Abstract
Difluoroetano è il principio attivo in vari detergenti per computer ed è sempre più abusato da adolescenti a causa della sua facilità di accesso, rapida insorgenza di effetti euforici, e la mancanza di rilevabilità su schermi di droga urina corrente. La sostanza ha effetti dannosi su vari sistemi di organi; tuttavia, i suoi effetti sui reni rimangono in gran parte non dichiarati., Il seguente case report aggiunge nuove informazioni al tema in via di sviluppo della lesione renale acuta nei pazienti che abusano di inalanti difluoroetano. Inoltre, è uno dei primi a mostrare una possibile relazione tra abuso prolungato di difluoroetano e sviluppo di malattia renale cronica in assenza di altri fattori di rischio predisponenti.
1. Introduzione
Difluoroetano (DFE), il principio attivo in spray aerosol come “Dust Off” pulitore del computer, sta diventando una sostanza popolare di abuso, in particolare tra gli adolescenti ., Grazie alla sua facilità di accesso e disponibilità, l’incidenza e la prevalenza dell’abuso di difluoroetano sono in aumento . Circa l ‘ 11% degli studenti delle scuole superiori riferisce di sperimentare almeno una volta con inalanti come DFE, diluenti per vernici o protossido di azoto (Tabella 1) . Esiste un’ampia conoscenza dei potenziali effetti dannosi associati alla DFE, tra cui lesioni renali acute (AKI), angioedema, congelamento, cardiomiopatia, fluorosi scheletrica e aritmie fatali che si verificano entro pochi minuti dall’uso (Tabella 1)., Pochi casi hanno descritto gli effetti del difluoroetano sulla funzionalità renale e non ci sono ancora stati casi che descrivono il legame tra DFE e malattia renale cronica (CKD). Il caso seguente descrive un paziente che presenta tossicità da DFE che porta sia ad AKI che a CKD.,
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2., Presentazione del caso
Un maschio caucasico di 32 anni con una storia nota di depressione si è presentato al pronto soccorso accompagnato dalla polizia dopo uno sfogo violento a seguito di un prolungato abuso di DFE durante un tentativo di suicidio. Al ricovero, era emotivamente labile e aveva contusioni alla spalla sinistra e agli arti superiori a causa di un alterco fisico con la polizia. Inizialmente era confuso e verbalmente abusivo, ma entro sei ore era orientato, cooperativo e in grado di fornire una storia affidabile.,
Il paziente ha dichiarato di aver soffiato keyboard cleaner diversi giorni alla settimana per l’anno passato; tuttavia, la frequenza era aumentata nell’ultimo mese a diverse volte al giorno. Oltre alla depressione, il paziente non aveva altri problemi medici noti. Ha negato qualsiasi storia personale o familiare di malattie renali. Il paziente ha negato di bere alcolici e ha riferito di aver fumato mezzo pacchetto di sigarette al giorno per i due anni precedenti. Ha negato qualsiasi altro abuso di sostanze ad eccezione di DFE. Non ha riportato alcun uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)., Durante questo episodio di abuso di difluoroetano, non ha avuto perdita di coscienza, ma ha sperimentato spaventose allucinazioni visive e uditive e ansia che persisteva anche dopo il ritorno al suo stato mentale di base auto-riferito.
I laboratori iniziali hanno rivelato una conta WBC di 21.000 con predominanza polimorfonucleare dell ‘ 81%, una creatinina elevata di 1,5 mg/dL senza linea di base nota, BUN di 10 mg/dL, GFR di 54 mL/min/1,73 m2, acidosi lattica, creatina chinasi di 350 U / L e un livello di carbossiemoglobina del 3,1%., L’analisi delle urine è stata significativa per 3 + proteinuria, sangue moderato, 14 globuli rossi, 3 globuli bianchi e 3 getti ialini. Aveva un test negativo per l’urina.
Il paziente ha ricevuto dosi singole aggiustate per via renale di Vancomicina e piperacillina-Tazobactam, soluzione salina allo 0,9% per via endovenosa e ossigeno mediante cannula nasale mentre era al pronto soccorso prima del ricovero. Nelle successive 24 ore, ha ricevuto fluidi per via endovenosa e ossigeno con successiva normalizzazione dell’acido lattico, della creatin chinasi e della conta dei leucociti. La sua creatinina verso il basso tendeva a 1,3 mg / dL., Tuttavia, 36 ore dopo l’ammissione, la sua creatinina sierica inspiegabilmente è salita a 2.3 con un aumento della carbossiemoglobina al 3.6%, mentre la sua produzione di urina è rimasta stabile (Figura 1). Ripetere l’analisi delle urine ha mostrato una piccola quantità di sangue con RBC di 2, proteinuria negativa e nessuna prova di infezione.
