnionite clinica (30,8–60%) e per la sepsi neonatale (30,8–47.,0%) erano troppo bassi per guidare il processo decisionale clinico.87
Kivikoski e colleghi di lavoro hanno studiato l’effetto della PROM in 44 gravidanze, 13 delle quali alla fine sono state complicate da amnionite (n = 11), infezione neonatale (n = 1) o sofferenza fetale (n = 1) con decelerazioni variabili spontanee.36 L’età gestazionale variava da 28 a 41 settimane. I restanti 31 casi” non complicati ” di PROM sono stati abbinati a 31 pazienti normali di antepartum di età gestazionale simile. I criteri di esclusione includevano travaglio, feti anomali e prove iniziali di infezione o sofferenza fetale., La presenza di FB ha richiesto almeno un episodio della durata di almeno 60 secondi durante un periodo di osservazione di 30 minuti. Tutti i pazienti con PROM hanno avuto un’infusione endovenosa contenente il 5% di destrosio, mentre nessuno dei pazienti di controllo ha avuto alcuna infusione. Poiché il glucosio endovenoso può aumentare FB, 28, 29 l’incidenza di FB nei pazienti con PROM sarebbe stata forse ancora più bassa senza l’infusione endovenosa. L’incidenza di FB è stata del 90% nei 31 pazienti di controllo normali e del 65% nei 31 pazienti con PROM non complicata, una differenza statisticamente significativa (p <0,05)., Nei 13 pazienti con PROM complicata, FB si è verificato nel 38% dei casi, che non era significativamente diverso (a causa di un numero ridotto) dall’incidenza del 65% nei 31 pazienti con PROM non complicata. Gli investigatori hanno ipotizzato che l’assenza di FB potrebbe essere dovuta al solo ballo di fine anno. Inoltre, sebbene la presenza di FHR-R e FB possa essere predittiva dell’assenza di infezione nei pazienti con PROM, l’assenza di FB non è necessariamente predittiva della presenza di infezione nei pazienti con PROM.
Goldstein e colleghi hanno studiato FB e FM in 41 casi di ballo di fine anno.,88 Hanno scoperto che l ‘ 83% delle gestazioni senza attività fetale (no FM e no FB di >durata di 30 secondi durante 30 min di osservazione) aveva una coltura di liquido amniotico positiva. Al contrario, nessuna delle 17 gestazioni con un episodio di attività fetale (definito nello stesso modo) ha avuto una coltura di liquido amniotico positiva. Quando l’attività fetale era presente, il 90% (±3%) dei feti aveva colture di liquido amniotico negative per almeno 48 ore., Pertanto, i ricercatori ritengono che tali gravidanze complicate possano essere monitorate con test biofisici ogni 48 ore quando tale attività fetale è presente.
Al contrario, Miller e colleghi non sono stati in grado di trovare alcuna differenza tra il BPP composito o uno qualsiasi dei suoi componenti in 47 pazienti con PROM nel predire la corioamnionite clinica.89 Nessuna delle madri ha ricevuto antibiotici o corticosteroidi. Nessuno dei neonati ha sviluppato sepsi, impedendo il confronto con Vintzileos ” risultati precedentemente pubblicati di correlazione del punteggio BPP inferiore con sepsi neonatale.,86 I lavoratori riconoscono che un errore di tipo 2 (dalla bassa incidenza di corioamnionite) avrebbe potuto impedire il rilevamento di un’associazione tra il BPP e la corioamnionite.
