Probabilmente tutti ricordiamo (nonostante il modo in cui cerchiamo di dimenticare…) la rifrazione che abbiamo eseguito durante le prove pratiche della scuola di optometria: una macchinazione a rote attraverso la retinoscopia confusa, il cilindro incrociato di Jackson, la spinta draconiana e la probabile contemplazione del perché non siamo entrati in podologia.
Ricordiamo anche il nostro orrore il primo giorno di fornire assistenza a un vero paziente, quando nessuna delle nostre tattiche ben provate e inattaccabili sembrava andare da nessuna parte positiva: La risposta a “Quale è meglio,’ 1 ‘o’2’?”è stato restituito un frustrante,” No.,”
Durante tutta la propria educazione all’optometria, si sente il ritornello mistico e apparentemente sagace di professori ben intenzionati, che” La rifrazione è tanto un’arte quanto una scienza”; e, per quattro anni, questa nozione attraente ma enigmatica riceve poca spiegazione. Infatti, ben presto ci rendiamo conto, è enormemente difficile spiegare alcuni aspetti di questa “arte”, in quanto una sua grandezza comporta il disagio di scoprire i propri errori (che possono essere solo scarsamente reificati nelle brevi escursioni di tre mesi di rotazioni cliniche), e di interpretazioni del comportamento umano.,
Tuttavia, si trova che alcune tendenze potrebbero essere protette a parole, e in questo articolo cercherò di esporre alcune considerazioni che ho trovato preziose nel prescrivere occhiali per i miei pazienti.
Storia
Anche se uno di tanto in tanto esaminerà il miope di quattordici diottrie che non ha mai indossato gli occhiali, ed è appena capitato di inciampare nella clinica di optometria per il suo primo esame di routine, in modo schiacciante i pazienti che si incontrano avranno prescrizioni di spettacolo esistenti (disclaimer: non esamino i bambini)., Di conseguenza, come si apprende giustamente che la storia è metà dell’esame rispetto alla salute e alla malattia, così è imperativo parlare con il paziente dello stato attuale della sua visione.
Molto di ciò che intendo prescrivere viene scoperto prima di avvicinarsi al phoropter. Un paziente che presenta in occhiali da vista, esprimendo sintomi di visione, e la lettura del grafico Snellen bene, raramente riceverà un cambiamento drammatico da me in prescrizione spettacolo., Come abitudine, eseguo la rifrazione di base su tutti i nuovi pazienti (anche se questo potrebbe essere semplice come la retinoscopia secca), e anche se può essere meritevole di scoprire che il mio paziente asintomatico in realtà è sovra-minato da una diottria e mezzo, sarei fatica a migliorare tutto questo nel inutile sforzo dell’eroismo rifrattivo.,
Al contrario, un paziente con disturbi visivi specifici — ad esempio, difficoltà a leggere i segnali stradali, nonostante il comfort quando fissa lo schermo del computer tutto il giorno al lavoro-mi guiderà verso i cambiamenti che probabilmente farò, così come per gli aspetti della prescrizione che sarò consapevole di preservare (ad esempio, in questo esempio, l’equivalente ADD power).
Nella maggior parte delle circostanze, raramente si crea una situazione positiva apportando modifiche drammatiche agli occhiali di una persona comoda e funzionale., Avere una risposta non equivale a prendere una decisione e la rifrazione non è sinonimo di prescrizione.
Lensometria
Lungo la vena del punto precedente, la lensometria è indispensabile nella prescrizione dello spettacolo che faccio. Gli script precedenti possono essere utili, ma questi possono essere fastidiosi quando si scopre che gli occhiali abituali del paziente in realtà provengono da una prescrizione molto diversa., Ciò che è importante non è necessariamente ciò che un medico precedente ha trovato (anche se questo occasionalmente è utile per determinare cosa non ha funzionato), ma ciò che il paziente indossa abitualmente sul viso e se sperimenta chiarezza e conforto in questo.