La sua normale infusione salina è stata trasferita al bicarbonato con soluzione salina, ma è stata interrotta dopo che il paziente ha sviluppato prurito. Alla fine, è stato trasferito alla normale soluzione salina a 75 ml / ora. Un’ecografia renale ha mostrato una maggiore ecogenicità di entrambi i reni coerente con la malattia renale medica, senza cambiamenti di dimensioni, atrofia o lesioni cistiche (Figura 2). Pertanto, è probabile che il paziente abbia avuto un certo grado di malattia renale cronica (CKD) prima del ricovero., Per i successivi tre giorni, ha continuato a ricevere soluzione salina normale per via endovenosa con successivo miglioramento della creatinina e normalizzazione della sua analisi delle urine ed è stato dimesso con una creatinina di 1,6.
3. Discussione
La concentrazione di DFE nel cervello aumenta rapidamente dopo l’inalazione portando all’euforia, ma i livelli diminuiscono anche nel cervello in pochi minuti (Tabella 1). Poiché i reni sono organi altamente perfusi, è possibile che l’AKI e la CKD del paziente siano correlati ad alte concentrazioni di deposizione di DFE. I modelli del ratto hanno dimostrato che i reni possono essere suscettibili di accumulazione di DFE ed i metaboliti aldeidici teorizzati (tabella 1) potrebbero possibilmente predisporre i reni alla tossicità di DFE., Tuttavia, la tossicità fino ad oggi non è stata riportata in studi di dosaggio cronico . Avella et al. dimostrato un assorbimento renale complessivo dello 0,32% su un assorbimento totale del 4% della dose somministrata nei ratti esposti a 30 secondi di difluoroetano . Hanno anche dimostrato che le concentrazioni di difluoroetano erano più alte nei reni su tutti i tessuti misurati a 8 minuti, suggerendo che i reni possono essere suscettibili al carico di DFE . Keller et al., ha dimostrato la presenza di accumulo di metabolita difluoroetano nei reni in modelli di ratto, ma non ha esaminato dove si è verificato specificamente l’accumulo all’interno del rene o per quanto tempo . Inoltre, non vi è stato alcun follow-up a lungo termine per determinare se la deposizione del sottoprodotto DFE porti o meno a un effetto nefrotossico diretto cronico.
L’AKI iniziale del paziente è apparso prerenale con una FeNa urinaria dello 0,5% e FeUrea del 37%., Mentre il suo AKI iniziale al momento del ricovero potrebbe essere stato in parte dovuto alla rabdomiolisi, l’aumento della creatinina dopo la rianimazione fluida e la normalizzazione della creatina chinasi è indicativo di un altro meccanismo, come un evento ischemico ritardato o un accumulo ritardato di metaboliti potenzialmente nefrotossici. È interessante notare che la sua carbossiemoglobina è aumentata con la creatinina in assenza di esposizione al fumo. La ragione dietro questo non è nota, poichè questo non è un metabolita conosciuto di DFE. L’analisi delle urine ripetuta non ha mostrato calchi, rendendo meno probabile la lesione tubulare diretta.,
Due case report hanno descritto AKI nell’ambito dell’uso del DFE. Entrambi i pazienti erano maschi sulla trentina che hanno sviluppato AKI dopo perdita di coscienza a causa di abuso di DFE . A differenza di questo rapporto di caso con AKI ritardato, quei pazienti presentavano lesioni renali al momento del ricovero che si risolvevano con fluidi IV e quindi non avevano alcuna prova di danno renale cronico. Mentre un rapporto postulava l’AKI come secondario alla disidratazione e l’altro come secondario alla rabdomiolisi o all’ipoperfusione, entrambi menzionavano la possibilità di un effetto tossico diretto del difluoroetano ., Il nostro caso è unico in quanto, nonostante un miglioramento iniziale della creatinina dalla risoluzione della rabdomiolisi e dall’idratazione aggressiva, la funzionalità renale del paziente è diminuita di nuovo, suggerendo la possibilità di una tossicità ritardata.
I risultati dell’ecografia renale di questo paziente erano coerenti con la CKD, che è un risultato inaspettato in un nonobese di 32 anni senza ipertensione, diabete o uso di FANS. Non ha preso nessun farmaco che lo predisporrebbe a CKD e non aveva una storia familiare nota di CKD., Con la sua mancanza di fattori di rischio per CKD, è possibile che i risultati degli ultrasuoni fossero secondari all’abuso cronico di difluoroetano. Il meccanismo con cui il difluoroetano è cronicamente nefrotossico deve ancora essere scoperto; tuttavia, sulla base dei laboratori del paziente e della progressione clinica, è possibile l’accumulo cronico che coinvolge metaboliti tossici di DFE.
4. Conclusione
Poche segnalazioni di casi hanno dimostrato AKI nell’ambito della tossicità acuta da DFE, senza rapporti esistenti di CKD nell’ambito dell’abuso cronico di DFE., La fisiopatologia della nefrotossicità indotta da DFE non è nota e può essere una combinazione di ipoperfusione renale, rabdomiolisi e accumulo tossico cronico di metaboliti DFE. Sono necessari ulteriori studi per determinare l’esatto meccanismo con cui il difluoroetano è nefrotossico.
Abbreviazioni
| AKI: | danno renale Acuto |
| insufficienza renale cronica: | malattia renale Cronica |
| DFE: | Difluoroethane., |
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.