Lewis et al hanno eseguito uno studio randomizzato di NST giornalieri vs BPP nella gestione di PPROM e hanno scoperto che nessuno dei due test era altamente sensibile nella previsione di complicanze infettive. I BPP giornalieri aumentavano i costi senza apparente beneficio.90
In sintesi, nei pazienti con PROM, la presenza di normali attività biofisiche fetali e un NST reattivo è fortemente associata all’assenza di infezione fetale., Tuttavia, non è noto se il contrario sia vero, perché nessuno studio ampio e ben progettato è stato pubblicato per rispondere a questa domanda. In effetti, l’assenza di FB durante l’esame BPP può essere semplicemente dovuta al ballo di fine anno non complicato.36
Ritardo della crescita intrauterina
Ribbert e colleghi hanno trovato una stretta correlazione del BPP con il pH venoso ombelicale da campioni di cordocentesi in un gruppo molto piccolo di feti con grave IUGR.11 Dei 14 feti, sette avevano un BPP anormale (7)., Come Vintzileos, 9 gruppo di Ribbert ha scoperto che FHR-R e FB sono state le prime attività biofisiche a diventare anormale con acidemia, e FM e FT sono state le ultime attività a scomparire. Il BPP è correlato solo con il pH venoso ombelicale, tuttavia, e non con la tensione dell’ossigeno, la tensione dell’anidride carbonica o la saturazione dell’ossigeno.
Manning e Hohler hanno esaminato l’utilità dei test BPP in 960 casi di IUGR.91 Il tasso di mortalità perinatale (esclusi i feti anomali) era solo 12.,5 per 1000, abbastanza diminuito dal tasso previsto di 60-80 morti per 1000 nella popolazione che non riceve test biofisici.
Da un punto di vista pratico, quando si è confrontati con un feto con IUGR, è necessario un workup eziologico e una stretta sorveglianza fetale con ecografia. Poiché è importante continuare la sorveglianza ecografica per malformazioni fetali, oligoidramnios, crescita dell’intervallo fetale e possibile amniocentesi, si può giustificare l’uso primario del BPP., L’uso della velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale ha ridotto il tasso di mortalità fetale e il tasso di mortalità perinatale generale nelle gestazioni e nelle gravidanze IUGR complicate dall’ipertensione materna. Il tasso di mortalità perinatale è diminuito del 38%.92 Rispetto ai risultati Doppler anomali dell’arteria ombelicale, le anomalie della frequenza cardiaca fetale e della BPP si verificano più tardi nei casi di compromissione fetale nelle gestazioni IUGR.93
Gestazioni gemellari
Utilizzando il BPP di Vintzileos e collaboratori, Lodeiro e associati hanno monitorato 49 gravidanze gemellari consecutive con BPP.,94 La maggior parte dei pazienti ha ricevuto test settimanali e il resto è stato sottoposto a test due volte alla settimana. L’ultimo test è avvenuto entro 1 settimana dalla consegna. Sessantaquattro dei 98 NST (65%) erano reattivi e il 34,7% non reattivi. In tutti i feti con NST reattivi si è verificato un punteggio normale dell’ultimo BPP pari o superiore a 8. Sessantadue di questi 64 feti hanno avuto un buon risultato. I restanti due feti (stessa gravidanza) hanno sviluppato croioamnionite e parto prematuro a 26 settimane di gestazione, 3 giorni dopo un NST reattivo e un BPP normale. Entrambi sono morti nel primo periodo neonatale a causa di estrema prematurità., In 28 dei 34 casi con NR-NST, il BPP era pari o superiore a 8. Tutti questi hanno avuto un buon risultato. L’angoscia fetale si e ‘sviluppata negli altri sei, ma nessuno e’ morto. In quattro gravidanze gemellate, tutti e otto i feti avevano NR-NST, ma solo uno di ogni coppia aveva un BPP anormale e solo quel feto ha sviluppato sofferenza fetale. I ricercatori raccomandano l’uso del BPP come valutazione secondaria di backup di NR-NST. Tuttavia, i feti gemelli con NST reattivi richiedono ancora una valutazione ecografica per la crescita dell’intervallo e l’AFV per tutto il periodo prenatale.,
