Sir,
L’origine della papillomatosi vestibolare (VP) è controversa. VP descrive la condizione di papille multiple che possono coprire l’intera superficie del vestibolo (1). La nostra ricerca in letteratura per la papillomatosi vestibolare ha rivelato 13 rapporti in riviste ginecologiche e solo uno in una rivista dermatologica. Inoltre, la ricerca di papillomatosi squamosa vulvare ha rivelato 6 rapporti in riviste ginecologiche e di nuovo solo uno in una rivista dermatologica., Concludiamo quindi che vale la pena attirare l’attenzione dei dermatologi su questa entità.
CASE REPORT
Una donna sposata sessualmente attiva di 46 anni è stata indirizzata alla nostra clinica per sospetto condiloma vulvare acuminatum. Il paziente non era a conoscenza della presenza delle papille. All’esame dermatologico, ha mostrato più piccole proiezioni papillomatose a superficie liscia sul lato interno delle piccole labbra. Il colore delle lesioni era lo stesso della mucosa adiacente. Le aree colpite non erano dolorose da toccare., Il lavaggio con acido acetico al 5% ha causato uno sbiancamento diffuso della mucosa, che non ha coinvolto specificamente le papille (Fig. 1). Una biopsia è stata eseguita dopo che il paziente aveva dato il consenso informato.
Istologicamente, le fronde papillari consistevano in epitelio squamoso caratterizzato da papillomatosi, acantosi e paracheratosi focale. All’interno dello stroma fibroso, i capillari erano congestionati. Era presente un piccolo numero di linfociti e plasmacellule. Inoltre, sono state osservate molte cellule con un alone perinucleare chiaro, probabilmente cellule glicogenate, che imitano i koilociti (Fig. 2)., Tuttavia, la mancanza di atipie nucleari chiare non ha permesso l’identificazione di queste cellule come koilociti. Non c’erano prove di antigeni del papillomavirus nei nuclei dei koilociti mediante tecnica immunoistochimica (papillomavirus umano policlonale (HPV) macchia, DAKO, USA). La tecnica della reazione a catena della polimerasi (PCR) per l’HPV non può essere eseguita a causa del costo di questa tecnica per il paziente. Il marito del paziente non ha mostrato caratteristiche cliniche dell’infezione da HPV genitale.
Fig. 1., Sbiancamento diffuso delle papille vestibolari dopo lavaggio delle piccole labbra con acido acetico al 5%.
DISCUSSIONE
VP è presumibilmente presentato da 1% delle donne (1). Altmeyer et al. (2) in primo luogo attribuito queste piccole proiezioni come pseudocondylomata della vulva. Da allora sono stati riportati sotto una varietà di nomi: papillomi hirsutoid di vulva (2), papillomatosi squamosa vulvare (3), micropapillomatosi labiale (4) e micropapilloma vestibolare squamoso (5)., Le papille vestibolari sono probabilmente l’equivalente femminile delle proiezioni lisce e color carne della corona del glande, note come papule perlacee del pene (6-7).
La somiglianza clinica di VP con le verruche genitali ha portato a polemiche sulla sua eziologia. Alcuni autori ritengono che le lesioni siano associate all’HPV (3, 8). Varie tecniche di biologia molecolare sono state utilizzate di recente per chiarire l’origine del VP, ma i risultati non sono stati unanimi. Due serie principali di casi sono stati segnalati da Wang et al. (8) e Bergeron et al. (4). Wang et al., trovato una prevalenza di 55% di HPV, mentre Bergeron et al. trovato un’incidenza del 23%. Wang et al. (8) ha concluso che queste lesioni dovrebbero essere indicate come “condilomi micropapillari” In altri studi, Growdon et al. (3) trovato un 12% e Tribbia et al. (9) un’incidenza del 77,7% di lesioni VP HPV-positive utilizzando l’immunoperossidasi e le tecniche di ibridazione in situ, rispettivamente., D’altra parte, alcuni considerano le lesioni come varianti anatomiche normali asintomatiche dell’architettura pelvica (10) e altri hanno spiegato VP come una situazione esagerata dell’epitelio mucoso all’irritazione cronica (11). Gli studi più recenti hanno dimostrato l’indipendenza di questa entità rispetto all’infezione da HPV (12-14). Moyal-Barracco et al. (12), analizzato il campione bioptico di 29 pazienti; le sequenze di HPV sono state rilevate solo nel 6,9% dei casi. Fallani et al. (10), non ha rivelato alcuna sequenza di HPV in 44 donne con lesioni VP., Al fine di facilitare la diagnosi differenziale di VP dalle verruche genitali, Moyal-Barracco et al. (12) ha proposto cinque parametri clinici di VP. Le papille vestibolari sono di colore rosa (uguali alla mucosa adiacente), morbide, lineari e simmetricamente distribuite. Le basi delle singole proiezioni di papille vestibolari rimangono separate e nessun sbiancamento circoscritto è visto dal test dell’acido acetico. Il condiloma acuminatum, tuttavia, è fermo e localizzato casualmente. Il colore delle lesioni del condiloma acuminatum può variare e le proiezioni individuali possono fondersi in una base comune., Nella maggior parte dei casi di condiloma acuminata lo sbiancamento può essere osservato con il test dell’acido acetico (12).