Retinoscopia
In un’epoca di auto-rifrattori veloci e altamente precisi, ci si interroga sui vantaggi della retinoscopia all’interno dell’optometria. A mio parere, quest’ultimo non solo può essere immediatamente più veloce ed economico (ovviamente, il flusso di ogni pratica è distinto), ma ha il potenziale per salvare sia il tempo successivo che la sanità mentale., Come studenti, e all’inizio della nostra carriera, trovo che possiamo diventare bloccati sotto i doveri di sequenze di esame rigorosamente irreggimentate, in cui spesso la rifrazione si verifica presto, e quindi in cui può durare eccessivamente a lungo. Retinoscopia può essere un indicatore conveniente di come un particolare incontro paziente dovrebbe andare avanti.
Vorrei aggiungere, retinoscopia in genere potrebbe richiedere trenta a sessanta secondi per occhio., A meno che non mi aspetti di prescrivere dalle mie scoperte, la rifrazione oggettiva mi aiuta a stabilire un punto di partenza per il soggettivo, e disfavoro le inquisizioni nauseabonde sul fatto che l’asse di una mezza diottria del cilindro poggi lungo ottantotto gradi o ottantasette. I perfezionamenti fini, a mio parere, sono adattati da risposte soggettive.,
Ad esempio, il riflesso retinoscopico — o la sua assenza — suggerisce la probabilità che l’acuità di un paziente che vede male sia la manifestazione di un problema ottico, e che sia il momento di andare avanti con l’esame piuttosto che viaggiare venti minuti nell’abisso di una rifrazione che la porta da 20/200 a un 20/100+1 fittiziamente migliorato.
Infine, la rifrazione oggettiva offre una sorta di faro di homing alla mia rifrazione., Tenere una nota mentale (o scritta) di dove abbiamo iniziato mi indirizza dove è probabile che finisca, e se sono stato portato in modo impossibile fuori strada da questa conclusione. Se le risposte soggettive del paziente sono vaghe o tremolanti, o se allunga i quadranti del phoropter dai miei risultati di retinoscopia (o auto-rifrazione) (purché abbia una ragionevole fiducia in questi), trovo un forte incoraggiamento a fermare la follia e a riprendere il comando della mia rifrazione.,
Non ascoltare solo ciò che vuoi sentire
Gli esseri umani hanno una strana tendenza a confermare i loro pregiudizi, e in medicina — anche al di là della semplice cura degli occhi-questo può contaminare le nostre osservazioni e le nostre decisioni. Troppo comunemente si immagina il successo dopo aver trascorso quindici minuti su una rifrazione e spostando un paziente da 20/25 a 20/20-2, con due nuove diottrie di sfera e uno spostamento di trentacinque gradi nell’asse, senza preoccuparsi di chiedersi se i risultati siano ragionevoli.,
A volte in optometria, esacerbiamo il pasticcio trascurando che il paziente, su questa orchestrazione esaustiva, ha fissato le stesse righe di testo, in coincidenza con le nostre richieste sempre più incandescenti di indovinare le lettere con cui eravamo meno preoccupati durante la misurazione dell’acuità dell’ingresso di quanto siamo diventati alla fine dei nostri sforzi scrupolosi. Prima di decidere su una prescrizione, è fondamentale verificare se le nostre convinzioni in realtà sono ragionevoli.,
Controllo con lenti di prova
io non esegue abitualmente prova-lente di rifrazione, tuttavia, quando ho voglia di verificare se una modifica che ho trovato, infatti, di aiutare i miei pazienti, mi trovo un po ‘ fanatici sull’utilizzo di lenti di prova — non
la prova del telaio (che è noioso e pesante, e raramente linee su una faccia come effettivo occhiali), ma tenute nel corso del mio paziente esistente occhiali (a patto che questi siano regolati bene e sono insopportabili riparazione)., Immergere una lente di prova davanti agli occhiali di una paziente non solo mi permette di valutare la sua risposta alle mie intenzioni, ma la invita a partecipare alla decisione che prenderemo. Nel caso di una risposta tiepida a modifiche discutibili, lascio le cose come sono; inversamente, una reazione positiva forte e coerente conferma per me che un cambiamento dovrebbe essere emesso, e dimostra al paziente, che ora è esplicitamente coinvolto nel processo, che la nostra alterazione si aspetta di migliorare la sua visione.