Diabete mellito
Johnson e colleghi hanno utilizzato il protocollo BPP modificato di Manning (valutazione ecografica in tempo reale dei quattro componenti ecografici con un NST solo se uno dei quattro parametri era anormale) per monitorare 238 pazienti diabetici ben controllati.95 Cinquanta donne diabetiche insulino-dipendenti e 188 donne diabetiche gestazionali sono state seguite con test bisettimanali e settimanali, rispettivamente. Anche fattori diversi dal BPP (non descritti nell’articolo) sono stati utilizzati per gestire i pazienti., Tutti i pazienti diabetici insulino-dipendenti sono stati consegnati entro 40 settimane e tutti i pazienti diabetici gestazionali entro 42 settimane. Dei 230 pazienti con BPP normale, 200 (87%) consegnati a termine con poca morbilità materna o fetale. Quarantacinque per cento di tutti i pazienti in studio ha avuto un parto vaginale dopo il travaglio spontaneo. Il tasso di induzione per i 230 pazienti era del 32% e il tasso complessivo di taglio cesareo era del 23,9% (11,7% elettivo + 12,1% nel travaglio). Il BPP aveva una bassa sensibilità (22%) e PPV (37,5%), ma un elevato NPV (96,5%) per la morbilità neonatale., La morbilità neonatale è stata definita come un punteggio di Apgar di 5 minuti inferiore a 7 o l’ammissione di NICU per un basso punteggio di Apgar di 5 minuti, distress respiratorio, anomalia congenita o ipoglicemia. Sette dei 200 neonati avevano morbilità nonostante i normali punteggi BPP (tasso falso negativo del 3,5%). Non si sono verificati decessi perinatali in neonati strutturalmente normali. I ricercatori raccomandano l’uso del BPP settimanale per aiutare le decisioni di consegna nelle donne in gravidanza con diabete insulino-dipendente e gestazionale” normalizzato e non complicato”.,
Dicker e collaboratori hanno monitorato 98 donne diabetiche in gravidanza insulino-dipendenti con BPP settimanale dopo 28 settimane di gestazione.96 Risultati di solo 28 (2,9%) dei 978 test erano anormali (punteggio inferiore a 8). Quando l’ultimo BPP è stato eseguito entro 2 giorni dalla consegna, il NPV (94,8%) e la specificità (90,2%) erano relativamente alti, ma il PPV (<20%) era basso per predire l’angoscia fetale intrapartum. Risultati simili per la previsione di un punteggio Apgar basso di 5 minuti sono stati trovati, con un NPV del 98,7%, una specificità dell ‘ 87,3% e un PPV del 7,4%., Per i BPP eseguiti entro 1 settimana dal parto, gli NPV per il disagio fetale intrapartum e per un punteggio Apgar basso di 5 minuti erano simili a quelli ottenuti con test bisettimanali. Le specificità erano circa l ‘ 80% per ciascun risultato e si sono verificati PPV molto bassi del 17% per ciascun risultato. Non si sono verificati decessi perinatali e gli investigatori hanno parzialmente attribuito questo risultato a un intervento immediato per punteggi anormali.
In sintesi, esistono dati adeguati a supporto dell’uso del BPP nella gestione della gravidanza nelle donne diabetiche., Tuttavia, la superiorità del BPP rispetto al NST come mezzo primario di sorveglianza fetale non è stata dimostrata. La sorveglianza ecografica del feto di una madre diabetica è necessaria per valutare malformazioni, crescita fetale a intervalli, macrosomia e anomalie dell’AFV. Nelle donne in gravidanza ben controllate e conformi con diabete non complicato, il test del benessere fetale può essere eseguito settimanalmente.