Il nostro caso ha dimostrato la koilocitosi istologica. Tuttavia, la koilocitosi istologica può sovradiagnosticare l’infezione da HPV e dimostrare una bassa specificità. Gli autori ritengono che l’epitelio vestibolare delle donne sia fortemente influenzato dalla produzione di glicogeno che causa un impallidimento del citoplasma cellulare, che è facilmente mal interpretato come koilocitosi. Wilkinson et al. (15) ha riportato una positività istologica del 16% rispetto al 9% mediante identificazione del DNA.,
Nel nostro paziente è stato osservato un acetowhitening diffuso della mucosa vulvare. Un acetowhitening diffuso non specifico della mucosa vulvare può essere osservato con VP. L’applicazione di acido acetico al 5% a VP non produce sbiancamento limitato a queste proiezioni, mentre i condilomi vestibolari mostrano generalmente acetowhitening specifico. Quando la superficie delle papille vestibolari del paziente è stata confrontata con condylomata acuminata, le lesioni erano più regolari. I condilomi sono generalmente sparsi a casaccio sulla mucosa vulvare (12).,
Sebbene la VP sia considerata da alcuni come un’entità clinica asintomatica, un complesso di sindrome di prurito vestibolare vulvare premonitore, dolore o bruciore, la dispareunia è stata notata tra alcuni pazienti. Spesso i loro sintomi interferivano con il loro lavoro e l’attività sessuale. Questi sintomi locali hanno indotto i pazienti a cercare aiuto (3). È stata riportata anche la sindrome da vestibolite vulvare co-esistente con VP (13). La sindrome della vestibolite vulvare è definita come un forte dolore al tatto vestibolare o all’ingresso vaginale, tenerezza situata all’interno delle vestibole vulvari., A volte i risultati fisici di vari gradi di eritema vestibolare possono accompagnare la sindrome. La patogenesi di questa problematica entità clinica non è chiara.
Growdon et al. (3) ha osservato che i pazienti con VP possono essere divisi in due gruppi: pazienti asintomatici e quelli con prurito vulvare, bruciore e dispareunia. Sulla base dei dati di ibridazione istologica e in situ, hanno proposto che la VP sintomatica fosse VP indotta da HPV e asintomatica una variante della mucosa normale. Queste proposte, tuttavia, non sono state confermate da altri autori (8)., In effetti sembra improbabile che i sintomi potrebbero essere un buon marker di infezione da HPV.
1. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Qual è la papillomatosi vestibolare? Uno studio della sua prevalenza, eziologia e storia naturale. Fr J Obstet Gynaecol 1993; 100: 939-942.
2. Altmeyer P, Chilf GN, Holzmann H. Hirsuties papillaris vulvae (pseudocondylomata della vulva). Hautarzt 1982; 33: 281-283.
3. Growdon WA, Fu YS, Lebherz TB, Rapkin A, Mason GD, Parks G. Papillomatosi squamosa vulvare pruriginosa: evidenza di eziologia del papillomavirus umano., Obstet Gynecol 1985; 66: 564-568.
4. Bergeron C, Ferenczy A, Richart RM, Guralnick M. La micropapillomatosi labiale appare non correlata al papillomavirus umano. Obstet Gynecol 1990; 76: 281-286.
5. Potkul RK, Lancaster WD, Kurman RJ, Lewandowski G, Weck PK, Delgado G. Vulvare condilomi e squamose vestibolare micropapilloma. Differenze nell’aspetto e nella risposta al trattamento. J Reprod Med 1990; 35: 1019-1022.
6. Winer JH, Winer LH. Papillomi irsutoidi del margine coronale del glande. J Urol 1955; 74: 375-378.
7. Ackerman AB, Kronberg R. Papule perlacee del pene., Angiofibromi acrali. Arch Dermatol 1973; 108: 673-675.
8. Wang AC, Hsu JJ, Hsueh S, Sun CF, Tsao KC. Evidenza di papillomavirus umano acido desossiribonucleico nella papillomatosi squamosa vulvare. Int J Gynecol Pathol 1991; 10: 44-50.
9. Tribbia T, Crescini C, Pezzica E, Marchesi L, Cainelli T. Papillomatosi squamosa pruriginosa vulvare. Minerva Ginecol 1990; 42: 499-501.
11. Ferenczy A, Richart RM, Wright TC. Papule perlacee del pene: assenza di DNA del papillomavirus umano dalla reazione a catena della polimerasi. Obstet Gynecol 1991; 78: 118-122.
12., Moyal-Barracco M, Leibowitch M, Orth G. Papille vestibolari dell’utero. Mancanza di prove per un’eziologia del papillomavirus umano. Arch Dermatol 1990; 126: 1594-1598.
13. Origoni M, Rossi M, Ferrari D, Lillo F, Ferrari AG. Papillomavirus umano con sindrome da vestibolite vulvare coesistente e papillomatosi vestibolare. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64: 259-263.
14. Prieto MA, Gutierrez JV, Sambucety PS. Papille vestibolari dell’utero. Int J Dermatol 2004; 43: 143-144.
15. I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza., La vestibulite vulvare è raramente associata a tipi di infezione da papillomavirus umano 6, 11, 16 o 18. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 344-349.