A questo scopo, mi piace anche avere lenti di prova plus-cilindro a portata di mano., Ci sono momenti in cui voglio confermare se uno spostamento dell’asse è appropriato, ed è molto più sensato neutralizzare e sostituire il cilindro attuale con più e meno cyl. lenti rispettivamente, che mi impegno in qualche serpentina mangling degli occhiali del paziente attraverso il viso e attraverso le orecchie e il naso.
Guarda gli occhiali abituali
Ci sono casi in cui il motivo dei disturbi visivi di qualcuno non è evidente, poiché la rifrazione produce lo stesso risultato della lensometria, che corrisponde alla prescrizione precedente., Gli occhiali esistenti dovrebbero essere controllati per graffi e macchie, e dovrebbe essere accertato se un telaio si trova correttamente sul viso di una persona. Queste osservazioni rapide e minori possono aiutare a spiegare perché la propria rifrazione è o non è coerente con le aspettative del clinico.
20/20 può succhiare (e, così può più lenti e brevi corsie di esame)
Siamo schiavi della sfortunata reliquia dell’acuità visiva “20/20” considerata come lo standard di una buona vista., Prendo regolarmente i miei pazienti fino a 20/15 sia durante la misurazione dell’acuità all’ingresso che dopo la rifrazione, e la grande maggioranza, anche negli anni successivi di vita (a condizione di una buona salute oculare), legge la riga con successo. Io stesso, in condizioni ideali, posso ottenere ~ 20/6 di visione su grafici in grado di rappresentare un testo così piccolo.
La ragione per cui questo è importante è il nostro amore con il più e l’avversione inspiegabile al potere negativo., Prima di essere condannato per peccato cardinale optometrico, dovrei notare che l’eccesso di minusing non è un comportamento desiderabile, e si dovrebbe essere consapevoli di evitarlo date le ripercussioni dell’estenopia e dei sintomi prematuri della presbiopia. Tuttavia, dove over-minusing potrebbe causare un livello di disagio, over-plussing quasi certamente creerà fastidio (e visite di ritorno in ufficio).
Se la rifrazione del medico precedente ha permesso a un paziente di leggere 20/15 o 20/10, quindi spingendo così tanto in più che lei può a malapena indovinare a 20/20 stampa effetti veramente un legittimo deprezzamento della sua visione., Oltre a questo, molte corsie di esame sono solo dieci piedi, e non utilizzare un sistema a specchio per simulare l’infinito ottico. Sebbene la dimensione del testo possa essere calibrata per suscitare “visione equivalente a 20/20” a qualsiasi distanza, la vergenza non viene negata semplicemente diminuendo l’altezza del carattere e rifrangendo qualcuno a una lunghezza di dieci piedi (~tre metri) matematicamente la sovrasta di poco più di un quarto di diottria.,
In combinazione, l’ideale 20/20, la tendenza a soffocare prescrizioni in potenza convergente, e l’apparente preponderanza di rifrazioni condotte a distanze sostanzialmente inferiori all’infinito ottico, formano un pericolo sinergico che può portare a mal di testa e ri-rende.
Rilasciali (o, …non)
È difficile prevedere se la rifrazione dopo la dilatazione faciliterà o ostacolerà l’esercizio., Da un lato, rispetto alla retinoscopia, l’ampia pupilla consente una maggiore apprezzamento del riflesso della luce; dall’altro, le aberrazioni periferiche del riflesso possono ostacolare la sua interpretazione. Per quanto riguarda la rifrazione soggettiva, un paziente miotico può avere una gamma più ampia di visione chiara per profondità di messa a fuoco espansa, portando a una rifrazione meno precisa, mentre le aberrazioni prodotte sulla midriasi possono sfidare la sua capacità di risolvere le lettere minuscole e quindi forzare la rifrazione imprecisa.,
Date tali incertezze, il mio approccio è quello di tentare di rifrangere nello stato non filtrato e, se non incontrato con successo, di rivisitare la procedura sulla midriasi.
