La valutazione e la gestione ipertensione primaria

Introduzione

l’Ipertensione (alta pressione sanguigna (BP)) è un primario modificabile fattore di rischio per lo sviluppo di malattia coronarica, insufficienza cardiaca, malattia cerebrovascolare, malattia vascolare periferica e malattia renale; la sua prevalenza aumenta con l’età in entrambi i sessi (British Heart Foundation, 2012).,

Lo sviluppo di ipertensione è inevitabile per la maggior parte delle persone con l’età e, anche se la causa è spesso sconosciuta (ipertensione primaria), fattori genetici, fetale ambiente, l’obesità, l’inattività, fumo, assunzione di alcol, l’età, il sesso, l’etnia e l’assunzione di sale sono stati collegati ad esso (Kaplan, 2001)., I tre stadi dell’ipertensione è definita come:

• Fase 1: clinica BP ≥140/90 e il successivo monitoraggio ambulatoriale della BP (MAPA) o a casa BP monitoraggio (HBPM) media giornaliera di ≥135/85
• Fase 2: clinica BP ≥160/100 e successive PRESSORIO o HBPM media giornaliera 0f ≥150/95 superiore a
• Grave: clinica BP sistolica ≥180 o clinica BP diastolica ≥110 (National Institute for Health and Care Excellence, 2011).

BP è la pressione esercitata dal sangue sulle pareti arteriose (Wilmore e Costil, 2008)., La pressione sistolica è la pressione esercitata dopo la contrazione ventricolare e riflette il carico di lavoro del cuore, mentre la pressione diastolica viene esercitata durante il rilassamento ventricolare e indica la resistenza periferica al flusso sanguigno nei vasi sanguigni (McArdle et al, 2007).

BP è misurata in millimetri di mercurio (mmHg). BP normale (normotensione) è una pressione sistolica di ≤120mmHg e diastolica di ≤80mmHg; l’ipertensione è solitamente definita come pressione sistolica >140mmHg e diastolica >90mmHg (Wood, 2005)., Tuttavia, Kaplan (2001) afferma che la condizione è definita dal rischio di eventi clinici avversi, come la presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, retinopatia, ictus, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, dissezione aortica e insufficienza renale.

La diagnosi di ipertensione è complicata dal fenomeno della” sindrome del camice bianco”, in cui la BP viene aumentata quando misurata in chirurgia GP o in ospedale. NICE (2011) sottolinea l’importanza di una registrazione accurata della BP. Il riquadro 1 delinea i punti chiave per la misurazione della pressione arteriosa.

Gestione dell’ipertensione

La gestione dell’ipertensione ha lo scopo di prevenire danni agli organi, inclusi ictus e insufficienza cardiaca, e ridurre il rischio cardiovascolare. Gli interventi sullo stile di vita e il trattamento farmacologico costituiscono la pietra angolare della terapia; la modifica dello stile di vita ha dimostrato di ridurre la BP di ben 10mmHg (NICE, 2011).,

Consigli dietetici

Una dieta ricca di grassi saturi e povera di frutta e verdura verde è stata collegata allo sviluppo di obesità, malattie cardiovascolari e disfunzione endoteliale (Lopez-Garcia et al, 2004).

L’endotelio (rivestimento dei vasi sanguigni) svolge un ruolo importante nella prevenzione delle condizioni a lungo termine; il danno endoteliale è stato collegato allo sviluppo di aterosclerosi (ispessimento delle pareti arteriose) (Mensah, 2007).

L’obesità può aumentare il rischio di ipertensione attraverso l’iperattivazione del sistema nervoso simpatico (Esler et al, 2006)., L’aumento dei livelli del neurotrasmettitore noradrenalina riduce il flusso sanguigno ai reni, portando all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, alla ritenzione di sodio e ad un aumento della frequenza cardiaca. La circolazione muscolare scheletrica è ridotta a causa della vasocostrizione, suggerendo un aumento della resistenza periferica; tuttavia, la frequenza cardiaca è relativamente inalterata (Esler et al, 2006). L’obesità è anche associata a marcatori infiammatori sollevati, in particolare la proteina C-reattiva, che può portare a disfunzione endoteliale (Esler et al, 2006) e profili lipidici anormali.,