I feti delle madri senza malattia vascolare sono a rischio di acidosi lattica. NSTs e BPPs potrebbero non essere predittivi della condizione fetale., Iperglicemia materna può aumentare FB, FM, e il volume del liquido amniotico. Nel loro studio di cordocentesi su gravidanze diabetiche insulino-dipendenti pregestazionali, Salvesen et al hanno scoperto che l ‘ 84% dei feti aveva acidemia lattica.97 Solo il 25% dei feti aveva BPP anormali e solo il 50% aveva una variabilità FHR anormale Il cinquantasei % delle madri era iperglicemico all’epoca. Hanno trovato una relazione inversa tra i livelli di zucchero nel sangue materno e il pH fetale.,
I feti di madri con vasculopatia diabetica sono ad aumentato rischio di acidemia ipossica e i test antepartum sono predittivi della condizione fetale.98 Il BPP non tiene conto di hydramnios. Gli idramnios possono essere associati a uno scarso controllo del glucosio materno che può essere associato ad acidosi fetale. Il modo migliore per raggiungere il benessere fetale nelle gravidanze diabetiche può essere il raggiungimento di un eccellente controllo dello zucchero nel sangue materno e non con l’uso di tecniche di test antepartum attualmente disponibili.,98
Tocolisi di solfato di magnesio
In uno studio su 16 pazienti (sei gravidanze gemelle e dieci singleton) che ricevevano tocolisi di solfato di magnesio, Peaceman e colleghi hanno riscontrato una significativa diminuzione di FB e FHR-R causando una significativa diminuzione del punteggio BPP.39 Hanno suggerito che questi cambiamenti erano dovuti alla terapia con solfato di magnesio. Non sono stati riscontrati effetti significativi su FT, FM o AFV., La diminuzione di FB non è stata pensata per riflettere i cambiamenti associati al travaglio, perché tutti tranne un feto nel travaglio prematuro hanno esposto FB sull’ammissione iniziale BPP, prima che iniziasse la tocolisi del solfato di magnesio. Tuttavia, sono state fornite informazioni insufficienti sul decorso di ciascun paziente (ad esempio, la velocità e la quantità di dilatazione cervicale, il dosaggio di solfato di magnesio richiesto e così via) per negare definitivamente l’effetto del travaglio sull’incidenza di FB.
Rilevamento di anomalie congenite
Il rilevamento di anomalie è un potenziale beneficio della sorveglianza prenatale con il BPP., Tuttavia, la capacità di rilevare tali anomalie dipende dall’abilità dell’ecografista. Il rilevamento delle anomalie non ha avuto successo nella serie di 289 feti di Platt and associates, perché solo uno dei cinque feti anomali è stato rilevato prima del parto con il test BPP.99 Alcune di queste anomalie possono essere state difficili da rilevare anche con l’ecografia specializzata, tuttavia.
Paralisi cerebrale
Manning et al hanno trovato una correlazione inversa, esponenziale, altamente significativa tra l’ultimo punteggio BPP e l’incidenza della paralisi cerebrale (CP).,100 Un punteggio di 6 o meno aveva una sensibilità del 49%, e più anormale è il punteggio BPP, maggiore è il rischio di CP. Un punteggio BPP normale è stato associato a CP in 0,7 per 1000 nati vivi. Un punteggio di 6 è stato associato a un’incidenza di 13,1 per 1000 e un punteggio di 0 è stato associato a 333 per 1000. Non hanno trovato alcuna associazione di età gestazionale, peso alla nascita, o la tempistica presunta della lesione con l’incidenza di CP.
Corticosteroidi
I corticosteroidi sono spesso utilizzati nei feti a meno di 34 settimane di gestazione a rischio di parto prematuro per migliorare la maturità polmonare fetale., Kelly et al hanno trovato una diminuzione dei punteggi di BPP in più di un terzo dei feti entro 48 ore dal trattamento con corticosteroidi.101 Tuttavia, entro 24-48 ore da questi risultati, i punteggi BPP si sono normalizzati nei feti i cui punteggi erano diminuiti di 4 punti. La respirazione fetale e FHR-R erano i parametri più spesso colpiti. Deren et al102 e Rotmensch et al103 hanno trovato effetti transitori simili sul BPP dopo l’uso di steroidi con ripristino dei valori normali entro 48-96 ore dopo la somministrazione di steroidi., Questa importante informazione deve essere considerata nelle istituzioni che utilizzano NST o BPP giornalieri per valutare i feti con parto pretermine o PPROM.
Anamnesi di nati morti in gravidanza precedente
Si stima che il rischio di nati morti ricorrenti sia aumentato fino a 3 volte. Pertanto, una storia di un precedente parto morto è un’indicazione per il monitoraggio fetale antepartum. Nessuno studio adeguato ha determinato il momento migliore per iniziare il test fetale. Uno studio di coorte retrospettivo ha suggerito di iniziare tali test a 32 settimane di gestazione., Non hanno trovato alcuna correlazione con l’età gestazionale del precedente parto morto.104