Rispetto “20/happy”
È necessario determinare quale livello di dettaglio l’occhio è in grado di risolvere, in quanto ciò aiuta a guidare se ulteriori indagini devono essere condotte sulla presenza di patologia., Tuttavia, un paziente la cui visione a distanza non corretta è 20/25-2 e che non ha difficoltà a svolgere i suoi compiti quotidiani, non ha necessariamente bisogno di correzione dello spettacolo; inversamente, qualcuno che vede 20/20-1, con il potenziale per 20/15+2, e uno stile di vita che beneficia di una risoluzione visiva così elevata, molto bene può Una volta che è stato determinato ciò che una persona può vedere, è importante rendersi conto che il nostro compito non è quello di forzare la massima chiarezza sulle persone, ma per creare una situazione in cui i loro occhi aiutano le attività della loro vita.,
Bum il paziente un po ‘
Impostare le aspettative del paziente in modo appropriato è necessario per prevenire il fallimento della sua fiducia nel medico, ed è necessario avere rispetto per l’essere umano che ci ha permesso di partecipare alla cura per la sua salute e la visione. Anche se lavoro per ottenere la migliore visione che posso fornire al mio paziente (una combinazione di chiarezza e comfort), sbaglio a gonfiare le aspettative a un livello da cui possono solo collassare.,
Quando vengono apportate grandi modifiche, o viene scelto un nuovo tipo di lente (come i progressisti piuttosto che le lenti bifocali allineate), questo dovrebbe essere spiegato, e il paziente deve essere avvertito che un periodo di adattamento (dico fino a due settimane) può essere richiesto per la nuova prescrizione per sentirsi a proprio agio. Inoltre, le dico che, dopo questa fase, se rimane a disagio negli occhiali prescritti, è incoraggiata a tornare per una nuova valutazione., E “un peccato trovare un paziente ha indossato le sue vecchie lenti dal suo esame precedente, perché il nuovo set non ha funzionato bene per lei, ma ha cercato di non” essere un fastidio su di esso.”
All’altra estremità dello spettro, miro ad essere schietto quando non si è verificato alcun cambiamento sostanziale nella prescrizione. Questo non è un saggio sulle preoccupazioni etiche o pecuniarie di fornire assistenza medica, tuttavia è intuitivo per un professionista quando le sue motivazioni sono fondate sulle finanze piuttosto che sui risultati clinici., Una persona alla ricerca di un nuovo paio di occhiali da vista per motivi estetici o di qualsiasi altro è benvenuto per l’acquisto di questi, tuttavia è responsabilità del medico di rivelare quando una prescrizione è identica o negligentemente diversa dalla correzione esistente. Per quanto riguarda l’imprenditorialità e la moralità, ci sono tribolazioni insostenibili nel ingannare una paziente a credere che un nuovo paio di occhiali da vista l’aiuterà a vedere meglio quando in realtà non è così.,
Non rifrangere tutti
Sento l’inclinazione ad attivare il mio scudo di fiamma in questo momento, ma davvero non credo che ogni esame di routine di un paziente stabilito richieda la rifrazione. Come detto sopra, un paziente asintomatico che sta vedendo bene non dovrebbe avere cambiamenti sostanziali nello stato refrattivo. Trovo che a volte siamo spinti a raggruppare sfere più e meno quarti diottrie, e forse muovere il JCC sul posto per alcuni secondi, da un’inspiegabile costrizione mentale piuttosto che come una questione di buona pratica., Passare attraverso i movimenti di questo lavoro ossessivo non migliora il risultato per i pazienti, poiché troviamo cambiamenti minori che probabilmente non avranno alcuna differenza coerente con la visione di una persona, altrimenti grandi cambiamenti che non hanno senso e ci lasciano contemplare se prescriverli (che, di solito, non dovremmo).
In conclusione, l’arte della rifrazione è importante per la stragrande maggioranza degli optometristi da padroneggiare, e con il tempo molto probabilmente lo farà.,
Spero che le osservazioni di cui sopra possano aiutare a navigare alcuni degli ostacoli che si incontrano in questo viaggio, aggirando i mali di impararli sulla follia personale.
Le mie concezioni e il mio approccio continuano ad evolversi, e mi chiedo umilmente, se rivisitando questo saggio qualche tempo in futuro, quanto annuendo o scuotendo la testa potrei riprendere.