Halperin et al (2006) hanno scoperto che alti livelli lipidici erano associati indipendentemente a un maggiore rischio di ipertensione e potevano essere presenti per anni prima della sua insorgenza. I lipidi anormali possono danneggiare l’endotelio, portando a una ridotta produzione di ossido nitrico, un potente vasodilatatore. Ciò compromette la capacità di un vaso sanguigno di rilassarsi e contrarsi, portando a un aumento della pressione sanguigna a riposo (Halperin et al, 2006).,

La modificazione dietetica e altri interventi sullo stile di vita sono cruciali nella gestione dell’ipertensione e della preipertensione per migliorare la funzione endoteliale. Si potrebbe sostenere che i benefici della modificazione dietetica derivano non solo dalla perdita di peso, ma anche dagli effetti antiossidanti di frutta e verdura, che possono aiutare a proteggere dalla disfunzione endoteliale.

Dauchet et al (2007) hanno trovato una dieta ricca di frutta e verdura associata a una pressione sistolica e diastolica inferiore., Gli approcci dietetici per fermare l’ipertensione (DASH) la dieta, che è povera di grassi e ricca di frutta e verdura, è stata trovata per ridurre significativamente la BP in pazienti con ipertensione sistolica di stadio 1 (Moore et al, 2001) (Box 2). Nello studio di Moore et al, la pre-ipertensione è stata definita come una pressione sistolica di 140-159mmHg e pressione diastolica di <90mmHg. I partecipanti sono stati randomizzati a una delle tre diete, che hanno accettato di mangiare per 11 settimane; sebbene i numeri fossero bassi, i risultati sono stati corroborati., Ad esempio, il primo studio, che ha coinvolto 399 partecipanti, ha scoperto che la dieta DASH era efficace nel ridurre la BP nelle persone con sindrome metabolica (Lien et al, 2007).

La Dieta, Esercizio fisico e Perdita di Peso con l’Intervento di Prova (DEW-anche trovato interventi di stile di vita può ridurre significativamente la BP (Miller et al, 2002), anche se solo 20 partecipanti hanno completato l’intervento, il protocollo della dieta era simile alla dieta DASH, suggerendo i risultati potrebbero essere applicabili a tutta la popolazione., Ai partecipanti sono stati anche prescritti 30-45 minuti di esercizio supervisionato a moderata intensità come un tapis roulant o una camminata su pista tre giorni alla settimana. Quelli nel gruppo di intervento DEW-IT hanno perso più peso rispetto ai controlli (media 5.5 kg rispetto a 0.6 kg); tuttavia, quelli nello studio di Moore et al non hanno perso peso.

Esercizio

Mentre la modifica dietetica è importante nella gestione dell’ipertensione, i suoi benefici possono essere di breve durata se non intrapresi in combinazione con un regolare esercizio fisico.,

Hu et al (2004) hanno scoperto che l’attività fisica regolare era associata a BP inferiore, indipendentemente dall’indice di massa corporea. Ciò può essere spiegato dagli effetti benefici dell’esercizio sul sistema nervoso simpatico, sui marcatori infiammatori e sul profilo lipidico, portando ad un miglioramento della funzione endoteliale. Hambrecht et al (2003) hanno scoperto che l’esercizio ha provocato un aumento dell’ossido nitrico sintasi endoteliale, che è associato a un miglioramento della funzione endoteliale. L’ossido nitrico endoteliale è un potente vasodilatatore e una ridotta produzione è associata a disfunzione endoteliale.,

Assunzione di sale

Lo studio DASH-Sodium (Bray et al, 2004) ha trovato un legame positivo tra assunzione di sale e ipertensione. L’assunzione di sale basso può essere una ragione per cui la dieta DASH (o qualsiasi dieta ricca di frutta e verdura) è così efficace nel ridurre la BP.

Fumo

Il fumo è un importante fattore di rischio per la CVD ed è stato dimostrato che aumenta i livelli di proteina C-reattiva. È associato ad un aumento dell’indice BP sistolico caviglia-braccio (noto anche come indice di pressione brachiale caviglia, ABPI), che è un indicatore di aterosclerosi periferica (Cui et al, 2006).,

L’indice di pressione brachiale alla caviglia viene calcolato dividendo la pressione arteriosa sistolica nella caviglia per la pressione arteriosa sistolica misurata sull’arteria brachiale.

Gestione farmacologica

Mentre gli interventi sullo stile di vita sono utilizzati nella gestione iniziale dell’ipertensione, molti pazienti avranno bisogno di farmaci per prevenire ictus e insufficienza cardiaca. NIZZA (2011) guida sulla gestione farmacologica utilizza un approccio step (Fig 1).,

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina

La scelta per il trattamento iniziale dell’ipertensione nelle persone di età inferiore ai 55 anni dovrebbe essere un ACE inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina II a basso costo (ARB) se un ACE inibitore non è tollerato.

Gli ACE-inibitori inibiscono la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II da parte dell’ACE (Greenstein e Gould, 2004a). Ciò si traduce in vasodilatazione attraverso un aumento dei livelli di bradichinina, un peptide che provoca la dilatazione dei vasi sanguigni e la BP, quindi, caduta., Gli ACE-inibitori influenzano anche la produzione dell’ormone aldosterone, che regola l’equilibrio idrico ed elettrolitico, portando ad un aumento dell’escrezione di sodio e acqua e alla diminuzione della PA. Inoltre, riducono il volume della corsa e la gittata cardiaca, portando ad un abbassamento della PA.

Nello studio Heart Outcomes Prevention, la somministrazione dell ‘ ACE inibitore ramipril ha ridotto la morbilità e la mortalità cardiovascolare., Un sotto-studio dello studio suggerisce che ciò è stato ottenuto riducendo la BP ambulatoriale di 24 ore-e in particolare la BP notturna-indicando che i tempi di somministrazione sono importanti (Svensson et al, 2001). Ciò ha implicazioni per gli infermieri che somministrano ramipril o consigliano i pazienti sui tempi, poiché i risultati di Svensson et al suggeriscono che è più efficace se assunto prima di coricarsi. Ramipril ha anche dimostrato di ridurre l’ipertrofia ventricolare (allargamento) (Lièvre et al, 1995), che è stata collegata ad un aumentato rischio di morte e allo sviluppo di insufficienza cardiaca.,

Nei pazienti di età superiore ai 55 anni o in quelli di origine africana o caraibica di qualsiasi età, i bloccanti dei canali del calcio sono i primi farmaci di scelta. Questo perché livelli più bassi di rennina circolante in pazienti di origine africana o caraibica sono pensati per rendere gli ACE-inibitori meno efficaci nel ridurre la pressione sanguigna rispetto ai caucasici.

I bloccanti dei canali del calcio provocano vasodilatazione e ridotta resistenza vascolare periferica inibendo il movimento degli ioni calcio nelle cellule muscolari delle pareti arteriose (Greenstein e Gould, 2004a)., Se un calcio-antagonista non è tollerato, deve essere usato un diuretico tiazidico; questi sono anche raccomandati per l’ipertensione resistente, usato in combinazione con ACE inibitori e calcio-antagonisti. I diuretici tiazidici riducono il volume del sangue prevenendo l’assorbimento del sodio da parte dei reni (Greenstein e Gould, 2004b); hanno anche un effetto vasodilatatore, riducendo così la resistenza vascolare periferica e riducendo la PA.,

I beta-bloccanti non sono più raccomandati come trattamento di prima linea per l’ipertensione, ma possono essere considerati nei pazienti più giovani e nelle donne in età fertile (NICE, 2011).

Conclusione

Il trattamento farmacologico dell’ipertensione, che abbassa la BP alterando la resistenza vascolare periferica e la gittata cardiaca, è una parte fondamentale della gestione della condizione, ma i pazienti possono aver bisogno di una combinazione di farmaci. Anche la modifica dello stile di vita è altrettanto importante; è necessario un approccio olistico., L’attività fisica regolare e una dieta ricca di frutta e verdura e povera di grassi e cibi/bevande zuccherati, migliora la funzione endoteliale e abbassa la BP.

Entrambi gli aspetti della gestione comportano il lavoro in collaborazione con il paziente, utilizzando la definizione degli obiettivi e allontanandosi da un approccio paternalistico., modificabile fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari